Institución Educativa N° 3081

” ALMIRANTE MIGUEL GRAU SEMINARIO”

“Ingresamos para Estudiar, Salimos para Triunfar”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE DE FAMILIA

VACUNACIÓN CONTRA EL COVID Y/O NFLUENZA

YO,………………………………………………………………………identificado/a
con DNI N°…………, con domicilio en:…………………………………………….
…………………………………., teléfono celular N°……………………………,
madre/padre/apoderado del estudiante …………………………………………...
…………………………………….. del …….. grado, sección ………. del nivel
secundaria.
AUTORIZO que mi menor hija/o, sea vacunado de: ( MARQUE LA OPCIÓN

CORRESPONDIENTE)

COVID 19

INFLUENZA

SMP ……………de………….del 2022.

FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR

DNI ____________

Huella Digital

NOTA:
Traer la autorización firmada por el padre/madre de familia el día viernes
02 de setiembre de 2022 y una copia del DNI del estudiante.