I.E.

“GLORIOSO COLEGIO NACIONAL DE CIENCIAS”

“Primera Institución Educativa Pública Republicana del Perú” Ley Nº 30954
“400 Años de Fundación Virreinal”
FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS 2022
GRADO: ……… SECCIÓN: …… NIVEL…………………….. (primaria o secundaria)
ESTUDIANTE MAMÁ PAPÁ APODERADO/A
APELLIDO PATERNO APELLIDO PATERNO APELLIDO PATERNO APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES NOMBRES NOMBRES NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN OCUPACIÓN OCUPACIÓN

RELIGION RELIGION RELIGION RELIGION

NÚMERO DE CELULAR NUMERO DE NUMERO DE NUMERO DE

para trabajo remoto CELULAR CELULAR CELULAR

¿El niño tiene -Síndrome de down……... SI NO -Obesidad tipo II y III……….. SI NO

alguna -Enfermedades raras y -Diabetes tipo I y II…………. SI NO
enfermedad huérfanas………………... SI NO -Artritis reumatoide y
-Trastornos mentales y del psoriasis…………………….. SI NO
comorbilidad?
neurodesarrollo………… SI NO -Sometidas a hemodiálisis….. SI NO
(indique cual
-En espera o con SI -Enfermedades crónicas
o cuales) NO SI NO
trasplante de órganos...…. afectadas con TBC………….
-Oncológicos…………… SI NO -Vivienda con BIH………….. SI NO
¿El estudiante tiene acceso INTERNET PC CELULAR CON INTERNET
a la tecnología?
(indique cual o cuales)
¿Con quienes vive el MAMÁ PAPÁ ABUELO ABUELA TIO OTROS…………
estudiante? (Marca con una X)
¿En el hogar donde vive el INDIQUE QUÉ FAMILIARES: (Mamá, papá, abuelo, abuela, tío, tía, otros)
estudiante hubo familiares
fallecidos?
Escriba lo que cree Usted, se
deba conocer en el colegio
respecto al estudiante.
Dirección exacta donde
vive el estudiante (escriba
una referencia cómo llegar)
OBSERVACIONES: SI NO
…………………………………………………………………………………………………………

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FIRMA Y HUELLA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTUDIANTE
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI: