Libertad.

15/08/2022

INFORME MEDICO.
Nombre y apellido: Leiber Nácar Moya. Edad: 18 años y 7meses.

Lugar y fecha de nacimiento: Libertad 27/11/2004

EA: Se trata de adolescente masculino de 18 años y 7 meses de edad Natural de Libertad,

Procedente de Libertad- Barinas. Con antecedentes de Parálisis Cerebral Infantil. Quien es
traído a la consulta para valoración.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Producto de madre de 24 años de edad; II gesta, Embarazo mal controlado. Obtenido por
parto vía vaginal a las 35 semanas; RPM de 18 horas de evolución. No respiro ni lloro
espontáneamente APGAR: ??. Abuela refiere que fue trasladado al Hospital Central Dr.
Luis Razetti. Barinas. Donde permaneció en Incubadora durante 23 días, presentando tinte
ictérico, no refiere Diagnostico y evolución de estadía hospitalaria.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre y Padre: Sanos.

Abuelo paterno: diabético e Hipertenso.

Abuela paterna: HTA.

EXAMEN FISICO. Fc: 100 lp X. Fr: 20 reps X. T/A: 109/70mmhg.

Se valora adolescente en condiciones clínicas estables, afebril, hidratado, normocéfalo. Con

dificultad de audición, para la deglución, Boca se evidencia espícula. Cuello: dificultad
para el movimiento. Tórax: asimétrico, hipoexpansible, murmullo vesicular audible en
ambos campos pulmonares sin agregados. RsCsRs S/S. Abdomen plano con aumento de
volumen en hipocondrio izquierdo, RsHsPs, blando depresible, no impresiona dolor
superficial ni profundo. Extremidades: asimétrica, atróficas, hipertónicas. Columna:
escoliosis. Neurológico: estado despierto, disartria, afasia global, cuadriparepsia espástica,
atáxico.

Dx: Parálisis Cerebral Espástica.