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    HISTORIA CLÍNICA

    Historia N°_________________

    APELLIDOS: NOMBRES: SALA O CUARTO SERVICIO

    SEXO EDAD ESTADO CIVIL OCUPACIÓN BENEFICIARIO

    LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

    DIRECCIÓN ACTUAL COMPLETA:

    AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA A: PARENTESCO DIRECCIÓN

    FECHA DE INGRESO HORA C.I.

    DIAGNOSTICO DE INGRESO: ___________________________________________________________

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