“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD Y

NEPOTISMO

El que suscribe, …………………………………………………………con DNI N° ……………….

con RUC N° ………………………… domiciliado en ………………………………………………,
declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:

a) Ley N° 26771, Ley que establece prohibiciones de ejercer facultad de

nombrar y contratar a personal en el sector público, en caso de parentesco.
b) Decreto Supremo N° 021-2020-PCM, reglamento de la Ley N° 26771 y sus
modificatorias.
c) Decreto Supremo N° 034-2005-PCM, otorgamiento de Declaración Jurada
para prevenir casos de Nepotismo.
d) Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado y su reglamento, en caso
de impedimentos.

2. No ser padre, madre, hijo, hija, hermano, hermana, ni tener algún parentesco hasta
el 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad con el Titular de la Entidad.
3. No tener algún parentesco hasta el 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad,
con el funcionario que goce de la facultad para conducir el proceso de contratación,
ni del funcionario responsable del Área Usuaria.
4. No tener algún parentesco hasta el 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad
con funcionarios y Servidores Públicos de la Red Asistencial Huancavelica –
ESSALUD.
5. No estoy incurso en las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley N°
27588, Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y
Servidores Públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo
cualquier modalidad contractual.
6. La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de los dispuestos en el
Art. 4°-A del Reglamento de la Ley N° 26771, incorporado mediante D.S.N° 034-
2005-PCM, manifestando someterse a la normatividad vigente y a las
responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso alguno de los
datos consignados sea falsos, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior
que la red asistencial Huancavelica realice.

Declaración que formulo a los …………. días del mes de ………del …………, y en señal de
conformidad suscribo el presente

Jr. Ascensión s/n – Distrito de Ascensión

Huancavelica – Perú
www.essalud.gob.pe Tel.: 067-453193 -453491