Tipo de Documento: Gua de Atencin Nombre: MIOMATOSIS UTERINA

1. Validacin: Nombre Elaboro Reviso Aprob Rafael Sarmiento Lpez Cargo Gineco-obstetra

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Fecha 22/06/2006

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2.

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Copia Nro. Original 1 5.

PRESENTACIN

OBJETIVOS Identificar y manejar adecuadamente pacientes con diagnostico de miomatosis uterina. A. CLASIFICACION 1. Desde el punto de vista anatmico: 1. Submucosos Intramurales Subserosos Otros:

Cervical Cornual Intraligamentario corporal Desde el punto de vista histolgico. Leiomiomas con actividad mittica Leiomiomas celulares Leiomiomas atpicos Leiomiomas epiteloides Tumorcillo plexiforme Leiomiosarcoma epiteloide Leiomiosarcoma mixoides Tumor de msculo liso de potencial maligno incierto Leiomiomatosis intravenosa

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: 6. PERFIL EPIDEMIOLOGICO

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Esta patologa es la cuarta causa de egreso en el perfil epidemiolgico del servicio

7. DEFINICION Los miomas son tumores benignos estrgeno-dependientes que se originan del msculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos rica en colgeno y que rara vez se maligniza (menos de un 0,5 %) transformndose en un leiomiosarcoma. La denominacin correcta es la de leiomioma aunque tambin se designan con otros nombres. Pueden presentar diferentes tamaos y ser nicos o ms frecuentemente mltiples.

Son los tumores ms comunes de todo el aparato genital, y probablemente el tumor benigno ms frecuente en la mujer; responsable de un tercio de los ingresos ginecolgicos. La gua aplicar a toda mujer mayor de 12 aos que ingresen por miomatosis uterina, que pertenezca al rgimen subsidiado, vinculado y contributivo

8. EPIDEMIOLOGIA Incidencia del 20 - 30% en la poblacin femenina a nivel mundial. Raza negra 50% y raza blanca 25%. En la poblacin general se encuentra en 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva activa; en necropsias se ha detectado en el 50% de los teros.

Ms frecuentes en la tercera y cuarta dcada de la vida (el 90% de los casos, su diagnstico se realiza entre los 35 y 54 aos), pero pueden persistir y descubrirse en edades avanzadas. Son muy raros antes de los 20 aos, y excepcionales antes de la pubertad y la paciente ms joven en la que se ha diagnosticado un mioma tena 13 aos. Aparecen con ms frecuencia en mujeres nulparas o infrtiles, aunque no se sabe con seguridad que es lo primitivo, si el tumor o la falta de descendencia 9. CUADRO CLINICO La miomatosis uterina muestra manifestaciones clnicas en menos del 50%, de estas las ms frecuentes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemorragia uterina anormal. Dolor. Distensin abdominal. Compresin genitouterina. Compresin gastrointestinal. Compresin plvica.

10. DIAGNOSTICO El diagnstico se realiza a travs de imagenologa: 1-Ecografa. 2-TAC 3-Rayos X 4-Histeroscopia.

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11. TRATAMIENTO La miomatosis uterina debe ser tratada cuando produzca cualquiera de las manifestaciones clnicas anotadas, toda paciente que se programe para histerectoma debe tener previamente legrado biopsia Lo podemos dividir en Conservador o Radical.

1.

CONSERVADOR:

