REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIO

CARPETA DE INVESTIGACION

CONTINUIDAD Y TRAZABILIDAD: (fecha y hora de la entrada- recepción, nombre completo de

quien entrega de quien recibe, los indicios o elementos materiales probatorios, institución a la que
pertenecen, cargo dentro del mismo propósito de la transferencia y firmas autógrafas. Anote las
observaciones relacionadas con el embalaje, el indicio o elementos material probatorio o
cualquier otra que considere necesario realizar. Agregue cuantas hojas sean necesarias. CANCELE
los espacios sobrantes después de que haya cumplido con el destino final del indicio o elemento
material probatorio.)

HORA Y FECHA NOMBRE, PROPOSITO FIRMA

INSTITUCION Y
CARGO
POLICIA #

POLICIA ESTATAL
OBSERVACIONES

HORA Y FECHA NOMBRE, ACTIVIDAD/ FIRMA

INSTITUCION Y PROPOSITO
CARGO

OBSERVACIONES

HORA Y FECHA NOMBRE, ACTIVIDAD/ FIRMA

INSTITUCION Y PROPOSITO
CARGO

OBSERVACIONES

HORA Y FECHA NOMBRE, ACTIVIDAD/ FIRMA

INSTITUCION Y PROPOSITO
CARGO

OBSERVACIONES
HORA Y FECHA NOMBRE, ACTIVIDAD/ FIRMA
INSTITUCION Y PROPOSITO
CARGO

OBSERVACIONES

HORA Y FECHA NOMBRE, ACTIVIDAD/ FIRMA

INSTITUCION Y PROPOSITO
CARGO

OBSERVACIONES

HORA Y FECHA NOMBRE, ACTIVIDAD/ FIRMA

INSTITUCION Y PROPOSITO
CARGO

OBSERVACIONES

HORA Y FECHA NOMBRE, ACTIVIDAD/ FIRMA

INSTITUCION Y PROPOSITO
CARGO

OBSERVACIONES
 REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA

CARPETA DE INVESTIGACION
Institución o unidad Follo o llamado Avenida Fecha y hora de
administrativa arriba

POLICIA ESTATAL

1.-Identificacion: (numero, letra o combinación alfanumérica asignada al indicio o al material

probatorio, descripción general, ubicación en el lugar de intervención y hora de recolección.
Relacione la identificación por consecuencias cuando se trate de indicios o elementos materiales
probatorios del mismo tipo o clase, en caso contrario, registre individualmente. Cancele los
espacios sobrantes).

Identificación DESCRIPCION UBICACIÓN EN EL HORA DE

LUGAR RECOLECCION
INDICIO 1 ENTREGA EL 19:02 HRS
INDICIO 1 PETICIONARIO C.

2.- Documentación (marque con una “x” los métodos empleados o especifique cualquier otro caso
necesario).

Escrito si no fotográfico si no croquis si

no

Otro si no
especifique_____________________________

3.- Recolección y embalaje (Coloque número, letra o combinación alfanumérica de los indicios o
materiales probatorios que fueron levantados directamente con la mano o mediante un
instrumento, así como el tipo de embalaje que se empleó, según corresponda. Puede emplear
intervalos).

BOLSA INSTRUMENTAL

INDICIO 1
Bolsa Caja Recipientes
Indicio

4.-Servidores Públicos: (Todo servidor público que haya participado en el procedimiento de los
indicios o elementos materiales probatorios en el lugar de intervención deberá escribir su nombre
completo, la institución a la que pertenece, su cargo la etapa del procedimiento en que la
intervino y su firma autógrafa. Se deberán cancelar los espacios sobrantes).

Nombre completo Institución y cargo Etapa Firma

5.- Traslado: (Marque con “X” la vía de empleada. En caso en caso de ser necesaria alguna
condición especial para el traslado de un indicio o elemento material probatorio en particular, el
personal pericial o policial con capacidades para el procesamiento, según sea el caso, deberá
recomendarla).

A) Vía terrestre aérea marítima

B) Se requieren condiciones especiales su traslado: Si No

 DICTAMEN MEDICO CLINICO

FECHA 12/09/22

HORA____________
Nombre del examinado:

Edad: Sexo: F ( ) M( ) Ocupación:

Domicilio personal:

Padece enfermedades SI ( ) NO ( ) Alcolimetro: SI NO

Toma medicamentos SI ( ) NO ( ) Multidesdrog SI NO

Cuales: Clínica SI NO

Otros________________

Coopera con el interrogatorio

SI ( ) NO ( )

INTERROGATORIO
Coopera con el interrogatorio Consumió alguna sustancia A qué hora inicio el consumo:
SI() NO ( ) Dia_________________
Hora________________
SI ( ) NO ( ) Alcohol ( ) inhalantes( ) Cantidad
consumida____________
Dogra ( ) droga y alcohol ( )

Intoxicación etílica
Aliento alcohólico ( ) Exageración () Actitud agresiva () Incapacidad
Rubor facial () de conducta Conducta de mantenerse
Desinhibición () Incoordinación Irresponsable () en posición
Cuforia () Leve () Visión borrosa () erecta ()
Estupor () Afectación Dificultad
Del hablar () Para estar de pie ( )
Habla en Se mueve con
Tono elevado () Ayuda ()
Actitud discutoria ( )

DATOS CLINICOS

Signos vitales: T/A __133/87__ FC __78__ Arritmias SI ( ) NO ( x) F.R________ Temp.__36C__

NIVEL DE CONCIENCIA

Estado de conciencia Orientación Actitud lenguaje

Normal (x ) Persona ( x) Agresiva () Normal ( X)
Aletargado () Tiempo (x ) Indiferente ( ) Disartia ()
Obnubilado () Espacio (x ) Libremente escojida( ) Verborreico ( )
Estuporoso () Incoherente ( )

Facies Conjuntivas Pupilas Mucosa oral Aliento

Normal () Coloracion Normales ( ) Hidratada ( ) Alcohol ( )

Alcoholica () Normal () Mioticas ( ) Deshidratada ( ) Disartria ( )
Hiperemicas ( ) Midriaticas ( ) Verborreico ( )
Hiperreflexicas Incoherente ( )
 ()

HERIDAS / LESIONES

(SI) (NO) PRESENTA LESIONES EXTERNAS VISIBLES AL MOMENTO DE LA EXPLORACION FISICA:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VALORACION NEUROLOGICA

REFLEJOS MIOTICOS SIGNO DE ROMBERG TIPO DE MARCHA TEMBLORES

NORMOREFLEXICOS(X) POITIVO () NORMAL (X) PRESENTES ()
HIPERREFLEXICOS () NEGATIVO (X) ANORMAL () AUSENTES (X)
HIPORREFLEXICOS () ASISTIDA () LOCALIZACION ()
ARREFLEXICOS ()

INTOXICADO POR:

ALCOHOL ETILICO ENERVANTES SOLVENTES

ELIENTO SI ( ) NO( )
1ER GRADO___________ THC () MET ()
2DO GRADO___________ COC() OPI() SI () NO()
3ER GRADO____________ AMP () BZO()
NO ( X)

DIAGNOSTICO:

CLINICAMENTE SANO.

NOMBRE DEL ELEMEMTO NUM PLACA: FIRMA:

PUEBLA ZARAGOZA A 12 DE SEPTIEMBRE DE 2022

Huella
NOMBRE Y FIMA DEL NOMBRE Y FORMA DE DETENIDO digital

MEDICO EN TURNO

DR. ARIEL ANDRES MOTA

CED.PROF. 388333