COMUNIDAD CAMPESINA SANTA ROSA DE COLQUIJIRCA

Reconocido por R.D. 0198 -87-D.R.Xv -30-12-1987

COMITI ELECTORAL 2021 BICENTENARIO

PERÚ 2021

SOLICTO: EMPADRONAMIENTO COMO COMUNERO PASIVO.

SEÑORES: DEL COMITÉ ELECTORAL 2021.

Yo, Karem Jossylin, HUAMAN CALZADA

Identificado con DNI No. 70892392
Domiciliado en: Psje. Los Heraldos S/N Distrito Yanacancha Prov. PASCO Me presento ante Uds.
Y expongo:
Que estando calificado para ser comunero dentro de la Comunidad Campesina Santa Rosa de
Colquijirca, solicito el RE EMPADRONAMIENTO como comunero PASIVO.

ADJUNTO LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

X Formato N° 01: Solicitud de empadronamiento.
Formato N° 02: Registro de datos. Anexar copia simple vigente del DNI del titular y
X
su familia.
Constancia original de comunero(a) activo (o pasivo); calificado y habilitado otorgado por
X
la directiva comunal.
Formato N°3: Declaración jurada del titular y su conjugue de no pertenecer o estar
X
involucrado con otra comunidad campesina a nivel nacional.
Formato N°4: Declaración jurada de no tener antecedentes penales, policiales y judiciales
X
con la comunidad.
X Recibo de pago por derecho de empadronamiento
X con
1 a colorRecibo
la comunidad.
fotografía tamañodecarnet
pago por derecho actual.
o pasaporte de empadronamiento o re
Importante: (*)
Comunero activo o pasivo: Que se encuentran inscritos en el padrón correspondiente en el periodo 2020-2021.
Comunero calificado: sin antecedentes negativos con la comunidad (deudas, documentos, denuncias, desacatos, etc.).
Comunero habilitado: que ha cumplido con sus deberes y obligaciones.
POR TANTO.
Señores del comité electoral, acceda mi solicitud por ser de justicia.

COLQUIJIRCA, 10 de noviembre del 2021

Nombre y Apellidos: Karem Jossylin, HUAMAN CALZADA

DNI N° 70892392

Huella dactilar

Correo electrónico: comite.electoral.ccsrc.2022@gmail.com

Teléfonos: 925610745 / 954197626 / 995373154