APNEAS DURANTE EL SUEO Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: Conceptos bsicos desde el punto de vista de Medicina del sueo.

Se define SAHOS/OSAS como sndrome de apneas obstructivas durante el sueo. Es un sndrome por lo tanto posee signos y sntomas. Como signos principales estn las apneas (cese del flujo respiratorio en la va respiratoria, por ms de 10 segundos), las hipoapneas (cierre parcial de la va area), esto se acompaa de descenso de oxgeno (desaturacin) y fragmentacin del sueo. Ronquidos es otro signo importante en este sndrome. El sntoma principal es la somnolencia diurna, y trastornos en atencin/memoria. Los estudios epidemiolgicos estiman que del 2 al 5% de adultos mayores de 30 aos cumplen los criterios mnimos para el diagnstico. Es ms frecuente en varones y la obesidad es el principal factor de riesgo. Desde hace varios aos se viene estudiando la enfermedad cerebrovascular y su relacin con SAHOS. Los ronquidos se asocian tambin con un incremento de riesgo de ictus, independientemente de otros factores de riesgo vascular, del mecanismo etiopatognico y del territorio vascular afectado. Se dispone de estudios transversales y de casos y controles que demuestran una asociacin temporal entre SAHOS y la enfermedad cerebrovascular. Para entender los mecanismos del ictus debemos primero entender la fisiopatologa de qu es lo que ocurre durante el sueo en respuesta a las apneas: En primer lugar la respuesta cardaca a la apnea consiste en: Disminucin del volumen sistlico. Disminucin de la frecuencia cardaca Disminucin del gasto cardaco Estos cambios se asocian a saturacin cada vez menor de la oxihemoglobina e hipercapnia cuando la apnea es prolongada o grave (mayor cantidad de apneas por hora) Las arritmias cardacas se manifiestan cuando la saturacin de oxgeno desciende por debajo de 65% en especial en individuos ms aosos. No obstante hay un mecanismo fisiolgico de taquicardia-bradicardia durante la apnea, que se torna patolgico cuando ms grave es el cuadro. Durante el sueo REM, aparte de caracterizarse por atona muscular, (excepto diafragmtica), el flujo sanguneo cerebral aumenta y la variabilidad del ritmo cardaco es mxima. En pacientes con apnea del sueo, la atona de los msculos dilatadores de la orofaringe y la prdida del estmulo respiratorio mediado por los quimiorreceptores, provoca episodios prolongados de apnea. La hipoxemia es ms acentuada y los cambios del ritmo cardaco son ms prominentes, creando una disociacin entre el aumento de la demanda y el aporte de sangre progresivamente discontinuo hacia el cerebro. En pacientes con obesidad mrbida y abdomen globuloso, se agrega la desventaja mecnica del diafragma, lo que prolonga an ms los episodios de apnea y genera hipoventilacin. Durante una apnea se produce reduccin significativa de la velocidad de flujo sanguneo en la arteria cerebral media. Cuanto ms prolongada la apnea, ms desaturacin de oxgeno, mayor reduccin del flujo sanguneo. Es probable que la presin torcica profundamente negativa durante la apnea obstructiva, sea el factor que determina la reduccin del flujo sanguneo. Los cambios hemodinmicas intracraneales que ocurren en forma repetida todas las noches, en pacientes con reserva circulatoria marginal, aumenta el riesgo de ictus.

