INFORME

I. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres: G.R.Y.F.C

Sexo: Masculino/Femenino

Edad: En años y meses

Fecha de Nacimiento: Día-Mes-Año

Escolaridad: Grado, nivel educativo y modalidad

Institución Educativa: Nombre de la IE (Distrito)

Fechas de evaluación: Días-Meses-Año

Fecha de informe: Día-Mes-Año

Informante: Afinidad

Examinado: Estudiante de la carrera de Psicología- Nombres y Apellidos

Referido: Siglas del título profesional-Nombres y Apellidos

Técnicas empleadas: -Observación de conducta

- Entrevista

Instrumentos utilizados: Nombre completo del instrumento.

II. MOTIVO DE CONSULTA

✓ Redactar en pasado.

✓ Indicar quiénes son informantes.

✓ Describir la problemática que se suscita al momento de la consulta.

✓ No consignar la historia del problema, datos familiares ni de enfermedades.

✓ Se puede señalar desde cuando inició el problema

III. ANTECEDENTES
 ✓ Incluir SÓLO si existen EVENTOS PERTINENTES para explicar el problema. Evitar

consignar datos de embarazo, parto, enfermedades u otros si estos no son un elemento que

sirvan para explicar el problema.

✓ Consignar, de ser necesario, la evolución del problema en forma breve.

✓ NO CONSIGNAR NOMBRE DE LA INSTITUCIONES donde previamente fue atendido

el paciente si no se cuenta con copia del documento que acredite dicha atención, con los

respectivos resultados.

✓ Si sólo se tiene el dato del informante, referirse a las instituciones de manera

genérica: Institución de salud pública; hospital público; institución de salud pública especializada,

institución de salud privada etc. Si no se cuenta con el documento y la información es incorrecta,

la institución afectada podría establecer una demanda al centro y al profesional que consignó la

información sin verificarla.

IV. OBSERVACIONES

✓ PRIMER PÁRRAFO: Características físicas: contextura, color de cabellos, ojos y piel,

proporción entre las partes del rostro con respecto a la cara, y entre las extremidades con

respecto al cuerpo. Aspecto personal (arreglo e higiene]).

✓ SEGUNDO PÁRRAFO: Aspecto motor grueso: Desplazamiento en general. Postura.

Aspecto motor fino:

Habilidad para coger materiales. Indicar si hay movimientos automáticos asociados

antes, durante o después de realizar las consignas (descripción breve).

✓ TERCER PÁRRAFO: Comprensión con respecto a las consignas que se le

impartieron. Expresión: Fallas relevantes.

 ✓ CUARTO PÁRRAFO: Disposición para el trabajo. Descripción de conducta frente al

examinador (llora o grita al inicio, durante o finalizada la sesión de evaluación, desinterés por el

trabajo).

V. RESULTADOS

✓ Área afectiva

✓ Área de la personalidad

✓ Área familiar

✓ Área escolar.

Lectura

Escritura

Operaciones Matemáticas