Eficacia de un Tratamiento Cognitivo Conductual para el Trastorno de Ansiedad Generalizada: Evaluacin en un experimento clnico controlado

Ladouceur, Robert; Dugas, Michel J., Thibodeau, Nicole. Freeston, Mark H., Lger, Eliane; Gagnon, Fabien,

Journal of Consulting and Clinical Psychology. Volume 68(6). December 2000. p 957964.

Resumen
Los recientes avances que se han producido en la comprensin de las preocupaciones han llevado a desarrollar tratamientos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). El presente estudio examin un tratamiento para el TAG que se centr en la intolerancia a la incertidumbre, en las creencias errneas acerca de la preocupacin, en la pobre orientacin frente a los problemas, y en la evitacin cognitiva. Veintisis pacientes con TAG primaria fueron asignados al azar a la condicin tratamiento (n =14) o a condicin de tratamiento demorado (n=12). Auto-informes, clnicos y otros calificadores evaluaron el TAG y sntomas asociados. Los resultados mostraron que el tratamiento llev a cambios estadstica y clnicamente significativos en el post-test y que los logros se mantuvieron en las pruebas follow-up a los 6 y 12 meses. Adems de esto, 20 de los 26 participantes (el 77%) ya no reunieron ms los criterios diagnsticos de TAG luego del tratamiento. Con respecto al modelo subyacente al tratamiento, los resultados revelaron que la intolerancia a la incertidumbre disminuy en forma significativa y se mantuvieron los logros en ambas pruebas follow-up. Aunque los factores inespecficos no eran predictores significativos respecto de las consecuencias del tratamiento, su rol en el tratamiento del TAG requiere mayores investigaciones. Desde que el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se incluy en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed. [DSMIII]; American Psychiatric Association [APA], 1980), sus criterios de diagnstico han sufrido grandes cambios. En 1987, el principal criterio diagnstico para el TAG en el DSM III.R (Apa,1987) dej de ser una serie de sntomas somticos para venir a serlo la presencia de preocupaciones desmedidas. Siete aos ms tarde, siguiendo a un perodo de investigacin intensiva acerca de las preocupaciones, el DSM IV (APA,1994) retuvo a las preocupaciones excesivas como el sello distintivo del TAG, lo que llev a una mejora en la identificacin y -en algunos casos- mejor los resultados de tratamiento.(ver Dugas & Ladouceur, 1998, para una revisin). Borkovec y sus colaboradores han subrayado que la ansiedad involucra un proceso de subsistemas interactuando (cognitivo, fisiolgico, afectivo y conductual ;ver Borkovec & Costello, 1993; Borkovec & Newman, 1999). En otros trminos, los cambios en uno de los subsistemas pueden conducir a cambios en los dems. As, si las personas disminuyen su nivel de preocupacin lo cual es un fenmeno cognitivo esto conducir a cambios en su respuesta fisiolgica, su nivel subjetivo de afecto y sus comportamientos relacionados con las preocupaciones. Dados los recientes adelantos en nuestra comprensin de lo que son

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las preocupaciones, es posible disear un tratamiento para el TAG que se focalice exclusivamente en las preocupaciones para provocar los cambios en todos los subsistemas interactuantes. Por ejemplo, si las personas con TAG aprenden a controlar sus preocupaciones , ellas podrn detectar que sus sntomas somticos decrecen consecuentemente, (inquietud, fatiga crnica, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular, y trastornos del sueo). Al focalizarse intensivamente sobre la preocupacin- que es un factor clave del subsistema cognitivo- y no tanto en los muchos subsistemas interactuantes, una intervencin cognitivo-conductual puede dirigir a cambios clnicamente significativos tanto en lo cognitivo como en los otros subsistemas. La implicacin ms obvia de este razonamiento es que un tratamiento potencialmente efectivo para el TAG podra apuntar especficamente a las preocupaciones como objetivo de las nuevas investigaciones aplicadas .La segunda implicacin es que el entrenamiento en relajacin -que representa uno de los ms comunes tratamientos para el TAG- (ver Barlow, Rapee, & Brown, 1992; Borkovec & Costello, 1993), podra no ser aplicado. El presente estudio los examina como paquete de tratamientos. La meta principal del tratamiento propuesto es, por supuesto, disminuir la tendencia a preocuparse y eliminar el TAG. Para hacerlo, la intervencin focaliza los cuatro componentes de nuestro modelo de preocupaciones del TAG : intolerancia a la incertidumbre, creencias errneas acerca de la preocupacin, pobre orientacin frente a los problemas y evitacin cognitiva. (ver Dugas, Gagnon, Ladouceur, & Freeston, 1998, para una detallada descripcin del modelo). En primer lugar, el tratamiento enfatiza la importancia de enfrentar la incertidumbre de todos los das de la vida. La investigacin aplicada ha mostrado que los pacientes con TAG tienen un umbral ms bajo para la incertidumbre que otros pacientes con trastornos de ansiedad e individuos sin sintomatologa clnica (Ladouceur et al., 1999).Otros equipos de investigacin tambin han mostrado que los altamente aprensivos no clnicos tienen dificultades enfrentando a la incertidumbre en situaciones de resolucin de problemas. (Metzger, Miller, Cohen, Sofka, & Borkovec, 1990; Tallis, Eysenck, & Mathews, 1991). Finalmente, manipulaciones experimentales de la intolerancia a la incertidumbre en pacientes sin sintomatologa clnica conducen a cambios en el nivel de preocupacin ,con aumento de la intolerancia a la incertidumbre que conduzca a mayores preocupaciones.(Ladouceur, Gosselin, & Dugas, in press). En segundo lugar, los tratamientos intentan corregir creencias errneas sobre las preocupaciones. Comparado con aprensivos moderados, los "altamente aprensivos sin sntomas clnicos" creen que la preocupacin es til porque ayuda a prevenir posibles consecuencias negativas que pudieran ocurrir y minimizan los efectos negativos (por ej: sentimientos de culpa y vergenza) si estos resultados debieran ocurrir.(Freeston, Rhaume, Letarte, Dugas, & Ladouceur, 1994). Los altamente aprensivos sin sintomas clnicos adems creen que preocuparse es ms til porque los motiva, y los prepara para lo peor, y los distrae de los asuntos emocionales.( Borkovec & Roemer, 1995).Otro estudio independiente ha mostrado que individuos con altos niveles de preocupacin creen que preocuparse ayuda al pensamiento analtico.(Davey, Tallis, & Capuzzo, 1996). Finalmente, comparados con los participantes del estudio "sin sintomatologa clnica", los pacientes con TAG refieren que preocuparse es ms efectivo que evitar los resultados negativos y promover los positivos. (Ladouceur et al., 1999). En tercer lugar, el tratamiento tambin se focaliza en la pobre orientacin frente a los problemas. Un creciente cuerpo de evidencias muestra que los altos niveles de preocupacin se relacionan con la pobre orientacin ante los problemas (el set cognitivo de la persona de cara a un problema) y no se relaciona con las habilidades para resolverlos per se. (Dugas, Freeston, & Ladouceur, 1997; Dugas, Letarte, Rhaume, Freeston, & Ladouceur, 1995). Adems, los pacientes con TAG tienen ms pobre orientacin que pacientes con otros trastornos de ansiedad y pacientes sin sintomatologa clnica. (Ladouceur et al., 1999). Este ltimo estudio adems encontr que los pacientes con TAG tienen similar conocimiento de habilidades de
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resolucin de problemas que los otros dos grupos. De esta forma, claramente los pacientes con TAG parecen poseer conocimiento adecuado de habilidades para resolver problemas pero pueden tener dificultades para resolver de hecho sus problemas debido a una tendencia a reaccionar ante ellos de una manera improductiva. Estas reacciones, (por ej: pobre orientacin hacia los problemas) incluye ver el problema como una amenaza a ser evitada en lugar de un desafo a enfrentar y teniendo pobre confianza sobre las propias habilidades para resolver el problema. En cuarto y ltimo lugar, el tratamiento se centra en la evitacin cognitiva .La mayora de los trabajos sobre evitacin de las preocupaciones ha sido llevada a cabo por Borkovec y colegas. Ellos han mostrado que esas preocupaciones son principalmente producidas por actividad cognitiva verbal-lingstica, que puede suprimir la imaginera mental relacionada con el miedo. (Borkovec & Inz, 1990). La evitacin de la imaginera mental parece conducir a una inhibicin del sistema autnomo simptico, lo cual a su vez puede reforzar negativamente la preocupacin. (Borkovec & Hu, 1990; Borkovec, Lyonfields, Wiser, & Deihl, 1993). Porque ello es asociado con la evitacin de la imaginera mental y resultando en una activacin fisiolgica, la preocupacin puede interferir con el procesamiento emocional. Esta intrigante posibilidad ha recibido apoyo de dos recientes estudios (ver Butler, Wells, & Dewick, 1995; Wells & Papageorgiou, 1995). El presente tratamiento tiene una caracterstica adicional novedosa. Las preocupaciones se clasifican en dos categoras: a) preocupaciones sobre situaciones que son asequibles a la resolucin de problemas y b) preocupaciones sobre situaciones (a menudo que an no existen) que no son asequibles a la resolucin de problemas. Esta distincin es crucial porque el intento de resolucin de problemas que no puede llevarse a cabo (o que puede no ocurrir jams) puede marcar un incremento en la preocupacin.(ver Dugas, Freeston, et al., 1998). Considerando los hallazgos en las investigaciones sobre la funcin de la evitacin de la preocupacin , la exposicin cognitiva aparece como ideal para abordar el segundo tipo de preocupaciones (por ej: aquellos concernientes a situaciones que no pueden ser resueltas a travs de medios instrumentales). El principal objetivo de dicho estudio era evaluar la eficacia de un tratamiento cognitivo conductual para el TAG que exclusivamente se centre en las preocupaciones de tipo del TAG. La hiptesis principal era que el programa de tratamiento llevara a cambios estadstica y clnicamente significativos en el TAG y sntomas asociados. Nosotros probamos esta hiptesis comparando la condicin de tratamiento con la condicin de lista de espera. La segunda hiptesis predeca que que los logros del tratamiento se mantendran en las pruebas de seguimiento a los 6-12 meses.El mantenimiento de los logros se evalu combinando ambos grupos de participantes.

