RESPALDO SOLICITUD EVALUACIÓN

IDENTIFICACIÓN TIPO DE EXAMEN

PREOCUPACIONAL ✘ OCUP. EXP. RIESGO ESPECIFICO OCUPACIONAL SALUD INTEGRAL

IMPORTANTE: PARA LA REALIZACIÓN DE ESTA EVALUACIÓN, ES IMPRESCINDIBLE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO. LA SOLICITUD SERÁ VALORIZADA AL MOMENTO DE SER AGENDADA. PODRÁ ANULAR CON UNA ANTELACIÓN DE 2 DÍAS HÁBILES A TRAVÉS DE
WWW.MUTUAL.CL. AQUELLOS CUPOS NO ANULADOS NI UTILIZADOS EN FECHA Y HORA AGENDADAS, SERÁN INCLUIDOS EN LA FACTURACIÓN MENSUAL. LAS EVALUACIONES OCUPACIONALES ASOCIADAS A CARGOS DE RIESGO O RIESGOS
LABORALES, SON SIN COSTO PARA TRABAJADORES CONTRATADOS DE EMPRESAS ADHERENTES A MUTUAL DE SEGURIDAD C.CH.C.

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA (* Campos obligatorios)

Razón Social * Fecha Solicitud 9/28/2021

N° adherente* 102660 RUT Empresa

Responsable Solicitud Pamela Carrasco RUT responsable *

e-mail responsable pacarras@bechtel.com Fono * 226751000

Dirección envío factura Comuna Las Condes

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS LABORALES Y CARGOS DE RIESGOS

Sólo en Preocup.
Preocup u ocup. Preexp.
Preocup u ocup. Preexp.
Preocup u ocup. Preexp.
Preocup u ocup. Preexp.
Preocup u ocup. Preexp.
Preocup u ocup. Preexp.
Preocup u ocup. Preexp.
Preocup u ocup. Preexp.
Preocup u ocup. Preexp.
Preocup u ocup. Preexp.
Siempre Con Costo
Siempre Con Costo
Siempre Con Costo
Siempre Con Costo
Siempre Con Costo
Sólo Ocupacional
Expuesto a Gran Altura Geográfica Sólo Ocupacional Trabajo esporádico en Gran Altura Geográfica
Agentes Productores de Asma Preocup u ocupac. Altura Física
Anhidrido sulfuroso Preocup u ocupac. Calor (fuente generadora de calor)
Arsénico Preocup u ocupac. Espacio Confinado
Plaguicidas Preocup u ocupac. Frío (recinto no calefaccionable)
Plomo Preocup u ocupac. Hiperbaria
Polvos Neumoconiógenos Preocup u ocupac. Trabajo en Alta Mar
Radiaciones Ionizantes Preocup u ocupac. Brigadista de Rescate
Ruido Preocup u ocupac. Conductor de Vehículo Liviano
Cromo Preocup u ocupac. Conductor u Operador de Equipo Pesado
Manganeso Preocup u ocupac. Guardias
Certificación Aplicadores de plaguicidas Preocup u ocupac. Operador de Agua a Alta Presión
Certificación Manipulador de Alimentos Preocup u ocupac. Operador Equipo Cancha de Madereo
Certificación Operador de Fuente Radioactiva Preocup u ocupac. Operador de Equipo Fijo con Parte Móvil
Sin Condición de Riesgo Laboral A Preocup u ocupac. Mecánico Vuelos de Prueba
Sin Condición de Riesgo Laboral B Preocup u ocupac. Telecontrolador de Tareas Críticas
Hipobaria Intermitente Crónica por GAG Preocup u ocupac. Vigilantes Privados

Nota:
- Seleccione Hipobaria Intermitente Crónica si trabajador contratado ha estado expuesto a 3.000 mt sobre nivel del mar, durante al menos 30% de su jornada por 6 meses consecutivos.
- Seleccione Trabajo esporádico en Gran Altura Geográfica, para trabajadores contratados expuestos a 3.000 mt sobre nivel del mar, que no cumplan con criterio anterior
- Cargos de Riesgo: recordar que los cargos de riesgo tales como Vigilantes Privados y Guardias, Conductor u Operador de Equipo Móvil, deben ser marcados en este item junto con el listado de riesgos a evaluar, para ser evaluados y concluidos en
forma correcta
EXÁMENES ADICIONALES
1.- OTROS EXAMENES (Especifique) EXAMEN ESPACIO CONFINADO

2.- EXAMEN DE DETECCIÓN DE CONSUMO DE DROGAS TÉCNICA A USAR: DIFERIDA

Marihuana Cocaina Benzodiazepinas Anfetamina

SUSTANCIAS A EVALUAR:
Barbitúricos Opiaceos Otra:

NÓMINA DE TRABAJADORES (* Campos obligatorios)

AGENCIA O CIUDAD REQUERIDA: CET Salamanca

Fco. Rodriguez
No modifique esta planilla en su columnas, ni líneas, para que el Sistema pueda reconocerla Victor Bustamante
Ingrese RUT o Pasaporte (nunca ambos). En RUT sólo use números sin puntos ni guión. Ricardo Retamal
En caso que el trabajador no tenga apellido Materno ingresar punto (.)