Este tratamiento se puede instaurar en pacientes con deseo de preservar el tero. Igualmente se puede subdividir: -Expectante -Quirrgico: miomectoma -Medico Tratamiento expectante: Esta indicado en pacientes, cuyos sntomas son leves y no deseen o tengan alguna contraindicacin medica para tratamiento quirrgico. En ellas se recomienda controles clnicos y ecogrficos cada 6 meses a 1 ao. Tratamiento mdico: Para pacientes con sntomas moderados de dolor y sangrado. El tratamiento medico de primera eleccin son los AINES. Pueden controlar la menorragia por inhibicin de la sntesis de prostaciclina. Se deben administrar en forma programada uno o dos das antes de esperada la menstruacin. Naproxn sdico 250mg. V.O. dos veces al da. Ibuprofn 400mg V.O. cuatro veces al da. Anlogos GnRH: Actan como unos potentes inhibidores de la secrecin de gonadotropinas. Estn indicados antes del tratamiento quirrgico, cuando hay miomas mayores de 5cms o con patologa agregada como endometriosis, para disminuir su tamao y facilitar el procedimiento. Su uso promedio es por tres meses, con lo cual se espera una reduccin en el tamao de por lo menos el 50%. Acetato de Leuprolide: 3.75 mg.I.M. mensual x 3 meses, o 11,25 mg I.M.trimestral, iniciando en el da 22 del ciclo de la menstruacin. Progestgenos: Mejoran sntomas como el sangrado y el dolor. Acetato de Medroxiprogesterona de depsito: 150 mg I.M. mensual. Andrgenos: Con una eficacia similar a la de los Progestgenos, tienen el inconveniente de producir virilizacin, con engrosamiento de la voz, hirsutismo, los cuales no siempre revierten con la suspensin. Danazol: 200-800 mg/da x 3 meses. Antiandrgenos: Acetato de Ciproterona: 30mg/da x 3 meses. Tratamiento quirrgico: MIOMECTOMIA: 1. Criterios del ACOG en pacientes infecundas. Procedimientos: Va endoscpica: Laparoscopia: Miomas subserosos sesiles o pediculados < 5cm. Histeroscopia: miomas submucosos Va laparotoma Aquellos miomas que se salgan de las caractersticas anteriores. Indicaciones: Hemorragia anormal. Perdida reproductiva. Infecundidad. Dolor.

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El tratamiento previo con anlogos esta indicado cuando se desee disminuir el tamao del mioma para prevenir sangrado quirrgico. Contraindicaciones: Embarazo. Cncer endometrial. Infecciones. Dificultad tcnica.

Otras tcnicas: Miolisis. 2. Criterios del ACOG para Miomectoma en pacientes que desean conservar el tero. Procedimiento: Va endoscpica. Va abdominal. Va vaginal.

Indicacin:

a. b.

Presencia de uno o dos Leiomiomas asintomticos de tamao tal que se pueden palpar por va abdominal y constituyen una preocupacin para la paciente. Pacientes ovulatorias con miomas como posible causa de hemorragia uterina excesiva, demostrada por cualquiera de las siguientes circunstancias: Hemorragia profusa: de duracin mayor de 8 das. Anemia por prdida sangunea aguda o crnica.

2. RADICAL: HISTERECTOMIA Para pacientes post menopusicas, con paridad satisfecha o sin deseo de preservar el tero. Criterios del ACOG para Histerectoma por miomas. 1. 2. 1. Presencia de 1, 2, o 3 Miomas asintomticos de tamao tal que son palpables por va abdominal y preocupan a la paciente. Hemorragia uterina excesiva. Duracin mayor de 8 das. Anemia por prdida sangunea aguda o crnica. Molestias plvicas producidas por los miomas: signos compresivos.

Contraindicaciones: 1. Deseo de conservar la fecundidad. 2. Miomas asintomticos. 3. Contraindicacin mdica o dificultades tcnicas para la ciruga.

ATENCION DE LA PACIENTE La paciente puede ingresar por urgencias, remitida o programada para ciruga; ser valorada por el gineclogo quien determinar el tratamiento a seguir. La paciente programada ingresa inmediatamente a preparacin para el procedimiento.

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A la paciente que ingresa de urgencias o remitida se le toman laboratorios, se elabora la historia clnica, se toma ecografa y si est indicado procedimiento, se prepara y se le orienta para el diligenciamiento del procedimiento quirrgico de urgencias. El tratamiento tambin puede ser mdico con analgsicos y seguimiento, programacin de la ciruga por consulta externa o expectante. Miomectoma: Es la ciruga en la cual se resecan los miomas dejando el tero, es aconsejada en mujeres jvenes con el deseo de hijos. Se debe explicar a la paciente la tcnica aclarando que en algunos casos puede terminar en histerectoma por la cantidad de miomas o por el tamao de estos, luego la paciente firmar el consentimiento para el procedimiento.

Preparacin preoperatoria: El da de la ciruga la paciente debe realizarse un bao general. Ultima ingesta de alimentos hasta las 20:00 horas, dieta liquida. Presentarse con acompaante en el hospital a la hora sealada, debe traer una pijama, toallas higinicas, productos de aseo personal.