Mtodo
Participantes y procedimiento
Luego de la publicacin de un artculo que describa nuestro trabajo en TAG en un peridico local, 99 individuos se contactaron con nuestro centro de tratamiento entre mayo de 1995 y marzo de 1996. todos los que llamaron pasaron por un filtro telefnico a travs de una entrevista telefnica estructurada desarrollada para ste y otros estrudios (Dugas, Freeston, et al., 1998; Ladouceur et al., 1999). Telfono y entrevista fueron usadas para eliminar individuos que claramente no tenan TAG y no podran beneficiarse del tratamiento que se ofreca. Entonces, los 42 participantes remanentes fueron invitados a nuestra clnica a travs de una entrevista diagnstica estructurada, el programa de entrevistas de trastornos de ansiedad del DSM IV (ADIS; Brown, Di Nardo, & Barlow 1994). La entrevista fue grabada y un segundo clnico escuch la grabacin para evaluar la fiabilidad del diagnstico. Si ambos clnicos no estuvieran de acuerdo de que el TAG fuera el trastorno psicolgico ms severo, mantendramos una junta con otros miembros de nuestro equipo de investigacin para arribar a un consenso general. Si la discordancia persistiera, el participante era excludo del estudio.
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Los criterios de entrada consistieron en a) un diagnstico primario de TAG b) sin cambios en el tipo de medicacin o dosis durante las 8 semanas antes del tratamiento c) voluntad de mantener el status de medicacin estable mientras se participaba en el estudio (sin cambios de medicacin o incrementos de dosis) d) sin evidencias de intentos de suicidio e) sin evidencia de abusos de sustancias actualmente f) sin evidencia de pasada o presente esquizofrenia , trastorno bipolar , o trastorno mental orgnico. De los 42 participantes entrevistados, 5 fueron excluidos del estudio porque no tenan TAG y 4 fueron excluidos porque el TAG no era el trastorno ms severo. A los 31 restantes participantes se les ofreci un lugar en el programa de tratamiento; 26 aceptaron y complet5aron el protocolo de evaluacin . La muestra final (n = 26) fue asumida por 20 mujeres y 6 hombres ,todos los cuales eran blancos y hablaban el idioma francs. Tenan una edad promedio de 39.7 aos (D.S. = 10.8) y un promedio de 15.2 aos de educacin. Diagnsticos comrbidos adicionales eran fobia especfica (n = 16), fobia social (n = 12), trastorno de pnico con agorafobia (n = 3) , trastorno depresivo mayor (n = 1) , trastorno obsesivo compulsivo (n =1) y tricotilomana (n = 1). En conexin con ello , 9 pacientes fueron tratados con medicacin ; 4 fueron tratados con ansiolticos y antidepresivos y 5 fueron slo tratados con ansiolticos. Los informes retrospectivos revelaron una duracin signifacitiva de TAG de 15.6 aos (D.S. 13.3). Finalmente, 20 de los 26 participantes informaron que ya haban consultado a servicios profesionales de salud mental por problemas emocionales.

