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Presupuesto realizado en SUCURSAL 25 RANCAGUA CENTRO

Plan de Tratamiento y Presupuesto N° 7135870

Paciente BENJAMIN AVALOS DONOSO Fecha 11/08/2021    09:16

RUT 21.524.030-4 Convenio 1 - CAJA LA ARAUCANA
Dirección ILLANES POBLACION MARGARITA NUM 71 Sucursal 25 RANCAGUA CENTRO
Especialidad OPERATORIA  

Arancel Valor Bonificación

Ítem Pieza Prestación Base Uno Arancel 1 - CAJA LA Copago Valor Final
salud Dental Convenio ARAUCANA
[10.25.5]DESTARTRAJE
0%
1021 x.s SUPRAGINGIVAL Y $96.070 $38.500 $38.500 $38.500
($0)
LIMPIEZA CORONARIA
[8.20.3]RESTAURACIÓN
30%
935 18.o CLASE I UNA CARA CON $93.750 $30.900 $21.630 $21.630
($9.270)
RESINA
[8.20.4]RESTAURACIONES
30%
936 31.m,o CLASE II DOS CARAS $98.730 $39.500 $27.650 $27.650
($11.850)
RESINA
[8.20.4]RESTAURACIONES
30%
936 4.d,m,d,o CLASE II DOS CARAS $98.730 $39.500 $27.650 $27.650
($11.850)
RESINA
[8.20.4]RESTAURACIONES
30%
936 13.d CLASE II DOS CARAS $98.730 $39.500 $27.650 $27.650
($11.850)
RESINA
 
Totales $486.010 $187.900 ($44.820) $143.080 $143.080

Subtotal Arancel Convenio : $187.900

Bonificación 1 - CAJA LA ARAUCANA: $44.820
Copago : $143.080
Total a Pagar: $143.080
Observaciones :

Este presupuesto puede experimentar variaciones una vez que sea evaluado por el especialista. En los presupuestos de
Implantes, podrán ser cobrados insumos adicionales utilizados en la cirugía y que no hayan sido presupuestados con
anterioridad. Presupuesto válido por 30 días desde la fecha de emisión del presente documento.
El Presupuesto antes
mencionado puede presentar bonificaciones las cuales son otorgadas exclusivamente por el financiador Caja La Araucana en
convenio. Estas bonificaciones se harán efectivas si el paciente mantiene su condición de afiliado vigente al momento de
realizar el pago de su Tratamiento Dental o de Prestaciones individuales. El % de bonificación puede sufrir cambios de un mes
a otro, incluso quedando en 0% de bonificación y depende exclusivamente del financiador Caja La Araucana.

Ppto. realizado por Dr(a): SERGIO MOYA SEPULVEDA

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