En el servicio s ciruga se canalizar vena, se monitoriza, se le coloca anestesia, se realiza el procedimiento quirrgico y se pasa a recuperacin. Cuidados postoperatorios: La va oral se reiniciar al da siguiente o 12 horas postoperatorias, iniciando dieta blanda. Los lquidos endovenosos se retirarn una vez tolerada la va oral La sonda vesical se retira al da siguiente. Se deja con analgsicos intravenosos el primer da (tramal o dipirona) y luego por va oral. Se evolucionar diariamente y si sus condiciones lo permiten se dar salida al 2 da postoperatorio. El control con el gineclogo quien realiz el procedimiento se realizar a la semana. Se dar salida con formula de analgsicos, recomendaciones generales y signos de alarma. Complicaciones inmediatas: Perdida de sangre durante el procedimiento Ileo paraltico Infeccin herida quirrgica HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL: Es la extraccin total del tero mediante una tcnica abdominal. Se debe explicar el procedimiento a la paciente con las consecuencias que este conlleva (esterilidad, amenorrea). La paciente y preferiblemente un familiar deben firmar el consentimiento de la ciruga. Cuidados preoperatorios: Se puede hospitalizar el da anterior, la mayora de nuestras pacientes se realizan de forma ambulatoria una adecuada preparacin. Dieta liquida el da anterior, con ltima ingesta a las 20:00 horas. 2 Enemas evacuadores el da anterior, al medioda y a la 20:00 horas La paciente se debe presentar en el Hospital a la hora sealada y se debe confirmar la reserva de sangre. En salas de ciruga se canalizar vena perifrica y se prepara para la ciruga. Tcnica quirrgica: Se procede a realizar la tcnica de Richardson. Debido a que el procedimiento es limpio contaminado se utilizar antibiticos profilcticos (AMPICILINA O CEFALOTINA 2 gr. IV 30 minutos antes de iniciar la ciruga) Cuidados postoperatorios:

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Se iniciar la dieta liquida al da siguiente, si es tolerada se pasar a dieta blanda luego de probar la tolerancia a la va oral se retiran lquidos endovenosos Los analgsicos inicialmente sern intravenosos con dipirona 2 gr IV cada 8 horas y diclofenac 75 mg IM cada 12 horas y si el dolor persiste un derivado meperidina IV y al da siguiente oral e intramuscular La sonda vesical se retirar al da siguiente Deambulacin asistida temprana Se evolucionar diariamente y si sus condiciones lo permiten se dar salida al 2 da postoperatorio Se dar formula con analgsicos, signos de alarma, recomendaciones y cita de control con el gineclogo en una semana.

Complicaciones: Sangrado transoperatorio Sangrado de la cpula vaginal Hematoma de la cpula vaginal Absceso de la cpula vaginal Infeccin urinaria Lesin vesical transoperatoria Infeccin de la herida quirrgica

12. PUNTOS DE CONTROL:

N de complicaciones quirrgicas por miomectoma en x mes / total de procedimientos quirrgicos en X mes. N de complicaciones quirrgicas por histerectoma en X mes / total de procedimientos quirrgicos en X mes.

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13. FLUJOGRAMA

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Ingresa la paciente al servicio de ginecologa

La paciente ingresa por urgencias, remitida o Programada para ciruga Si la paciente ingresa programada pasa a ciruga. Tener en cuenta reserva de sangre.

Valoracin por el especialista

Se realiza examen fsico completo, laboratorios Ecografa y se determina el tratamiento Tratamiento mdico con analgsicos y seguimiento

Programada ?

SI
CIRUGIA

Tratamiento expectante con seguimiento Tratamiento quirrgico programado o de urgencias

NO
Hospitaliza

Historia clnica

Paraclnicos

Ecografa

salida

Tratamiento quirrgico de urgencias, se prepara, se Reserva sangre y se firma consentimiento Tratamiento mdico Tratamiento expectante Histerectoma Miomectoma La paciente queda hospitalizada por 2 das analgsicos Salida y seguimiento Urgencia ? SI ciruga Hospitalizacin salida Se le da salida con medicamentos, recomendaciones, Signos de alarma y cita de control

NO salida

Salida y seguimiento

14 .BIBLIOGRAFIA

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1.
2.

Hutehins Francis, Greenberg Mitchell. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia, temas actuales: miomatosis uterina 589-783. 1995. Thompson John, Rock John. TE Linde, Ginecologa Quirrgica: miomectoma 594-606 Septiembre, 1993 Novak. Ginecologa. 12 Ed. Captulos 21-22. 1997 Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.6th Ed, Chapter 4. 1999. Revisin de temas y pautas de tratamiento en ginecologa y obstetricia, tomo 1, departamento ginecologa y obstetricia Hospital San Jos, Fundacin universitaria Ciencias de la Salud, 2001.

3. 4.
5.