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Nombre:
Fecha:
Rodee con un círculo el número que mejor describa su situación actual acerca de los
aspectos de su vida cotidiana que se le señalan a continuación.
Respuestas:
0= Nada
1= Casi nada
2= Poco
3= Bastante
4= Mucho
5= Muchísimo
TRABAJO Y ESTUDIOS 0 1 2 3 4 5
A causa de mis problemas actuales, mi funcionamiento
en el trabajo y/o estudios se ha visto afectado
VIDA SOCIAL 0 1 2 3 4 5
A causa de mis problemas actuales, mi vida social
habitual (relaciones de amistad con otras personas) se
ha visto afectada.
TIEMPO LIBRE 0 1 2 3 4 5
A causa de mis problemas actuales, mis actividades
habituales en los ratos libres(salidas, cenas,
excursiones, viajes, práctica deportiva, etc) se han visto
afectadas.
RELACIÓN DE PAREJA 0 1 2 3 4 5
A causa de mis problemas actuales, mi relación de
pareja ( o la posibilidad de encontrarla) se ha visto
afectada.
VIDA FAMILIAR 0 1 2 3 4 5
A causa de mis problemas actuales, mi relación
familiar en general se ha visto afectada.
ESCALA GLOBAL 0 1 2 3 4 5
A causa de mis problemas actuales, mi vida normal en
general se ha visto afectada: