MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION Fecha: 2 0 2 1 - 0 1 - 0 2 Hora: 0 2

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL ATLANTICO NIT X 3 8 9 8 6 0 8 7
CC Número
Código 5 7 8 7 3 5 6 8 7 3 Dirección prestador: BARRIO EL PRADO Nº 7574
0 3 5 6 6 5 6 5 6 6
Teléfono:
Departamento: ATLANTICO Municipio: BARRANQUILLA
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) EPS EL SOL BRILLA PARA TODOS CODIGO: 3 0 4
DATOS DEL PACIENTE
LOPEZ LOPEZ DANIELA XXXXX
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 5 - 0 1 - 2 0
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
Departamento: Municipio:
Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage X 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 2 1 - 0 1 - 0 2 Hora: 0 2 : 0 0 Paciente Viene Remitido X Si No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite ESE Hospital de soledad Código 2 3 4 1
la Calle 2 Carrera 5 No 2 45.
Departamento: ATLANTICO Municipio: SOLEDAD

Motivo de consulta:
Paciente manifiesta dolor intenso abdominal, Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y fiebre alta.

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal k 3 5 9 APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio X Internación Contrarremisión
Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa Teléfono 0 3 5 6 6 5 6 5 6 6 0 2
ALEXIS SOLANO indicativo número extensión
Cargo o actividad: PRESTADORA DE SERVICIOS Teléfono celular: 3 0 2 4 2 7 5
MPS-AIU V5.0 2008-07-11
 DE LA PROTECCION SOCIAL

TENCION INICIAL DE URGENCIAS

: 0 0

-
DV

7
ATOS DEL PACIENTE
XXXXX
2do Nombre

ACION DE LA ATENCION

anorexia y fiebre alta.

UDA, NO ESPECIFICADA

DE LA PERSONA QUE INFORMA

1 0
extensión
7 3 1