Existe alguna evidencia clnica que la enfermedad de pequeos vasos y la leucoaraiosis son ms acentuadas en los sujetos con apnea del sueo. En pacientes con demencia vascular (con mltiples infartos) y en aquellos con lesiones isqumicas lacunares, tambin se ha reportado mayor prevalencia de apneas durante el sueo. Ahora pasaremos a detallar cada evento expuesto: Mecanismos de ictus en pacientes con SAHOS: Los principales mecanismos que podran estar implicados en forma resumida son: -alteraciones en la hemodinmica cerebral, -los efectos de la hipoxemia -la disfuncin de los mecanismos de autorregulacin cerebral La disminucin de la presin arterial y el aumento de la presin intracraneal asociado a la apnea provocan una disminucin de la presin de perfusin cerebral. La recurrencia de los eventos apneicos conduce a un estado de hipoxia crnica que puede asociarse con una respuesta adrenrgica, que favorece por un lado la aterognesis, la hipertensin arterial y el desarrollo de arritmias cardacas, y por otro un estado de hipercoagulabilidad que aumenta el riesgo tromboemblico . Las apneas obstructivas favoreceran la presencia de trombosis en el sistema venoso. Existen diferentes mecanismos hematolgicos que pueden contribuir a incrementar la hipercoagulabilidad en estos pacientes y predisponer a estos eventos tromboemblicos - habra disminucin de la capacidad fibrinoltica - un aumento de la viscosidad sangunea, - aumento de los niveles de fibringeno plasmtico y de la agregabilidad plaquetaria. . Niveles elevados de fibringeno se asocian con un aumento del riesgo cardiovascular y trombtico. Los pacientes con SAHOS tienen una correlacin positiva con el ndice de apnea-hipopnea y la duracin de la apnea con niveles matutinos de fibringeno elevados -aumento de la agregabilidad plaquetaria. Estos pacientes tienen mayor agregabilidad plaquetaria en el perodo que va desde la 6:00 a la 9:00 horas de la maana, que se relaciona con un aumento de las catecolaminas plasmticas. Esta mayor activacin y agregacin plaquetaria puede disminuir despus del tratamiento con CPAP al mejorar la hipoxemia nocturna y la activacin simptica -aumento de la actividad del inhibidor del plasmingeno (PAI-1) por una alteracin de la fibrinlisis . En el SAHOS se dan condiciones favorables para invertir el circuito derechaizquierda en pacientes con FOP y esto se ve favorecido por situaciones que aumenten de forma transitoria o crnica la presin en cavidades derechas. SAHOS puede provocar una inversin del circuito derecha-izquierda en los pacientes con Foramen oval permeable. Se observ que durante las respiraciones normales e hipopneas no se produca el Shunt de derecha a izquierda, pero durante las apneas prolongadas, el shunt estaba presente en 9 de los 10 pacientes Teniendo en cuenta que las apneas pueden ocurrir de 10 a 100 veces a la hora, esta asociacin SAHOS-FOP puede incrementar la embolia paradjica En ocasiones esto es favorecido por la presencia de hipertensin pulmonar, y la existencia de un estado protrombtico asociado que favorecera la trombosis venosa. En el SAHOS la presin arterial pulmonar (PAP) se incrementa hasta un 100% durante el sueo REM. Los cambios cclicos en la PAP son paralelos a la tensin arterial (TA) y se deben a los esfuerzos de la obstruccin inspiratoria en la dinmica pulmonar y cardaca y a la vasoconstriccin hipxica pulmonar . La Hipertensin pulmonar (HTP) definida por valores de presin sistlica/diastlica

mayores de 30/15 mmHg es consecuencia de un aumento de la resistencia vascular pulmonar y esto ocurre en pacientes con SAHOS. En cunto a qu ocurre en el ictus agudo: Se sabe que la apnea del sueo es frecuente durante las primeras 24 horas posteriores al ictus (prevalencia de 62%). El empeoramiento neurolgico pero no funcional, se asoci con la presencia de tales alteraciones. La inversin del ritmo de sueo-vigilia es observada en los das siguientes al ictus hemisfrico, asocindose a agitacin durante la noche y letargia durante el da. La presencia temprana de ciclos normales del sueo y la generacin de sueo REM, son signos de buen pronstico. La localizacin y la extensin del ictus, determina el tipo de alteracin relacionada con el sueo. La lesin vascular de los centros respiratorios, el sndrome bulbar lateral, puede precipitar la apnea del sueo. Lesiones infratentoriales pueden producir apneusis o apnea durante la inspiracin sostenida, apneas obstructivas, mixtas, centrales y la falla de la respiracin automtica (sndrome de Online). Lesiones talmicas paramedianas o mesenceflicas pueden presentar excesiva somnolencia diurna por dao de los ncleos y las vas activadoras reticulares. Los infartos hemisfricos extensos muestran reduccin del sueo REM durante la etapa aguda, proporcional a la gravedad del dficit neurolgico. En este tipo de lesin puede observarse la respiracin de Cheyne Stokes. En un estudio a los 9 das de haber presentado ictus o ictus transitorio, los autores hallaron un ndice de apneas de 10 o ms en 62,5% en comparacin con 12,5 % de los controles. Conceptos claves a tener en cuenta: SAHOS: implica hipoxemia, reoxigenacin, arousals Mediadores-mecanismos: Activacin simptica (vasoconstriccin, taquicardia, aumento de catecolaminas, aumento de la variabilidad cardiovascular. Estrs oxidativo. Hipercoagulabilidad. Anomalas metablicas (obesidad, resistencia a la insulina, resistencia leptina) Enfermedades vasculares: Hipertensin arterial, Insuficiencia cardaca (IC congestiva, disfuncin sistlica, disfuncin diastlica), Arritmias cardacas (bradicardias, bloqueo auriculoventricular, fibrilacin auricular), Isquemia miocrdica, ictus. Si bien las causas son complejas, hemos tratado de exponer las que pensamos como ms importantes. Por ltimo tener en cuenta, que con los antiagregantes plaquetarios podemos prevenir un ictus, tambin con el tratamiento de apneas, sobre todo obstructivas, podemos mejorar otras condiciones asociadas, antes, durante y despus de que se produzca un evento vascular.

