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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Escuela Profesional de Enfermería
FORMATO DE EVALUACION CLINICA DE ESTUDIANTES.
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO

CELULAR: CORREO INSTITUCIONAL:

RESULTADOS FIRMA DEL

EXAMEN FECHA DE EXAMEN
PROFESIONAL

EXAMEN MEDICO (Prevención

VHI – SIDA, TBC)

EXAMEN RADIOLOGICO DE
TORAX

EXAMEN DE LABORATORIO
VDRL O RPR

EXAMEN DE SALUD MENTAL

VACUNA CONTRA LA
HEPATITIS B

FECHA DE EMISION

……………………………………………………………

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE ESCUELA