Expediente: ______________________

En horas de despacho del día de hoy______________ de _________ de _______,

comparece por ante este Despacho, el ciudadano LUIS PERICAGUAN GARCÍA,
venezolano, titular de la Cédula de Identidad Nro. V-20.098.627, debidamente
inscrito en el Instituto de Previsión Social del Abogado bajo el Nro. 255.312, con
domicilio:___________________________________________________________
____________________;teléfonos:______________Correo:__________________,
procediendo en este acto en mi carácter de defensor privado de los
ciudadanos:_________________________________________________________
________________________; titulares de las cédulas de identidades
Nros.________________________________________________; ocurro ante
usted muy respetuosamente para exponer y solicitar lo
siguiente:___________________________________________________________
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_______________________________Es Todo, Término. Se leyó y conforme firma.

El diligenciante;