ANEXO 1.

SOLICITUD PARA AUDIENCIA DE MEDIACIÓN

La mediación es un procedimiento de solución de conflictos, por el cual las partes

asistidas por un tercero neutral llamado mediador, procuran un acuerdo voluntario de
beneficio mutuo que verse sobre materia transigible, de carácter extrajudicial y definitivo,
que ponga fin al conflicto, con la misma validez que la sentencia de un juez o jueza, sin
la necesidad de acudir a instancias judiciales.

Ciudad: Atuntaqui Fecha: 29-03-2021 Expediente

No.

Rosa María González

Yo, ________________________________________, solicito una mediación con el/la
Laura María Ibadango González
señor/a ________________________________________________, con la finalidad de
llegar a un acuerdo en: (breve determinación del conflicto):
el pago de un préstamo de dinero en la suma de $1500 dólares (mil
_____________________________________________________________________
quinientos), realizado hace aproxidamente un año y medio, que solicito la Sra.
_____________________________________________________________________
Laura María Ibadango, con el objeto de cubrir unos gastos personales y otras
_____________________________________________________________________
necesidades de su familia.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Familia Civil ■ Inquilinato Laboral

Materia:
Convivencia Social o vecinal Consumidores y usuarios

Por lo que a continuación detallo los siguientes datos:

SOLICITANTE:

P. Natural- Nombres y
Laura María Ibadango González
Apellidos Completos:
P. Jurídica – Nombre
Empresa:
Representante Legal:
Nacionalidad: ecuatoriana

Género: Masculino Femenino

Afro Mestizo ■
Blanco
Grupo Étnico:
Indígena Montubio Otros
Adulto Mayor ■ Capacidades Especiales
Grupo de Atención
Mujer Embarazada Niño, niña, adolescente
Prioritaria:
PPL Otros
No. de cédula /
1000214617
pasaporte / DNI:
Dirección domiciliaria: Calle sin nombre, Barrio San Vicente, sector La Pradera de la parroquia de
Chaltura.
Parroquia: Chaltura

Teléfonos: Domicilio: 0991628379 Celular: 0991628379

Correo electrónico: luciaibadango@gmail.com

Nombre del abogado:

Dr. Ramiro López
(de existir)
Teléfonos: Oficina: 0997761834 Celular: 0997761834
Casilla Judicial /
Casillero Judicial 15
Electrónica:
CUANTÍA (en caso
$1800 (mil ochocientos dólares)
que aplique):
INVITADO:
P. Natural- Nombres y
Laura María Ibadango González
Apellidos Completos:
P. Jurídica – Nombre
Empresa:
Representante Legal:
Nacionalidad: ecuatoriana
No. de
1001675683
cédula/pasaporte/DNI:
Dirección domiciliaria: Calle sin nombre, Barrio San Vicente sector La Pradera

Parroquia: Chaltura, cantón Antonio Ante

Teléfonos: Domicilio: Celular:
Correo electrónico:
Nombre del Abogado:
(de haberlo)
Teléfonos: Oficina: Celular:
Casillero Judicial / e-
mail:
Informo que respecto al asunto que describo en la presente solicitud, existe
juicio pendiente:
Sí: No. de Juicio:
No: ■

Unidad Judicial:
Informo que respecto al asunto que describo en la presente solicitud, existe
examen especial o de auditoría realizado por la Contraloría General del Estado:
Sí: No. de examen especial
No: ■ o auditoría:

Informo que respecto al asunto que describo en la presente solicitud, existe

proceso arbitral:
Si: No. de proceso arbitral:
No: ■

Informo que respecto al asunto que describo en la presente solicitud, existe

un acta de mediación suscrita con anterioridad a la presente solicitud:
Si: Año / No. de Acta:
Centro de Mediación: No. Exp.:
No: ■
¿Cómo conoció del servicio de mediación?

Televisión, Radio, Prensa Internet Redes Sociales

Amigo/Conocido Volanteo Abogado ■

Stand Informativos, Eventos o Ferias Invitación

Otro:
Nombre y apellido del
mediador:__________________________________

Firma:_____________________________________

Fecha y hora de
_______________________
recepción:_________________________________
Nombre, apellido y firma
del/la solicitante
Oficina de mediación:________________________

Centro Nacional de Mediación de la Función Judicial

Nota: Se debe adjuntar los documentos habilitantes pertinentes de acuerdo al

asunto (cédula de ciudadanía, identidad, pasaporte, DNI, poder para transigir (Art.
2350 Código Civil), partidas de nacimiento y/o matrimonio, letras de cambio,
contratos, escrituras, etc.)