FEMA

JUNTOS HACEMOS LA DIFERENCIA

DRA. RAPALO TEL: 8830-7362
Correo electronico: femadhlusa@gmail.com

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SOLICITUD DE CARNET FEMA
20 CODIGO
FECHA DE SOLICITUD DIA 16 MES 08 2 2

Nombre del solicitante: Claudia Gabriela Vargas Andino

Numero de identidad: 0801-1984-12629

Dirección de domicilio: Residencial Altamira, casa 10A, Las Tres Rosas, Valle de Ángeles

Ocupación u oficio: Estudiante de Odontología UNAH

Nombre de jefe inmediato (en caso de laborar): Yadira Rápalo

Celular o teléfono:

Área: Año de estudio (en caso de estudiar): Tercero B

Tipo de sangre: O+ Padece alguna alergia: NO

Medicamento que toma: Nada

Tipo de enfermedades que padece: Ninguna

Nombre de Médico de Cabecera: Dr. Carlos Garcia Casanova

Soltera(o) Casada(o) x Union libre

Cuantos hijos tiene: Uno

NOMBRE COMPLETO DE QUIEN LO RECOMIENDA A LA BRIGADA DE “FEMA”

Elvia Ivette Carranza TELÉFONO: 97333570

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR REFERENCIA FAMILIAR

NOMBRE TELEFONO PARENTESCO

Luis Colindres 9916-2544 Esposo
Antonia Andino 9554-7537 Madre

REFERENCIAS PERSONALES

NOMBRE TELEFONO PARENTESCO

Ivonne Mejia 9916-2545 Suegra
Felipe Cantarero 9990-9974 Amigo

¿HA PERTENECIDO A OTRA ORGANIZACIÓN?

SI NO x

EN CASO QUE SU RESPUESTA SEA “SI”, ESPECIFIQUE A QUE ORGANIZACIÓN PERTENECIA Y POR QUE SE RETIRO
DE LA MISMA

NOTA: ESTE CARNET ES VALIDO EXCLUSIVAMENTE PARA LA ORGANIZACIÓN “FEMA”, NO TIENE VALIDEZ PARA
OTRAS ORGANIZACIONES.