PATOGENIA E INMUNIDAD

El fenómeno inicial en la gripe es la infección del epitelio de vías

respiratorias por el virus de igual nombre, adquirida por contagio a
partir de secreciones de las mismas vías en individuos con infección
aguda. Es muy probable que el virus se transmita por medio de
aerosoles generados en la tos y los estornudos, aunque podría ser por
el contacto manual, contactos personales de otro tipo e incluso
transmisión por fómites. Los datos de experimentación sugieren que la
infección por una partícula pequeña en aerosol (diámetro <10 µm) es
más eficaz que la generada por gotitas de mayor tamaño. Al inicio, la
infección afecta las células del epitelio cilíndrico ciliado, pero puede
abarcar otras células de las vías respiratorias que incluyen las de
alvéolos, glándulas mucosas y macrófagos. En las células infectadas,
el virus experimenta réplica en un lapso de 4 a 6 h y, después de ese
tiempo, se liberan virus infectantes que atacan células vecinas o
cercanas. De ese modo, la infección se propaga de unos cuantos
focos a un gran número de células de vías respiratorias en el curso de
horas. En la infección inducida de modo experimental, el periodo de
incubación de la enfermedad ha variado de 18 a 72 h, según la
magnitud del inóculo viral. Los estudios histopatológicos indican el
desarrollo de cambios degenerativos que incluyen granulación,
vacuolación, turgencia y núcleos picnóticos en las células ciliadas
infectadas. Ellas al final experimentan necrosis y se descaman; en
algunas áreas, el epitelio que era cilíndrico se sustituye por células
epiteliales aplanadas y metaplásicas. La intensidad de la enfermedad
guarda relación con el número de virus dispersos en las secreciones;
de este modo, el propio grado de réplica viral quizá constituya un
factor importante en la patogenia. A pesar de la aparición frecuente de
signos y síntomas de orden general, como fiebre, cefalea y mialgias,
sólo en raras ocasiones se ha detectado el virus de gripe en sitios
extrapulmonares (incluido el torrente sanguíneo). Las pruebas
sugieren que la patogenia de los síntomas generales en la gripe tal
vez dependa de la inducción de algunas citocinas, en particular el
factor de necrosis tumoral alfa, el interferón alfa, las interleucinas 6 y
8, en las secreciones de vías respiratorias y en el torrente sanguíneo.

La respuesta del hospedador a las infecciones de gripe comprende

una interrelación compleja de anticuerpos de tipo humoral y locales,
inmunidad mediada por células, interferón y otras defensas del
hospedador. Las respuestas con anticuerpos séricos, que se detectan
en la segunda semana después de la infección primaria, se pueden
medir por medio de técnicas diversas: inhibición de la hemaglutinación
(HI, hemagglutination inhibition), fijación de complemento
(CF, complement fixation), neutralización, técnicas de
enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked
immunosorbent assay) y medición de anticuerpos contra
neuraminidasa. Al parecer, los mediadores más importantes de la
inmunidad son los anticuerpos contra la hemaglutinina; en algunos
estudios, los valores de HI ≥40, se vincularon con protección contra la
infección.

Los anticuerpos secretores producidos en las vías respiratorias son

principalmente de la clase IgA y la concentración de anticuerpos
secretores ≥4, está vinculado con protección. Poco después de la
infección, se detectan diversas respuestas inmunitarias mediadas por
células, que muestran especificidad o inespecificidad respecto del
antígeno y dependen del estado inmunitario que tenía desde antes el
hospedador. Las respuestas en cuestión comprenden la de linfocitos T
proliferativos, linfocitos T citotóxicos y actividad de linfocitos citolíticos
naturales. En los seres humanos, los linfocitos T CD8+ y CD4+ se
dirigen a regiones conservadas de las proteínas internas (NP, M y P) y
también a las proteínas de superficie H y N. Poco después de que
comienza la propagación del virus, se detectan interferones en las
secreciones de vías respiratorias y el incremento de sus valores
coinciden con la disminución del número de virus dispersos.

No se han definido de manera específica los factores de defensa del

hospedador que intervienen en la interrupción de la dispersión de los
virus y la curación de la enfermedad. Por lo común, la dispersión
mencionada se interrumpe en un lapso de dos a cinco días a partir de
que surgen los síntomas, en una fecha en que las respuestas de
anticuerpos séricos y locales son indetectables con las técnicas
corrientes, aunque con el uso de métodos muy sensibles, se pueden
encontrar desde antes incrementos en la concentración de
anticuerpos, sobre todo en sujetos con inmunidad preexistente al virus.
Se ha sugerido que el interferón, las respuestas inmunitarias mediadas
por células, las respuestas inflamatorias inespecíficas o los tres
elementos juntos contribuyen a la resolución de la enfermedad. En
este sentido, pueden tener particular importancia las respuestas de
linfocitos T CD8+ citotóxicos.

PRUEBAS LABORATORIO

PRUEBAS DE INMUNOFLUORESCENCIA

Las pruebas de inmunofluorescencia (IF) han sido utilizadas para la

identificación directa del virus Influenza en especímenes respiratorios
que contengan células exfoliadas. Las células en ANF o en hisopo
nasal se lavan en solución tampón helada, se resuspenden y se
colocan en láminas microscópicas. Luego de la fijación en acetona, el
preparo de las células reacciona con anticuerpos específicos
disponibles comercialmente. Estos anticuerpos son conjugados
directamente al fluorocromo (IF directa) o reaccionan con un segundo
anticuerpo especie-específico y conjugado a un fluorocromo (IF
indirecta). Las muestras de suero policlonal utilizadas como
anticuerpos para la detección presentan niveles demasiadamente altos
de tinción para los restos celulares y bacterias, y normalmente se
utilizan anticuerpos monoclonales para suministrar la sensibilidad y la
especificidad requeridas para esta prueba. La IF indirecta es,
generalmente, más sensible que la IF directa, aunque esta última es
más popular por su menor tiempo de realización. Cuando comparados
al cultivo de virus Influenza, ambos métodos se consideran menos
sensibles actualmente. Especímenes colectados o transportados
inadecuadamente (con ausencia de material celular o no colocados en
medios de transporte, o refrigerados durante el transporte, por
ejemplo) también contribuyen a la reducción de la sensibilidad.

PRUEBAS RÁPIDAS PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENOS

Hay análisis rápidos comerciales que pueden detectar los virus

Influenza en hasta 15 minutos. Algunos ya están aprobados para su
utilización en ambiente de ambulatorio, mientras que otros tienen que
ser usados en laboratorios clínicos con un grado de complejidad
moderado. Estos análisis rápidos difieren de acuerdo al tipo de virus
Influenza que pueden detectar y si pueden o no distinguir entre tipos
de influenza. Los diferentes análisis pueden detectar: 1) apenas los
virus de la Influenza A; 2) tanto los virus de la Influenza A como los de
la Influenza B, pero no entre uno y otro; 3) tanto los virus de la
Influenza A y de la Influenza B y pueden distinguir uno de otro.

Ninguno suministra información sobre los subtipos de Influenza A. Los

tipos de especímenes aceptables para uso (i.e., ANF, SNF y lavados)
también varían de acuerdo al análisis. La especificidad y, en particular,
la sensibilidad de los análisis rápidos es menor que las de cultivo viral
y varía de acuerdo al análisis. Debido a la menor sensibilidad de los
análisis rápidos los médicos deben considerar la hipótesis de confirmar
los análisis negativos por cultivo viral u otros métodos, pues existe la
posibilidad de que ocurran falsos negativos en los análisis rápidos,
especialmente durante períodos de pico de la actividad del virus
Influenza en las comunidades. En comparación, resultados falsos
negativos de análisis rápidos son menos frecuentes aunque pueden
existir en períodos de baja actividad del virus Influenza. Por lo tanto, al
interpretar los resultados de un análisis rápido para el virus Influenza,
los médicos deben llevar en consideración los valores predictivos
positivos y negativos de la prueba en el contexto del nivel de actividad
del virus Influenza en la comunidad. Deben consultarse folletos
explicativos y el laboratorio responsable por la ejecución de la prueba
para obtener mayores detalles acerca del uso de análisis rápidos de
diagnóstico.

Las pruebas rápidas de diagnóstico se utilizan más en hospitales e

instituciones. En estos lugares, pueden facilitar el reconocimiento
precoz de la gripe por su diferenciación de otras causas de fiebre en
pacientes con histórico clínico complejo (pacientes con inmunidad
comprometida, por ejemplo). Este procedimiento hace con que se
evite el uso inadecuado de drogas antibacterianas, genera discusiones
informadas acerca del aislamiento de pacientes y permite el alta en
menor tiempo. Además, las pruebas rápidas podrían llevar a un
reconocimiento precoz de brotes en instituciones y a un uso más
eficaz de estrategias de prevención.

PRUEBAS DE ÁCIDO NUCLEICO

La prueba de ácido nucleico más común para el diagnóstico de la

influenza es la reacción en cadena de la polimerasa vía transcriptasa
reversa (RT-PCR), pero la amplificación basada en la transcripción de
la secuencia de ácidos nucleicos también ha sido aplicado de forma
eficaz. Estos análisis son considerados sensibles, específicos y
versátiles para el diagnóstico de la influenza. Una vez extraído del
espécimen, el ARN viral puede utilizarse en el análisis de RT-PCR no
apenas para identificar el virus como siendo Influenza, sino también
para determinar su subtipo y cepa por medio del análisis secuencial.
Los genotipos virales pueden ser rápidamente determinados a través
de la secuenciación de algunos o de todos los genes virales, aunque
el genotipado de los virus directamente de los especímenes de los
pacientes generalmente requiera algún nivel de amplificación en el
cultivo celular.

La principal ventaja de estos análisis moleculares es la posibilidad de

presentar resultados el mismo día, sin cualquier comprometimiento de
su sensibilidad. Sin embargo, la colecta de especímenes clínicos para
el cultivo viral es esencial, ya que apenas aislados de cultivo pueden
ser utilizados para la producción de vacunas.