“Constancia de Entrega de Ropa de Tr

Trabajo
abajo y Elementos de Protección Personal”

CONSTANCIA E ENTRE!A E ROPA E TRA"A#O $ E%E&ENTOS E PROTECCION PERSONA%

Razón Social: ...............
...............................
................................
................................
................................
.................................
..................................
.................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
........................
........
................................
................................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
.................................
..................................
.................................
................................
................................
...............................
...............
CUIT:..................
CUIT:..
Dirección:..................................
Dirección:..................................................
................................
................................ ................................
................................ ................................
................................ ................................
................................ .................................
................................ ..................................
................................ .................................
................................ ................................
................................. ................................
................................. ................................
................................. ................................
................................. ................................
................................ ..................
................................ ..
............................
............
Localidad:....................
Localidad:... .................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
.................................
.................................
..........................
..........
CP:............................
CP:............ .................................
.................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
.................................
..............................
.............
Provincia:..................
Provincia:.. ................................
................................
.................................
..................................
.................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
............................
............
 Nombre y Apellid Apellidoo del Trabajador:....
Trabajador:....................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
.................................
.................................
...................
...
DNI:.........................
DNI:......... ................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
.................................
.................................
.................................
..............................
.............
Decripción breve del p!e"o# de "rabajo en el#lo c!ale e deempe$a el "rabajador:................. "rabajador:.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
................................
.....................
.....
................................
................................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
.................................
..................................
.................................
................................
................................
...............................
...............
%lemen"o de pro"ección peronal& neceario para el "rabajador "rabajador&& e'(n el p!e"o de "rabajo:... "rabajo:...................
................................
................................
................................
.................................
.................................
..........................
..........
................................
................................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
.................................
..................................
.................................
................................
................................
...............................
...............
Prod'cto Tipo( &odelo &arca Posee N* de Cantidad +ec,a de +irma del Tr
Trabajador
abajador
Certi)icación Certi)icación Entrega
SI(NO
)
*
+
,
-

/
0
1
)2
))
)*
)+
),
)-
)

In3I
In3ormación Adicional:....................................................................................................................................................................................................................................................
 

INSTRUCTI45 PARA %NTR%6AR LA C5NSTANCIA D% R5PA D% TRA7A85 9 %L%%NT5S %L%%NT5S D% PR5T%CCI;N P%RS5NAL
)< Iden"
Iden"i3icaci
i3icación
ón de la %mpre
%mpreaa o In"
In"i"!ci
i"!ción
ón =razó
=razónn ocial
ocial comple"a<
comple"a<
*< C.U.I.T
C.U.I.T de llaa empre
empreaa o in"
in"i"!
i"!ció
ciónn
+< Domi
Domicilio
cilio real del
del l!'ar o e"ablecim
e"ablecimien"o
ien"o do
donde
nde el "rabaj
"rabajador
ador reali
realiza
za la# "area#.
"area#.
,< Locali
Localidad
dad o l!'ar
l!'ar del
del e"a
e"able
blecim
cimien
ien"o.
"o.
-< Códi'
Códi'oo po
po"al
"al del
del e"ablec
e"ablecimien
imien"o"o o in"i"!ci
in"i"!ción
ón
<
/< Provi
Provincia
Indic ncia
Indicar
ar en la re
el nombre
nomb c!al e apellid
y el enc!
enc!en"ra
ap en"ra
ellido delradicado
o de radica do el
l "rabajad or.e"abl
"rabajador. e"ablecimi
ecimien"o
en"o
0< Ind
Indicar
icar el DD.N.I
.N.I del "rabaj
"rabajado
ador.r.
1< Decri
Decribir
bir en 3or
3orma
ma breve
breve&& el o lo p!e
p!e"o
"o de "rabajo
"rabajo do
donde
nde e dee
deempe$a
mpe$a el ""rabaja
rabajador.
dor.
)2< %l ervicio de >i'iene y e'!ridad en el "rabajo& indicar? lo lo elemen"o de pro"ección peronal&
peronal& @!e re@!iere el o lo p!e"o
p!e"o de "rabajo& en @!e e deempe$a el "rabajador& e'(n lo rie'o
rie'o @!e e enc!en"ra
ep!e"o. =N5TA: en lo cao @!e el empleador e"B ecep"!ado de diponer del ervicio de >i'iene y e'!ridad en el "rabajo& er? la ae'!radora de Rie'o de Trabajo& @!ien deber? pre"ar ee
aeoramien"o<
))< Indicar
Indicar el prod!c"o
prod!c"o @!e ee en"re'a
en"re'a al "rabaj
"rabajador.
ador.
)*< Indicar
Indicar el "ipo o modelo
modelo del prod!c"o
prod!c"o @!e e en"re'a
en"re'a al "rabajador.
"rabajador.
)+< Indicar
Indicar la marca del
del prod!
prod!c"o
c"o @!e e en en"re'a
"re'a al "rabaj
"rabajador 
ador 
),< Colocar SI c!ando el prod!c"o @!e e e en"re'a al "rabajador& poee poee cer"i3icación obli'a"oria& a la 3ec>a de en"re'a y N5 en cao con"rario. =No"a: el pprod!c"o
rod!c"o deber? e"ar cer"i3icado por marca de con3ormidad
con3ormidad o
cer"i3icación por lo"e& e"endida por !n or'animo de c er"i3icación conocido por la % Secre"aria de Ind!"ria& Comercio y inera y a credi"ado en el 5r'animo Ar'en"ino de Acredi"ación.
)-< Indicar
Indicar el n(mero
n(mero de cer"i3icaci
cer"i3icaciónón del proprod!c"o
d!c"o..
)< Indicar
Indicar en n(mero @!e can"idad
can"idad de prod!c"o
prod!c"o e en"re'
en"re'aa al "rabajador
"rabajador..
)/< Colocar
Colocar la 3ec>a de en"re'
en"re'aa de el#lo proprod!c"o
d!c"o## del "rabaj
"rabajador 
ador 
)0< irma del "rabajado
"rabajadorr @!e e le en"re'
en"re'aa lo elemen"o
elemen"o de pro"ección
pro"ección peronal
)1< %pacio
%pacio para ind
indicar
icar al'(n
al'(n da"o de impor" ancia 
impor"ancia
TIP5 D% %L%%NT5S D% PR5T%CCI;N P%RS5NAL N%C%SARI5S D%T%RINAD5 P5R %L R.E.9.S

%L%%NT5 SI#N5 CARACT%RISTICAS PRINCIPAL%S

Caco de Se'!ridad
Pro"ección A!di"iva
Pro"ección 5c!lar 
Pro"ección 3acial
Pro"ección Repira"oria
6!an"e DielBc"rico

6!an"e de Trabajo
Calzado Se'!ridad
ArnB Comple"o
Ropa de Trabajo
Campera
C>aleco# 7andolera R%L
7o"a
Capa
Delan"al# Polaina# an'a