ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 35591431 Fecha y hora de la Autorización 06/09/2022 09:59

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 891800231 Código de habilitación 1500100387

Razón Social ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

Departamento Boyacá Ciudad/Municipi TUNJA 001 Sede

Dirección CRA 11 N2727 Teléfono - 7422041

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 4122401

Nombre CESAR EDMUNDO REYES RUIZ Fecha de 11/08/1956

Departamento Boyacá Ciudad/Municipio TUNJA 001

Zona Urbana Localidad Barrio TUNJA

Dirección Residencial CRA2B N 42A33

Correo Electrónico edmundre@hotmail.com

Teléfono Fijo Particular 8 7431925 Teléfono Fijo Laboral 8 7431925 Extensión 1010

Celular Particular 300 5589366 Celular Laboral 300 5589366

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
FISCALIA GENERAL DE LA NACION NIVEL
NIT 800152783 1/10/18 12:00 AM Activa
CENTRAL

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 35591280 No. Siniestro 423022275

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S009 TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA

Diagnóstico relacionado 1 S800 CONTUSION DE LA RODILLA

Diagnóstico relacionado 2 S400 CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

Cambio de proveedor 35590836, Se
autoriza consulta de primera vez
Consulta de primera vez por especialista en ortopedia y por especialista en ortopedia y
890280 1
traumatologia traumatologia derivado de urgencias
orden 05-09-2022, para valoracion
y definir conducta de at

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre ANGELA PATRICIA

Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 33-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -