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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 8, 2004, 26-35
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Tratamiento con diversos materiales
biológicos de los pequeños defectos
adyacentes a los implantes dentales
WILLIAM BECKER
La estabilidad primaria de un implante endoóseo
puede verse alterada por los defectos óseos. La colo-
cación de injertos óseos u otros materiales biológicos
en defectos óseos adyacentes a los implantes denta-
les debería fomentar la oseointegración y mejorar el
aspecto estético del tejido blando que lo rodea. El
hueso autógeno tiene una larga historia de uso y se
considera el tratamiento de referencia para los mate-
riales de injerto (24). La razón fundamental para uti-
lizar el hueso autógeno es su potencial osteoinductor.
Este tipo de injerto puede conservar la matriz, con sus
propiedades inductoras de hueso y células no dife-
renciadas. Los injertos autógenos poseen el potencial
de conservar las células vitales, las cuales son susti-
tuidas por el huésped. No inducen reacción inmuno-
lógica alguna. Los pequeños injertos autógenos pue-
den obtenerse del mentón, y los injertos más grandes,
de la rama mandibular o de la cresta ilíaca (17, 19-21,
54). Los defectos óseos adyacentes a los implantes
dentales se han tratado con éxito mediante hueso au-
tógeno intrabucal; no obstante, no se dispone de da-
tos acerca del destino final de estos injertos óseos. Este
tipo de defectos puede injertarse con pequeñas par-
tículas de hueso autógeno (7, 16), lo cual proporciona
una importante mejoría. En el estudio realizado por
Becker y cols. (7), la profundidad vertical media ini-
cial del defecto era de 5,7 mm y, en promedio, la pro-
fundidad residual en el segundo estadio quirúrgico era
de 0,3 mm. Estos cambios se consideraron estadísti-
camente significativos (p < 0,001) y clínicamente re-
levantes.
Uso del aloinjerto óseo liofilizado
desmineralizado
En Estados Unidos, la implantación del aloinjerto
óseo liofilizado desmineralizado (AOLD) cuenta con
unos antecedentes de larga duración y seguridad (37-
39). El fundamento de la implantación de un AOLD
26
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
es la posibilidad de iniciar la cascada de inducción
ósea. Urist aisló las proteínas morfogenéticas óseas de
la porción cortical del hueso humano (57). Se ha de-
mostrado que estas proteínas inician la cascada de
formación del hueso en modelos de ratas y conejos,
y otras especies (58). Cuando se implantan huesos que
contienen proteínas morfogenéticas en zonas ectópi-
cas de ratones carentes de timo, se forman focos óseos
en 21 días (56). Los porcentajes más elevados de pro-
teínas morfogenéticas óseas (PMO) se encuentran en
las primeras dos décadas de la vida (59). Otros inves-
tigadores científicos han confirmado que la capacidad
de inducción ósea del hueso liofilizado desminerali-
zado se relaciona con la edad, pero no con el sexo (51).
Un estudio evaluó el potencial de inducción ósea del
AOLD en perros grandes (8). El propósito de este estu-
dio fue comparar la estimulación del hueso alre-
dedor de implantes sometido a un procedimiento de
aumento con membranas de politetrafluoroetileno
expandido (PTFEe) solas o combinadas con un AOLD
cortical o con la combinación del factor B de creci-
miento derivado de las plaquetas (PDGF) y el factor de
crecimiento insulínico I (PDGF/IGF-I). Las membranas
se colocaron por encima de los implantes de titanio
que se habían insertado en el interior de alveolos de
extracción recientes, las cuales presentaban grandes
dehiscencias vestibulares. Clínicamente, hubo una ga-
nancia significativa en los niveles de hueso tanto en el
grupo de las membranas de PTFEe solas (p < 0,005)
como en el grupo de PTFEe más PDGF/IGF-I (p < 0,01),
pero no en el grupo de PTFEe más AOLD. Las medi-
ciones histológicas demostraron que las áreas tratadas
con las membranas de PTFEe más PDGF/IGF-I pre-
sentaban una densidad ósea más elevada que las zo-
nas que recibieron las membranas de PTFEe solas o las
membranas de PTFEe y AOLD. Los resultados de este
estudio ponen en duda el uso del AOLD y apoyan la
utilización de las membranas de PTFEe solas o junto
con PDFG/IGF-I como posibles métodos de estimula-
ción de formación ósea alrededor de los implantes en-
 Tratamiento con diversos materiales biológicos de los pequeños defectos adyacentes a los implantes dentales
(a)
(c)
(e)
Fig. 1. a) Implantes insertados en dehiscencias creadas
tras la extracción de los dientes P1, P2 y P3. b) Las par-
tículas de hueso autógeno se recogieron de la zona dis-
tal al canino mandibular. c) La zona distal sólo se trató
con una membrana barrera, la zona media recibió par-
tículas de hueso autógeno y la zona anterior actuó como
zona de control sin tratamiento. d) Tres zonas recibieron
injertos de AOLD junto con membranas barrera de PT-
FEe. e) Las membranas barrera se ajustaron para cubrir
los injertos AOLD. f) Las barreras se ajustaron para cu-
brir las zonas de barrera y partículas de hueso autógeno.
No se practicó ningún procedimiento de aumento en la
(b)
(d)
(f)
zona que actuó como control. g) La zona aumentada con
el AOLD presenta una mezcla de hueso embrionario (fle-
chas) y partículas de AOLD incorporadas. No se aprecia
crecimiento hacia dentro de las roscas del implante. h)
Biopsia de la zona que recibió el AOLD. Las flechas indi-
can la ruptura de las partículas de AOLD, sin signos de
formación de hueso nuevo. i) Partículas de hueso autó-
geno incorporadas en el interior del hueso circundante
(flechas). j) Vista histológica de la zona que recibió una
membrana barrera. Obsérvense los escasos contactos en-
tre el hueso y el implante. k) Vista histológica de la zona
de control no tratada.
27
Becker
(g)
(i)
Fig. 1. Continuación
doóseos. En un estudio de seguimiento posterior se im-
plantó un AOLD preparado a partir de los huesos lar-
gos de un perro de la misma especie del estudio antes
citado. Se extrajeron los dientes P2, P3, y P4 a ambos
lados y se crearon y realizaron mediciones de los de-
fectos vestibulares. Posteriormente, se colocaron 12 im-
plantes Brånemark System® introducidos en los alvéo-
los de extracción. Dos de los implantes actuaron a modo
de controles sin tratamiento, dos de los implantes sólo
recibieron una membrana de aumento de Gore-Tex
(MAGT), otros dos implantes recibieron una MAGT con
hueso autógeno, y seis zonas recibieron MAGT y AOLD
(fig. 1 a-f). A las 12 semanas se realizaron mediciones
clínicas y se sacrificaron los perros. Los defectos que
actuaban como controles no sometidos a ningún tra-
tamiento presentaron un relleno clínico medio de hueso
de 1,8 mm (37 %). Las zonas tratadas con hueso autó-
geno presentaron, en promedio, 5,0 mm (95 %) de re-
28
(h)
(j)
lleno óseo clínico en los defectos originales. Las áreas
tratadas con AOLD y barreras mostraron 3,8 mm (75
%) de relleno óseo, mientras que las zonas tratadas sólo
con membranas dieron una media de 4,2 mm (80 %)
de relleno de hueso. La evaluación histológica reveló
que las zonas tratadas con el AOLD habían retenido
partículas de hueso no viables en el 45,4 % de la ma-
triz ósea, y sólo un 8,3 % era hueso laminar (fig. 1 g, h).
Las zonas de injertos autógenos presentaron una re-
tención de partículas de hueso dentro de la matriz ósea
del 26,2 %, y el 61 % de la matriz consistía en hueso la-
minar (fig. 1 i). Para las áreas que sólo recibieron MAGT,
el 70,2 % de la matriz era hueso laminar y el 29,8 %
hueso embrionario. La figura 1 j muestra la zona que
recibió únicamente una barrera de PTFEe. Parece ha-
ber formación de hueso por debajo de la barrera; sin
embargo, el hueso no estaba en contacto con las ros-
cas del implante. El implante en la zona de control es-
 Tratamiento con diversos materiales biológicos de los pequeños defectos adyacentes a los implantes dentales
(k)
Fig. 1. Continuación
taba integrado, con cuatro roscas expuestas (fig. 1 k).
La descripción histológica general reveló que las partí-
culas óseas retenidas del AOLD no eran funcionales, en
ocasiones estaban rodeadas por hueso embrionario, y
pareció que se rompían y luego se remineralizaban en
ausencia de actividad osteoclástica u osteoblástica. Por
el contrario, las partículas de hueso autógeno estaban
rodeadas e incorporadas por el hueso anfitrión. Los im-
plantes de injertos de hueso autógeno y de AOLD se
consideraron osteoconductivos. En los tres grupos de
tratamiento se observaron escasos contactos hueso-
implante entre los defectos. Los datos obtenidos indi-
can que las barreras de MAGT solas o con injertos de
hueso autógeno dieron los mejores resultados clínicos
e histológicos. El AOLD no pareció inducir formación
ósea en ninguno de los especimenes evaluados.
Para intentar determinar la capacidad de inducción
ósea de los AOLD disponibles en el mercado, se intro-
dujo hueso procedente de cinco bancos distintos en los
cuartos traseros de ratones atímicos durante un perí-
odo de 20 días, tras el cual los animales se sacrificaron
(9). Se realizaron radiografías de los cuartos traseros y
se prepararon las secciones histológicas correspon-
dientes. El cuadro histológico primario reveló una en-
capsulación fibrosa de material de aloinjerto muerto
(fig. 2 a). La evaluación del aloinjerto prefundido con
proteína morfogenética ósea humana y proteínas no
colágenas (PMOh/pnc) e implantada en ratones atí-
micos durante 21 días reveló una extensa formación de
hueso nuevo (fig. 2 b). Cuando se compararon los ban-
cos de hueso, el porcentaje de hueso muerto varió en-
tre el 78,4 y el 92,5 %. Otros investigadores repitieron
este estudio y también constataron una amplia varia-
bilidad en la capacidad de inducción ósea entre los di-
ferentes bancos.
(a)
(b)
Fig. 2. a) Sección que contiene partículas de AOLD que fue-
ron implantadas en ratones atímicos durante 21 días. Las
partículas están muertas, sin ningún signo evidente de ac-
tividad osteoblástica u osteoclástica. b) Partículas de AOLD
que fueron prefundidas con PMOh/pnc (proteína morfo-
genética humana y proteínas no colágenas). Obsérvese la
extensa formación activa de hueso.
Se obtuvieron las muestras de biopsia de zonas con
microimplantes de titanio, humanos aumentados con
pequeñas partículas de hueso autógeno, AOLD y hueso
bovino desproteinizado (fig. 3 a-c) (11). La evaluación
histológica demostró la encapsulación de los mate-
riales implantados adyacentes a los microimplantes
de titanio sin contactos entre el hueso y el implante
(fig. 3 d-f). Cuando se forma hueso nuevo alrededor
de las partículas de hueso autógeno, de aloinjertos, o
de xenoinjertos el proceso se conoce con el nombre
de osteoconducción. En esta situación, las partículas
del injerto pueden actuar a modo de andamio para la
formación del hueso nuevo. Esporádicamente, se ob-
servó formación de hueso adyacente a las partículas
del aloinjerto. Cuando se apreció hueso, se consideró
que se había formado por medio de osteoconducción.
Otros investigadores colocaron el AOLD en el interior
de cápsulas celuloides e implantaron las cápsulas en
el interior de defectos preparados artificialmente por
debajo de los ápices de los molares mandibulares (43).
En el análisis histológico de todas las cápsulas recu-
peradas realizado por separado por dos anatomo-
29
Becker
(a)
(c)
(e)
Fig. 3. a) Se extrajeron los dientes con enfermedad perio-
dontal y se insertó un microimplante en el interior de la
pared lateral del alvéolo de extracción. b) Se insertaron mi-
croimplantes que se estabilizaron en la pared lateral de las
cavidades alveolares. Los defectos adyacentes a los mini-
tornillos se implantaron con un AOLD, con partículas óseas
intrabucales o con hueso bovino. c) Los bordes de los col-
gajos se adaptaron adecuadamente con suturas interrum-
pidas de seda de 4-0. d) Cicatrización de las zonas implan-
30
(b)
(d)
(f)
tadas observadas en b al cabo de 4 meses. e) Biopsia de la
zona implantada con hueso bovino desproteinizado. Se ob-
servan partículas desvitalizadas por todo el corte. f) Zona
que recibió partículas de hueso autógeno. Las partículas de
hueso se han fusionado, pero no se encuentran en contacto
con el microimplante. g) Vista histológica de la zona que
recibió el injerto AOLD. Las flechas apuntan a las partícu-
las de AOLD. El implante se encuentra rodeado por tejido
conectivo.