Digito Apellido Fecha Nacimiento Sexo

Rut * Pasaporte Nombres * Apellido Materno* Cargo * Centro Costo
Verificador * Paterno * dd/mm/aaaa * (M/F) *
15743230 3 RODRIGUEZ TOLOZA FRANCISCO JAVIER CAPATAZ ELECTRICO 4/12/1984 M
13766438 0 BAEZA TORO LEONARDO ALFREDO MAESTRO MAYOR ELECTRICO 5/10/1980 M
15786065 8 CASTRO PATIRRO ERWIN MICHAEL MAESTRO PRIMERA ELECTRICO 1/15/1984 M
9932294 2 TORRES CISTERNAS ROBERTO ENRIQUE MAESTRO MAYOR ELECTRICO 5/18/1966 M
15614716 8 DELGADO GALVEZ SERGIO ALEXIS MAESTRO PRIMERA ELECTRICO 23/11/1983 M
17855025 k MUNOZ VASQUEZ FELIPE ANDRES MAESTRO PRIMERA ELECTRICO 16/11/1991 M
8533595 2 AGUIAR OLMEDO ALBERTO ANTONIO MAESTRO PRIMERA ELECTRICO 23/10/1971 M
17759115 7 CASTILLO LEIVA JUAN ABEL MAESTRO PRIMERA ELECTRICO 19/01/1991 M
16760277 0 CANALES CANALES JORGE SEBASTIAN MAESTRO PRIMERA ELECTRICO 03/02/1988 M
11321625 5 GONZALEZ CESPEDES RODRIGO ALEJANDRO MAESTRO PRIMERA ELECTRICO 20/04/1968 M
16329063 4 PINO SARAVIA ANDRES FRANCISCO MAESTRO PRIMERA ELECTRICO 10/09/1986 M
20814509 6 CUEVAS TORREJON FABIAN ALEJANDRO MAESTRO SEGUNDA ELECTRICO 08/02/2002 M
16729987 1 GONZALEZ CELIS LEONARDO ADOLFO MAESTRO SEGUNDA ELECTRICO 30/10/1987 M
13835806 2 CANTUARIAS ESPINACE VICTOR HUGO MAESTRO PRIMERA ELECTRICO 19/03/1980 M
15932167 3 FERRATE ZUÑIGA SERGIO ANDRES MAESTRO PRIMERA ELECTRICO 23/04/1986 M
10534642 5 Soto Gonzalez Francisco javier MAESTRO MAYOR ELECTRICISTA 14/11/1967 M
 v.13

LUD INTEGRAL
2 DÍAS HÁBILES A TRAVÉS DE
S DE RIESGO O RIESGOS

/28/2021

26751000

s Condes

en Gran Altura Geográfica

dora de calor)

faccionable)

lo Liviano
or de Equipo Pesado

Alta Presión
ncha de Madereo
Fijo con Parte Móvil
Prueba
areas Críticas

ser evaluados y concluidos en

RÁPIDA

Alcohol

Datos Centro Trabajador (** Obligatorios para Ocupacionales y Ocupacional Expo.Riesgo Específico)
Nota:
- CT significa centro de trabajo
- El centro de trabajo corresponde al lugar señalado por el empleador o el indicado en respectivo contrato de trabajo

Cantidad
Número Celular
Nombre CT ** Direccion CT ** Region CT ** Provincia CT ** Comuna CT ** Trabajadores Comentarios
(Obligatorio)
CT **
930697145 26148 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
91416418 26152 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
983037342 26158 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
991696538 26161 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
979731999 26164 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
979551237 26165 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
988303273 26167 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
954637321 26174 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
930775980 26183 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
920101145 26186 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
981916877 26187 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
944311912 26188 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
973320155 26191 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
973213661 26192 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
982087924 26193 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
979631089 26194 _ EPC 3 PUERTO PUNTA CHUNGO COQUIMBO CHOAPA LOS VILOS 815
F
M
AISEN
AYSEN