Valiensi, Stella Maris Grupo de trabajo de Medicina del Sueo

Dyken M, Somers V, Yamada T, Ren Z, Zimmerman M. Investigating the relationship between stroke and obstructive sleep apnea. Stroke 1996; 27: 401-7. Bassetti C, Aldrich M. Sleep apnea in acute cerebrovascular diseases: final report on 128 patients. Sleep 1999; 22: 217-23. Parra O, Arboix A, Bechich S, Garca-Eroles L, Montserrat JM, Lpez J, et al. Time course of sleep-related breathing disorders in first-ever stroke or transient ischemic attack. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 375-80. Shahar E, Whitney C, Redline S, Lee ET, Newman AB, Nieto FJ, at al. Sleep-disorders breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 19-25. Wessendorf TE, Thilmann AF, Wang YM, Schreiber A, Konietzko N, Teschler H. Fibrinogen levels and obstructive sleep apnea in ischemic stroke. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2039-42. Eisensehr I, Ehrenberg BL, Noachtar S, Korbett K, Byrne A, McAuley A, et al. Platelet activation, epinephrine, and blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome. Neurology 1998; 51: 188-195. Bobinsky G, Miller M, Kenneth A, Husband P, Mitchel J. Spontaneous platelet activation and aggregation during obstructive sleep apnea and its response to therapy with nasal continuous positive airway pressure. Chest 1995; 108: 625-30. Rangemark C, Hedner JA, Carlson JT, Gleerup G, Winther K. Platelet function and fibrinolytic activity in hypertensive and normotensive sleep apnea patients. Sleep 1995; 18: 188-194. Arnulf I, Merino-Andreu M, Perrier A, Birolleau S, Similowski T, Derenne JP. Obstructive sleep apnea and venous thromboembolism. JAMA 2002; 287: 2655-6. Iranzo A. Sleep apnea association with hypercoagulability and venous thromboembolism. Article reviewed: obstructive sleep apnea and venous thromboembolism. Sleep Med 2002; 3: 447-8. Bady E, Achkar A, Pascal S. Pulmonary arterial hypertension in patients with sleep apnoea syndrome. Thorax 2000; 55: 934-9. Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J. Pulmonary hemodynamics in the obstructive sleep apnea syndrome: results in 220 consecutive patients. Chest 1996; 109: 380-6. Krieger J, Sforza E, Apprill M. Pulmonary hypertension, hypoxemia, and hypercapnia in obstructive sleep apnea patients. Chest 1989; 96: 729-37. Niijima M, Kimura H, Edo H. Manifestation of pulmonary hypertension during REM sleep in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1766-72. Rafanan AL, Golish JA, Dinner DS. Nocturnal hypoxemia is common

in primary pulmonary hypertension. Chest 2001; 120: 894-9. Beelke M, Angeli S, Del Sette M, De Carli F, Canovaro P, Nobili L, et al. Obstructive sleep apnea can be provocative for right-to-left shunting through a patent foramen ovale. Sleep 2002; 25: 856-62. Shanoudy H, Soliman A, Raggi P, Liu JW, Russell DC, Jarmukli NF. Prevalence of patent foramen ovale and its contribution to hypoxemia in patients with obstructive sleep apnea. Chest 1998; 113: 91-6. Mohsenin V. Is sleep apnea a risk factor for stroke? A critical analysis. Minerva Med 2004; 95: 291-305. Giubilei F. Sleep patterns in acute ischemic stroke. Acta Neurol Scand 1992; 86:567-71 Vingerhoets F. Respiratory disfunction in stroke. Clin Chest Med 1994, 15:729-37