MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE QUELLOUNO

GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA
DIVISION DE OBRAS PUBLICAS
“AÑO DEL BICENTENARIO: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

ANEXO N° 01 3).- durante los últimos 14 días, ¿ha estado en algún país con circulación de
corona virus según la organización mundial de la salud (OMS)?
DECLARACION JURADA
No
Yo……………………………………………………………………………………………………………… Si, donde……………………………………………………………………………………………………
De…… años de edad, identificado con N° de DNI………………..…. perteneciente Fecha de entrada…………………../………………………../……………….……………………
a la empresa …....………………………………………………………………………..…………en Fecha de salida……………………./…………………………/……………………………….…….
pleno uso de mis condiciones físicas y mentales DECLARO lo siguiente: 4) durante los últimos 14 dias, ¿has viajado a algún lugar?
1) TENGO ALGUNOS DE LOS FACTORES DE RIIESGO SI NO No
a) Edad mayor de 60 años Si, donde……………………………………………………………………………………………………
b) Obesidad Fecha de entrada…………………../………………………../…………………..…………………
c) Hipertensión arterial Fecha de salida……………………./…………………………/…………………..………………….
d) Enfermedades cardiovasculares
e) Diabetes mellitus 5) ¿has tenido contacto (s) con algún caso confirmado o sospechoso de
f) Asma corona virus?
g) Enfermedades respiratorias crónicas
No
h) Insuficiencia renal crónica
Si, fecha ……………………………………………………………………………………………………
i) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
6) luego del examen médico ocupacional, cual fue la condición?

Apto Apto con Restricciones

En caso sea necesario o si presenta otra patología, detallar
cual……………………………………………………………………………………………………………

2) TENGO ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS SI NO

a) Fiebre
b) Tos ………………..…………….…………………
c) Estornudos FIRMA
d) Dolor de garganta
DNI……………………………………………
e) Malestar general
f) Dificultad para respirar
g) Anosmia (Pérdida del sentido de olfato) HUELLA INDICE DERECHO
h) Ageustia ( Pérdida del sentido del gusto)