Regímenes exceptuados

Aquí figuran planes y están por fuera de ley 100, existen planes complementarios
diferentes a los que consagra la ley 100.
Exclusiones
No están financiados por recursos públicos y se definen criterios, art 15 ley 1751 del 2015.
Criterios
Para que sean excluidas deben tener:
1. Diagnostico por parte de un técnico-científico de carácter público, colectivo y
participativo
¿En qué casos se debe tener como finalidad?, criterios.
a. Propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o
mantenimiento de la capacidad.
b. Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica
c. Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica
d. Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad
e. Que se encuentren en fase de experimentación
f. Que tengas que ser prestados en el exterior

Excluidos.
Los servicios o tecnologías que cumplan con esos criterios serán explícitamente excluidos
por:

 el ministerio de salud y protección social o la autoridad

Primero tener el concepto previo de un médico de alto nivel de las asociaciones
profesionales de la especialidad correspondiente.

Plan complementario de salud.

Hace referencia de salud que puede recibir el afiliado, pero en este plan exige la ley que
esos servicios son adquiridos por él, con recursos propios los paga independientemente
de la cuota de plan común de salud.
¿Como pueden ser?

 Plan de atención complementaria del plan obligatorio de salud emitidos por las eps
 Planes de medicina prepagada de atención prehospitalaria o servicios de
ambulancia prepagada también emitida por la eps.
 Las pólizas de seguros emitidos por las compañías de seguros vigiladas por la
superintendencia financiera
 Otros planes autorizados.
 Coberturas
Pueden cubrir:

Total, y parcialmente: prestaciones de salud, médicos, odontológicos, pre y pos

hospitalarios, hospitalarios o de transporte condiciones diferenciales frente a los
planes de beneficios y otras coberturas

También podrán cubrir copagos y pagos moderadoras.

Reglas protectoras:

 Cuando se va a renovar un contrato no podrán exigir la no inclusión

 Tampoco puede dar terminado el contrato hasta que se de muestre el no pago de
obligaciones de la otra parte.
Otras regulaciones

 Toda eps debe prestar el servicio con celeridad y frecuencia tanto al afiliado y
beneficiarios para que al atenderlo se le impida la complicación de la enfermedad,
Las citas se deben dar de forma oportuna y con rapidez.
 Se le prohíbe a las eps que les cobren una multa a los que no van a la cita, no
pueden sancionar, lo que sugiere es que haga una recomendación, se le llama la
atención de forma amable.
 Las eps deben formar acuerdos convenios con ips o eps para que el afiliado pueda
ser atendido en diferente municipalidad exterior a su ciudad y para ello le exigen la
identificación plena de la persona.
 Las eps pueden ofrecer planes de beneficio para que exista una mejor prestación
de servicios para los que lo adquieran.
 Se debe incluir la garantía de salud mental mediante atención integral en tal tarea
como parte del plan de beneficios y de la política nacional de salud mental en la
misma eps o en la que tengan convenio
 La prestación del servicio a los discapacitados mediante atención integral

Nota: El trabajador no paga cotización de ARL.

Las eps están obligadas a atender al trabajador, pero no lo puede rechazar

 Accidente laboral o enfermedad laboral.

Los gastos que hizo la eps deberá ser reembolsados por parte de la ARL.
Ejemplo: Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos.

Medicina prepagada es adquirida voluntariamente con el conocimiento que tiene que

cancelar el valor que se le señale mensualmente independiente de la cuota en salud,
requisito debe estar en una eps
  Trabajador independiente paga el 100%
 El subordinado paga el 4 %, y el empleador el 8.5%

Nota: Se caracteriza por cubrir de mejor manera algunos de los servicios contenidos en el
plan
Medico especialista o general y serán obtenidos de forma oportuna y prontitud, fácil
acceso a especialistas y una red hospitalaria amplia
La superintendencia de salud regula y vigila esa medicina prepagada, control vigilancia e
inspección

Antes de la ley 100, ya existía medicina prepaga en:

Decreto 0800 de 1992, medicina prepagada
Decretos 1570 del 93
Decreto 1486 del 94
Cobertura de medicina prepagada:
se permite las exclusiones por enfermedad y preexistencia, ósea la negación del servicio,
en la ley 100 se prohíben.

Prestaciones dentro del régimen contributivo:

 Prestaciones asistenciales. Reciben la prestación los cotizantes y beneficiarios

 Prestaciones económicas: solo reciben los afiliados cotizantes y no los
beneficiarios

Prestaciones asistenciales:
1. Atención de urgencias:
cualquier eps están obligadas a atenderlas, así no esté afiliado en esa, decreto 412 de
1992, los costos serán remitidos de la eps actual del trabajador a la eps prestadora de la
urgencia.

 son acciones que atengan a estabilizar a quien la sufre en sus signos vitales
 realizar diagnóstico de impresión
 de forma inmediata debe ser atendido para luego una vez que haya mejorado
pueda ser remitido a la eps de la cual está afiliado para que lo siga atendiendo
la eps podrá optar por una de las siguientes opciones:
  continuar prestando el servicio si tiene contrato con la aseguradora a la cual esta
afiliado el paciente o tiene un contrato con el estado.
 Se puede remitir de eps a otra eps, clínica hospital que se tenga convenio
Atención inicial de urgencia
Art 168 de la ley 100 del 93
Urgencia se atiende en cualquier eps obligada a prestar el servicio, tenga o no capacidad
de pago se deberá atender, en caso de pocos recursos y la no afiliación de una eps, lo
pagará el fondo de solidaridad y garantía.

 Venezolanos
 Personas por situación de calle
Ambos que no estén en una eps
Art 48 de la constitución política, la salud es un servicio publico que es obligatorio en todo
el territorio

 Se puede acceder a urgencia a entidades de salud públicas o privadas

La entidad clínica hospital tiene la responsabilidad de prestar todos los servicios, hasta el
momento que le dá de alta, terminación del tratamiento interno o hasta que se remita a
otra aseguradora u otra eps.
De un hospital de menor categoría a otro de mayor categoría teniendo en cuenta la
gravedad del paciente.

2. Maternidad o servicio infantil

 Mujeres en embarazo y niños menores de un año tienen derecho a todo el servicio
de salud, para evitar que el menor se enferme en el desarrollo del crecimiento
- Inmunizaciones
- Prevención de enfermedad
- Ambulancia
- Medicamentos esenciales
- Urgencias
- Además de todo eso el art 166 de la ley 100 se entregará un subsidio de plan
alimentario al menor

PRESTACIONES ECONÓMICAS.
 Los pensionados no tienen derecho a esta figura, solo a la atención de
salud
¿Cuáles son?
1. Subsidio pago de incapacidad, es el estado de inhabilidad física o mental
de una persona que le impide desempeñar temporalmente y de forma
transitoria.
 Se expide por el personal capacitado para hacerlas, médicos odontólogos,
etc se tiene como un documento público y acredita una condición de que
ese afiliado le conlleva una incapacidad por el médico.

Empleador paga 1-2 días y la eps paga a partir del tercer día.
- No se debe alterar el documento con mentiras y engaños

¿Cuánto dura una incapacidad?

Máximo 30 días y serán prorrogables indefinidamente hasta que la persona se
recupere.
CONTABILIZACIÓN DE LA INCAPACIDAD
2. QUE NO SUPERE LOS 30 DIAS
3. QUE SEA POR LA MISMA ENFERMEDAD
DERECHOS DURANTE LA INCAPACIDAD.
Auxilio o ayuda económica
Subsidio diapositiva 25
El descanso podrá ascender a 180 días
Los primeros 90 días del subsidio

4. Licencia de maternidad
5. Licencia de paternidad

Con base al salario sobre el cual se cotizó en el ultimo mes.

66.67% para los primero 90 días
50% para los siguientes 90 días

Si llevo 90 días o menos gano 1´500.000 y se le quita el 66.67% ejemplo 900.000

se le paga es con base al salario mínimo actual
Si llevo mas de los 90 días (50% del salario) igual deben pagarme con salario
mínimo porque no supera el salario mínimo (750.000)
1. PRIMEROS 2 DIAS DEL SUBSIDIO, Los paga el empleador
2. DE 3 A 180 DÍAS LOS PAGA EL EMPLEADOR, Los paga la eps
Antes de los 120 días de incapacidad debe emitir un concepto favorable o
desfavorable de rehabilitación,
Pasará de la eps a la administradora de pensiones para continuar con el pago de
la incapacidad

Las administradoras de pensiones se harán a cargo a partir desde los 181 días -
360 días si lo analizan bien y miran que si es favorable.

Si la administradora emite desfavorable y supera el 50 % de incapacidad de la

persona tendrá pensión por invalidez

Si la eps no admite el concepto

seguirá pagando los gatos de incapacidad hasta que se pronuncie

concepto desfavorable.

Se remite a la junta regional de calificación de invalidez

Si supera el 50% y tiene los requisitos legales de semanas cotizadas, las

administradoras de pensiones reconocerán la pensión de invalidez
Si no supera el 50% obtiene una indemnización, pero tiene derecho a apelación
ante la junta regional de calificación de invalidez

t-133 del 2013 aquí habla de todo sobre incapacidades

QUE PASA SI LLEGADO EL DÍA 180 NO HAY CALIFICACION DE LA P.C.L
Nota:
La eps emite concepto desfavorable hacia la administradora de pensiones
La administradora tiene que enviarme a la junta regional de calificación, ¿qué pasa
si no me envía?, me tiene que seguir pagando la administradora de pensiones
hasta la remitida a la junta.
Quien asume el subsidio a partir del día 541, la eps
 Cuando el paciente no tenga recuperación
 Enfermedades concomitantes transmitidas en la entidad

Cotizaciones durante el periodo de incapacidad

El valor sigue cotizando para salud y para pensión normalmente

La eps asume el 8.5% del empleador y el 4% del empleado

REQUISITO PARA QUE EXISTA UN SUBSIDIO

Por lo menos haber cotizado 4 semanas para el pago de incapacidades.

¿Cuándo lo hay subsidio- incapacidad?

 Situaciones estéticas

REEMBOLSO.
El empleador paga las incapacidades y luego pide que le reembolsen el valor, a
quien a la eps.
Tiene 3 años para pedir ese dinero, de lo contrario prescribe la acción art 28 de la
ley 1438 de 2011.