 Tratamiento con diversos materiales biológicos de los pequeños defectos adyacentes a los implantes dentales
(g)
Fig. 3. Continuación
patólogos bucodentales y maxilofaciales no pudo
confirmar la presencia de actividad osteoblástica u os-
teoclástica asociada con las partículas de AOLD, aun-
que dos de las muestras exhibieron claramente indi-
cios de cantidades de hueso vital no contiguo con el
material implantado. La evaluación de las biopsias no
apoyó el potencial de osteoinducción de los AOLD.
Se ha utilizado hueso bovino para rellenar los de-
fectos de dehiscencia adyacentes a los implantes den-
tales en monos de experimentación (25). Las conclu-
siones de las mediciones clínicas e histológicas
indicaron que el material era osteoconductivo y que
podía utilizarse para el aumento de los defectos ad-
yacentes a los implantes dentales. Un estudio poste-
rior llevado a cabo en pacientes indicó que puede uti-
lizarse el hueso bovino junto con una barrera
bioabsorbible para reducir los defectos verticales ad-
yacentes a los implantes dentales de inserción inme-
diata (26).
Implantes en alvéolos de extracción
La inserción de implantes en el momento de la ex-
tracción dentaria se ha convertido en un método pre-
decible (5, 6, 12, 16, 23, 31, 34, 49, 50). Dado que el
implante no ocupa todo el alvéolo de extracción, mu-
chos odontólogos se ven obligados a rellenar el es-
pacio que queda entre las paredes óseas circundan-
tes y el implante bucal. Para valorar la dinámica de
cicatrización de estas áreas, es necesario entender la
secuencia de cicatrización de los alvéolos postex-
tracción (1, 32 36). Inmediatamente después de la ex-
tracción del diente se produce una hemorragia den-
tro de la cavidad, con la consiguiente formación del
coágulo sanguíneo. A las 72 horas, el tejido de gra-
nulación empieza a invadir el coágulo; se inicia la epi-
telización. En una semana dicho alvéolo se llena de
tejido conectivo inmaduro, se inicia la formación de
osteoide primario y existe una proliferación epitelial
continuada. Veinte días después de la extracción se
observan maduración del tejido conectivo, madura-
ción del osteoide y una epitelización completa. A las
6 semanas se producen de forma activa la madura-
ción del tejido conectivo, del hueso embrionario, y la
trabeculación y se epiteliza la herida. En el transcurso
de 4 a 6 meses, el tejido conectivo sigue maduran-
do y se produce la mineralización del hueso embrio-
nario y trabecular. Esta secuencia dinámica de acon-
tecimientos de cicatrización ocurre siempre que se
extraen dientes de un modo no traumático y en pre-
sencia de cuatro paredes óseas de la cavidad. Cabe
esperar que los implantes introducidos en los alvéo-
los de extracción con las cuatro paredes óseas cica-
tricen con hueso sin incidentes (fig. 4 a,b) (10). Va-
rios casos clínicos han demostrado que se produce
oseointegración en los implantes insertados en el mo-
mento de la extracción dentaria, sin la interposición
de tejido fibroso entre la superficie del implante y el
hueso circundante (22, 60). Un grupo de investiga-
dores evaluó los implantes introducidos en alvéolos
de extracción recientes en monos de experimenta-
ción con defectos importantes (41). Los defectos se
(a)
(b)
Fig. 4. a) Figura que muestra los implantes introducidos en
el momento de la extracción dentaria. b) Fotografía que
muestra clínicamente la presencia de hueso rodeando a los
implantes, tomada a los 6 meses del postoperatorio.
31
Becker

rellenaron con pequeñas partículas de hueso autó-

geno sin utilizar membrana barrera. El estudio de-
mostró que cuando se introducen implantes denta-
les roscados sin aplicar membranas barrera u otros
materiales regenerativos en el interior de los alvéolos
de extracción que presentan una brecha entre el hueso
y el implante de 2 mm o inferior, el desenlace clínico
y el grado de oseointegración no difieren de los que
se producen en implantes insertados en un hueso ma-
duro y cicatrizado. Un estudio similar realizado en
monos comunicó los resultados tras la colocación de
36 implantes de inserción inmediata (46). Se proce-
dió al aumento de los defectos adyacentes a los im-
plantes con partículas de hueso autógeno, sin utili-
zar para ello membranas barrera. Se observó un
porcentaje de contacto de hueso e implante muy ele-
vado (65-70 %). No se detectó ninguna pérdida de (a)
hueso tras el período de carga implantaria. Estos re-
sultados indican que los implantes insertados en zo-
nas de extracción recientes en las cuales se han efec-
tuado injertos con partículas de hueso autógeno
cicatrizarán de un modo predecible.
Uno de los objetivos de la colocación de los im-
plantes en el momento de la extracción es mantener
el grosor del proceso alveolar minimizando la reab-
sorción de la anchura de la cresta. En un excelente es-
tudio se insertaron los implantes siguiendo el plante-
amiento de extracción diferida (40). En el momento
de introducir los implantes se realizaron mediciones (b)
de la anchura y de la profundidad del alvéolo. En el Fig. 5. a) Colocación de un injerto de partículas de hueso
segundo estadio volvieron a efectuarse mediciones de autógeno obtenido del reborde alveolar desdentado en el
la distancia entre la cubierta del tornillo implantario interior del defecto vestibular. b) Fotografía tomada a los 6
y la cresta adyacente; la distancia horizontal dismi- meses del postoperatorio. Obsérvese la pérdida de anchura
nuyó desde 2,5 mm hasta 0, 36 mm. Al parecer, cuando de la cresta alveolar en comparación con a.
los alvéolos de extracción se protegen con barreras, se
produce una menor reabsorción de la cresta (35). El
hueso bovino es un material de injerto que se ha im- Se dispone de datos que indican que la colocación
plantado en pequeños defectos tras la extracción den- de diversos materiales de injerto en alvéolos de ex-
taria e inserción simultánea de implantes dentales. tracción puede interferir en la secuencia natural del
Esto ha logrado una significativa reducción en el com- proceso de cicatrización (6, 11). En el estudio anterior
ponente vertical de los defectos (55). Un estudio re- se insertaron pequeños implantes de titanio girados
trospectivo evaluó los cambios que se producían en en las paredes laterales de los alvéolos de extracción
el reborde de la cresta tras la inserción de implantes en 8 pacientes. En el interior de las cavidades se im-
en el momento de la extracción y en el segundo esta- plantaron aloinjertos, partículas de hueso autógeno o
dio quirúrgico (13). Se realizaron mediciones desde hueso bovino desproteinizado. Se practicaron biop-
los planos oclusales de 35 mm en el momento de in- sias implantarias incluyendo los tejidos circundantes
troducir el implante y en el segundo estadio quirúr- a los 3-6 meses de la cirugía inicial. La evaluación his-
gico. Se realizaron las mediciones en zonas aumenta- tológica fue similar en los tres grupos de tratamiento.
das sólo con barreras de PTFEe, en zonas que El cuadro predominante fue la encapsulación fibrosa
recibieron pequeñas partículas de hueso autógeno de los materiales de injerto, con ausencia de contac-
procedentes de crestas edéntulas adyacentes (fig. 5 tos entre el hueso nuevo y el implante. Los filtros óseos
a,b) y en zonas en las que no se había realizado nin- peroperatorios han resultado ser un popular método
gún tipo de procedimiento de aumento o injerto. Los para recoger hueso durante los procedimientos de fre-
resultados indicaron que se producía pérdida del re- sado. Este material se ha utilizado para rellenar los pe-
borde óseo en los tres grupos de tratamiento. El me- queños defectos que quedan entre los implantes y el
nor remodelado óseo se constató en las zonas que no hueso circundante. Un estudio realizado en animales
recibieron ningún tratamiento de aumento. de experimentación indicó que los implantes que re-

32
 Tratamiento con diversos materiales biológicos de los pequeños defectos adyacentes a los implantes dentales

cibían las virutas de hueso procedentes de estos fil-
tros óseas presentaban una menor cantidad de con-
tactos entre el hueso y el implante que los controles
no tratados (47). Un informe clínico reciente indicó
que el hueso bovino aumentado con membranas ba-
rrera en ratas de experimentación, puede interferir en
la nueva formación de hueso (53).
