FICHA DE EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

H.C. N° de paciente

Nombres y apellidos
Fecha actual / / Teléfono o celular
D.N.I. F. Nacimiento / / Edad
L. Nacimiento L. Residencia
D(x) Clínico ( )( )( )
Paciente SI ( ) NO ( ) RESERVA ( ) NS ( ) Fecha
Experiencia quirúrgica SI ( ) NO ( ) N° (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Madre
Padre
Apoderado
Otros
familiares

Pre y Post Parto

P(x) SI ( )
embarazo NO ( )

P(x) SI ( )
parto NO ( )

P(x) SI ( )
puerperio NO ( )

P(x) Conductuales P(x) H.H.S.S.

( ) Apego excesivo a una figura parental
( ) Hace berrinches ( ) Poca interacción con otros adultos
( ) Desafía a los adultos ( ) Pega, grita o insulta a pares
( ) Desobedece órdenes ( ) Poca interacción con pares
( ) Llora cuando se le deja solo(a)
 Hábitos inadecuados
( ) Mala rutina de alimentación
( ) Mala rutina de sueño
( ) Mala rutina ocupacional
( ) Pobre uso del lenguaje oral
Dificultades escolares
( ) P(x) de atención y concentración
( ) Conductas interferentes en clase
( ) Hábitos inadecuados de estudio
( ) Víctima de acoso escolar

P(x) emocionales Otros signos clínicos

( ) Baja autoestima
( ) Ansiedad elevada
( ) Baja tolerancia a la frustración
( ) Tendencia a la tristeza y al llanto
( ) Tendencia al aislamiento
( ) Enuresis nocturna
( ) Onicofagia
( ) Pesadillas recurrentes
( ) Otros: ________________________
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Posible D(x) Psicológico:

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Recomendaciones:

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( ) Orientación y consejería ( ) Apoyo emocional focalizado

Tratamiento ( ) Intervención R–E ( ) Intervención C–E
( ) Preparación PPQ ( ) Screening (______________)
/ Asistenci SI ( ) NO ( ) Rp ( )
Cita 1
a
/ Asistenci SI ( ) NO ( ) Rp ( )
Cita 2
a
/ Asistenci SI ( ) NO ( ) Rp ( )
Cita 3
a