Mediciones

Medidas de los resultados

El ADIS-IV (Brown, Di Nardo, & Barlow, 1994) evala por completo todos los trastornos de ansiedad y los filtra de los trastornos del estado de nimo, trastornos por uso de sustancias psicoactivas, trastornos psicticos y problemas mdicos. La entrevista produce informacin sobre la presencia de los trastornos del Eje I con valoraciones de severidad sobre una escala Likert de 9 puntos. En el presente estudio, un clnico independiente administr el ADIS-IV a todos los valores de medida . El cuestionario estatal de preocupaciones de Penn (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990) tenan 16 tems que medan rasgos de tendencia a tener preocupaciones. La traduccin al francs del PSWQ es unifactorial, tiene alta consistencia interna ([alpha] = .91), excelente fiabilidad test-retest (r = .81) y validez convergente con otras medidas de preocupacin y ansiedad (Ladouceur et al., 1992). El cuestionario de preocupaciones y ansiedad (WAQ; Dugas, Freeston, Lachance, Provencher, & Ladouceur, 1995) contiene 11 tems sobre los criterios diagnsticos para TAG del DSM-IV . El WAQ muestra buena validez convergente y discriminante tanto como una satisfactoria validez test-retest (Dugas, Freeston, et al., 1995). Para complementar la medicin de preocupaciones (PSWQ) slo los 6 tems de sntomas somticos del TAG fueron retenidos para este estudio (por ej: inquietud o sentirse encerrado o nervioso, fatiga frecuente, dificultad de concentracin o quedarse con la mente en blanco, irritabilidad, tensin muscular y trastornos del sueo) . El inventario de ansiedad de Beck (BAI; Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988) es una escala de medicin del estado de ansiedad de 21 tems que mide la intensidad de sntomas ansiosos somticos experimentados durante la semana pasada. Como la versin en ingls, la traduccin al francs muestra excelentes propiedades mtricas (Bourque & Beaudette, 1982). Finalmente, la escala de medidas de otros significativos (SORS) fue desarrollada para medir TAG y sntomas relacionados evaluados por otros significativos cercanos al paciente. El cuestionario incluye 12 tems que han sido valorados en una escala de 9 puntos de Likert (0-8). Los tems preguntan sobre sntomas de TAG ( preocupaciones, sntomas somticos, humor, satisfaccin vital, etc).

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Medidas de los procesos

La escala de intolerancia a la incertidumbre (IUS; Freeston, Rhaume, et al., 1994) , las medidas de intolerancia a la incertidumbre ,el elemento principal del modelo subyacente del TAG. El cuestionario se compone de 27 tems que relacionan incertidumbre, reacciones emocionales y conductuales a situaciones ambiguas, a las consecuencias de la incertidumbre e intenta controlar futuros eventos. El IUS posee una excelente consistencia interna ([alpha] = .91; Freeston et al., 1994), y una buena confiabilidad test-retest luego de 5 semanas (r = .78; Dugas, Freeston, & Ladouceur, 1997).

Medidas de factores inespecficos

La escala de evaluacin del terapeuta (Williams & Chambless, 1990),que ha sido traducida y adaptada para este estudio, miden las percepciones que tienen los participantes acerca de los terapeutas. el instrumento evala las siguientes caractersticas del terapeuta sobre una escala Likert de 7 puntos, valorada desde 1 a 7: el interesarse e involucrarse, la confianza en el auto-modelamiento,la aceptacin incondicional, la flexibilidad,la capacidad de explicitarse y el deseo de conocimiento. Una versin adaptada y traducida de la escala de credibilidad y expectativa (Borkovec & Nau, 1972) fue usada para evaluar la credibilidad del tratamiento y expectativas del paciente acerca del cambio teraputico (see Freeston et al., 1997). esta versin de la escala contiene 7 tems valorados sobre una escala de 5 puntos que va del 1 al 5. La lista de motivacin Nijmegen (Keijsers, Hoogduin, & Schaap, 1994) fue traducida y adaptada para el presente estudio con el objeto de evaluar motivacin al tratamiento. La escala contiene 17 tems valorados sobre una escala que va de 1 a 5.

Diseo experimental
Nosotros escogimos un diseo de grupo control de lista de espera para permitir que todos los pacientes reciban el paquete de tratamiento y proporcionar poder estadstico con seguridad a los anlisis(mantenimiento de logros de tratamiento) . Los participantes fueron asignados al azar o bien al tratamiento (n = 14) o a la condicin lista de espera (n = 12) .No hubo abandonos en ningn grupo.

