f9ICIIElM® Koppens Ibérica, 5.8.

3 O7 7
SEDE CENTRAL REPORTE DE ACCIDENTE
GI. La Granja, 41 - Pol.lnd. Alcobendas 28108 - MADRID
TEL: 91 20304 65' - FAX: 91 661 41 30

Cumplimentar y firmar este informe no compromete ni su responsabilidad ni la de la compañía

DESCRIPCIÓN
¿DONDE HA SUCEDIDO? División LLJ D Taller, Fábrica D Desplazamiento
D OficinalLaboratorio D Otros
Establecimiento I I liD En casa del cliente D Fuera del trabajo
Nombre E.S.:
Compañía:
Dirección:
¿QUÉ HA VISTO USTED? CROQUIS (facultativo)

CATEGORÍA SEGURIDAD ENTORNO SALUD / VARIOS

O Gestos, posturas y O Productos tóxicos / O Fuga de líquido O Fatiga / Stress
manipulaciones Corrosivos O Fuga de gas O Droga / Alcohol
O Manutención O Productos inflamables/ O Vertido a desagüe O Enfermedad
mecánica Incendios
O Ruidos / Molestias
O Máquinas O Productos explosivos
O Conducción de O Productos radioactivos
vehículos O Transportes terrestres O Reglamentación
O Presión O Transportes Aire/Mar O Catástrofe natural
O Electricidad O Violencia O Otro
Observaciones:

FECHA (dd/rnm/aa): ~L /~ HORA (hh:mm): I 1: I I

DÍAS
MORTALES
HERIDAS - Nombre EMPRESA PERDIDOS
(Número) OBSERVACIONES
(Estimación)

TOTAL (si más de uno)

DAÑOS MATERIALES
IMPACTO EN EL ENTORNO

GRAVEDAD o Catastrófico O Mayor o Serio o Ligero

AUTORES DELEGACION NOMBRE FUNCION FECHA FIRMA
REDACTOR
SUPERIOR
JERÁRQUICO