Comunidad de Madrid

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE FE DE VIDA Y ESTADO CIVIL DE SOLTERIA

Ante el funcionario/a competente del Registro de Uniones de Hecho de la Comunidad de

Madrid comparece D./Dª. Sara Rodríguez Campos natural de Madrid nacido/a el día
15/10/1988 con domicilio en (calle,plaza) Calle Madres de la plaza de mayo, 6, municipio de
Madrid provincia de España que exhibe DNI / PASAPORTE en vigor nº05292069E, el cual
declara solemnemente y bajo su responsabilidad, previas las advertencias y prevenciones
legales pertinentes, que vive en el día de la fecha y que su estado civil es el de SOLTERO/A.

Lo que declara a los efectos oportunos para que sea tenido en cuenta en el trámite de solicitud
de Inscripción en el Registro de Uniones de Hecho de la Comunidad de Madrid.

Lo que firma en Madrid a………..del mes de………….…….………………del año……....……