CISNES
GUAITECAS
TALTAL
CANETE
CONTULMO

TIRUA
MULCHEN

NEGRETE
NACIMIENTO
LAJA
SAN ROSENDO

YUMBEL
ALTO BIOBIO
COINCO
DONIHUE
LAS CABRAS
NUEVA IMPERIAL
GALVARINO
PADRE DE LAS CASAS
CHOLCHOL
PEDRO AGUIRRE CERDA
LO ESPEJO
ESTACION CENTRAL
CERRILLOS
MAIPU
QUINTA NORMAL
LO PRADO
PUDAHUEL
CERRO NAVIA
RENCA
QUILICURA
LA SERENA
LA HIGUERA
COQUIMBO
ANDACOLLO
VICUNA
PAIHUANO
OVALLE
RIO HURTADO

MONTE PATRIA

COMBARBALA

PUNITAQUI
ILLAPEL
SALAMANCA
LOS VILOS
LA LIGUA
PETORCA
CABILDO
ZAPALLAR
PAPUDO
LOS ANDES
SAN ESTEBAN
CALLE LARGA
RINCONADA
SAN FELIPE
PUTAENDO
SANTA MARIA
PANQUEHUE
LLAYLLAY
CATEMU
QUILLOTA
LA CRUZ
LA CALERA
NOGALES
HIJUELAS
LIMACHE
OLMUE

VALPARAISO

SAN ANTONIO
ISLA DE PASCUA
SAN FCO.DE MOSTAZAL
OLIVAR
REQUINOA
MALLOA
DONIHUE
PUMANQUE
PICHILEMU
NAVIDAD
LITUECHE
PAREDONES
CURICO
TENO
ROMERAL
HUALANE
 SOLICITUD EVALUACIÓN ÁREA PSICOLO
IMPORTANTE: Para la realización de la evaluación, es imprescindible completar el siguiente formulario, que deberá ser enviado, vía e-mail, con anteriorid

PRESENTE FORMULARIO NO SE REALIZARÁ EL EXAMEN.

LAS HORAS DE EVALUACIÓN DEBEN SER ANULADAS CON 72 HORAS DE ANTICIPACION.
DATOS DE LA EMPRESA (Debe completar TODOS los antecede

RAZON SOCIAL

GIRO

DIRECCIÓN

E - MAIL

RESPONSABLE SOLICITUD

RUT RESPONSABLE

DIRECCIÓN ENVÍO FACTURA

TIPO DE EVALUACIÓN
PSICOSENSOTÉCNICO EVAL
Sensotecnico Para Maquinaria Pesada - Vehículo de Emergencia-
Sensotécnico A2 Carga Peligrosa - Transporte de Pasajeros

Maquinaria Fija Vehículo Liviano Escolta **Si selecciona esta

Vehículo Liviano

Operador de Gruas y Camiones

Operación de Alta Criticidad

Collahuasi

Conductor de Metro

Angloamerican Vehículo Liviano

Angloamerican Equipo Pesado

Agencia o Ciudad requerida:

NÓMINA DE TRABAJADORES
Apellidos/ Nombre RUT Fecha de Nacimiento Cargo

1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10

**Las evaluaciones Psicosensotécnicas realizadas en Mutual de Seguridad son de carácter riguroso ya que cumplen con las exigencias técnicas señaladas e
Psicosensotécnicos -Rigurosos. A excepción de las evaluaciones categorías Sensotécnicas y Psicosensotécnicos
** Las evaluaciones Sensotécnicas y Psicosensotécnicos A2 están contenidas en su totalidad en el resto de nuest
AGREGAMOS VALOR, PROTEGIENDO A LAS PERSONAS
N ÁREA PSICOLOGÍA
ser enviado, vía e-mail, con anterioridad a la fecha del examen.
SIN EL ENVÍO DEL

ar TODOS los antecedentes solicitados)

RUT

N° ADHERENTE

CIUDAD

FONO

CENTRO COSTOS

FECHA

VALUACIÓN
EVALUACIONES PSICO-LABORALES
Selección de Personal **
Selección de Personal Unidad Educativa **
**Si selecciona esta categoría debe descargar y completar Perfil del Cargo

Espacios Confinados

Aversión al Riesgo

Transporte de Carga Peligrosa

Brigadista de Emergencia

Vigilante Privado con porte de arma de fuego

Vigilante Privado con porte de arma de fuego -Transporte de Valores

Personal de Seguridad Privada

Nota: para seleccionar, posicionese en la celda

correspondiente y realice un clic (sólo 1)

RABAJADORES
Cargo Fecha Examen Hora de Citación
on las exigencias técnicas señaladas en el decreto 72, artículo 42 de la Ley Minera referente a exámenes

as en su totalidad en el resto de nuestras evaluaciones Psicosensotécnicas.

DO A LAS PERSONAS