del maxilar superior y 19 meses para los implantes del
maxilar inferior. Hasta la fecha ninguno de los im-
plantes se ha perdido. Los pacientes que inicialmente
presentaron un maxilar de tipo C pasaron al tipo B
tras practicarles el injerto. En el futuro, la distracción
osteogénica puede proporcionar un método previsi-
ble para reducir o eliminar los defectos alveolares com-
plicados (15).

Aumento del reborde alveolar

Conclusiones
La naturaleza del tejido en el procedimiento de au-
Se han realizado considerables esfuerzos por man-
mento de los defectos del proceso alveolar desden-
tener la anchura del reborde alveolar tras la extrac-
tado puede ser duro o blando. Los aumentos del te-
ción dentaria y la inserción de implantes dentales. Para
jido duro facilitan principalmente la inserción del
este propósito se han utilizado diversos materiales de
implante en el interior de los rebordes alveolares con
injerto, con membranas barrera o sin ellas. Parece po-
insuficiente cantidad de hueso. Los aumentos del te-
sible incrementar la anchura y la altura del hueso
jido blando se utilizan para lograr un mejor aspecto
alveolar con partículas de hueso autógeno, hueso lio-
estético alrededor de los implantes dentales. Buser y
filizado desmineralizado o hueso bovino, con mem-
cols. han demostrado resultados clínicos a largo plazo
branas barrera o sin ellas, pero no existen suficientes
reproducibles después del aumento lateral de los pro-
datos que indiquen que estos procedimientos tengan
cesos alveolares desdentados de tamaño insuficiente
un carácter predecible (29, 42). Aunque estos mate-
(17-21). Dichos aumentos se realizaron con hueso au-
riales son sustitutos óseos biológicamente aceptables,
tógeno obtenido del mentón o de la rama lateral. Otros
se dispone de pocos datos que demuestren que estos
investigadores han comunicado resultados similares
materiales contribuyen de un modo significativo a la
sin practicar ningún procedimiento de aumento con
oseointegración.
membranas barrera (14, 44, 45).
El aumento de los defectos complicados adyacen-
Periodontology 2000, Vol. 33, 2003, 26-35
tes a las zonas implantarias de tejidos blandos puede
lograrse con éxito de diversas maneras. En numero-
sos trabajos se ha descrito la utilización del injerto de Bibliografía
tejido conectivo subepitelial para mejorar el aspecto
estético de las deformidades del tejido blando (2, 27,
28, 30, 33, 52). Es posible implantar materiales bioló-
gicos entre los bordes del colgajo interno y el hueso
alveolar adyacente. El hueso bovino desproteinizado
resulta especialmente útil para mejorar las irregulari-
dades del tejido blando, puesto que es seguro, se re-
absorbe despacio y se encapsula con tejido fibroso.
La rehabilitación de los defectos grandes y compli-
cados en los maxilares superiores o inferior puede re-
querir amplios injertos corticoesponjosos proceden-
tes de la cadera. Los implantes colocados utilizando
el método simultáneo han proporcionado, tras un in-
tervalo de 10 años, un índice de supervivencia acu-
mulada del 95 % (54). Los injertos corticoesponjosos
se han utilizado con éxito para las técnicas de aumento
en extensos defectos verticales y horizontales (3, 4).
En un estudio realizado, una serie de 12 varones y 13
mujeres con edades comprendidas entre 24 y 71 años
se sometieron a una reconstrucción bidimensional o
tridimensional de procesos alveolares de los tipos C,
D o E y a la inserción de implantes anteriores. El au-
mento horizontal medio fue de 6,4 mm (intervalo, 2-
17 mm), y el aumento vertical medio, de 4,22 mm (in-
tervalo, 0-15 mm). Los 67 implantes se sometieron a
carga, un promedio de 34,4 meses para los implantes

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