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    de 1

    ENTREVISTA

    FECHA:
    NOMBRE COMPLETO
    EDAD
    ESCOLARIDAD
    “ALIAS”
    ESTADO CIVIL ACTUAL
    HIJOS…MENCIONA EDAD Y
    NOMBRES

    FECHA DE INGRESO
    MOTIVO DE INGRESO
    ¿REINGRESOS? ESPECIFICA
    CUÁNTOS Y EL TIPO DE ANEXO
    QUE
    ERA.
    EN CASO DE REINGRESO,
    ESPECIFICA CUÁNTO TIEMPO
    ESTUVISTE EN ABSTINENCIA
    ESPECIFICA LA O LAS
    SUSTANCIAS QUE CONSUMES

    ¿QUIÉN TE INGRESÓ?
    ¿ALGUNA VEZ HAZ RECIBIDO
    TERAPIA PSICOLÓGICA?

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