Terapeutas
Los cuatro terapeutas eran psiclogos entrenados en terapia cognitivo-conductual. Eliane Lger, una psicloga con 3 aos de experiencia , trat a 8 participantes en el grupo de tratamiento y a los 12 participantes de la lista de espera. Michel J. Dugas ,un doctorando avanzado con 10 aos de experiencia clnica ; Mark H. Freeston , un investigador post-doctoral con 4 aos de experiencia clnica ; y un estudiante doctorando con dos aos de experiencia clnica que dio tratamiento a 2 pacientes en cada grupo de tratamiento. Los primeros tres terapeutas tenan la experiencia que entrega el tratamiento dentro de los protocolos experimentales. El ltimo terapeuta y Mark Freston adems compartieron la responsabilidad de entrenamiento y supervisin. Se prepar un manual sesin por sesin que se us para entrenar a todos los terapeutas.

Condiciones de terapia
A los pacientes en la condicin lista de espera se les dijo que el tratamiento empezara 16 semanas despus de su evaluacin inicial. durante el perodo de espera, ellos fueron telefoneados una vez al mes para supervisar su estado y proveer una mnima cantidad de apoyo. Durante el perodo de 16 semanas de espera, no se administr tratamiento alguno. El tratamiento consisti en 16 sesiones de terapia de una hora de duracin conducidas semanalmente. La duracin media de los tratamientos para todos los pacientes fue de 15.8 sesiones. El tratamiento consisti de a) presentacin de la razn del tratamiento, b) entrenamiento en autoconocimiento, c) correccin de creencias errneas sobre las preocupaciones , d) entrenamiento para la orientacin ante los problemas y e) exposicin cognitiva.
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Presentacin de las razones del tratamiento

En la primer sesin, el terapeuta present la razn del tratamiento; es decir, que la propia percepcin de la incertidumbre es una importante fuente de preocupacin y ansiedad. El terapeuta explic que dado que la incertidumbre penetra en la vida de todos los das, la meta del tratamiento no es eliminar la incertidumbre sino ayudar a los participantes a reconocerla, aceptarla, y desarrollar estrategias de coping cuando se enfrente a situaciones con incertidumbre.

Entrenamiento en autoconocimiento
Durante esta fase, se pidi a los participantes que detuvieran lo que estuvieran haciendo en momentos predeterminados del da (3 a 4 veces por da) y anoten sus preocupaciones en un cuaderno de notas. Tambin se les pidi que anotaran si cada situacin preocupante era modificable directamente (sometible a la resolucin de problemas) El entrenamiento en conocimiento dur de 2 a 3 sesiones, segn la necesidad de cada paciente.

Correccin de creencias errneas acerca de las preocupaciones

En esta fase del tratamiento, los pacientes identificaron sus creencias acerca de las preocupaciones ( mis preocupaciones sobre la salud de mi nia son tiles porque si algo le ocurre al menos no me tomar por sorpresa) y enumeraron en una lista las ventajas y desventajas de aferrarse a estas creencias. Luego, los terapeutas usaron varias tcnicas cognitivo conductuales para ayudar a los pacientes a reevaluar la utilidad real de las preocupaciones. Los terapeutas tambin enfatizaron que corrigiendo las creencias errneas sobre la ayuda de las preocupaciones aument la tolerancia a la incertidumbre de eventos futuros en lugar de intentar controlarlos con las ideas de preocupacin. debe notarse que slo las creencias sobre las consecuencias positivas de preocuparse fueron el blanco durante esta fase de tratamiento, como estas creencias pueden dirigir el reforzamiento de las preocupaciones.

Entrenamiento para la orientacin ante los problemas

El entrenamiento para la orientacin ante los problemas fue utilizado para las preocupaciones que eran pasibles de resolucin de problemas. Debido a que la intolerancia a la incertidumbre puede conducir a la preocupacin excesiva ante la menores detalles de la situacin problemtica, los terapeutas ayudaron a los pacientes a focalizarse sobre el problema e identificar todos los elementos clave de la situacin problemtica aunque no se atienda indebidamente a detalles menores relacionados . Fueron animados a proseguir con el proceso de resolucin de problemas aunque ellos no estuvieran de antemano seguros de los resultados (de esta manera se focaliz tanto en la pobre orientacin hacia los problemas como en la intolerancia hacia la incertidumbre).

Exposicin cognitiva
Fueron tratadas con exposicin cognitiva las preocupaciones sobre situaciones que no eran asequibles a la resolucin de problemas , la mayora de las cuales concerna a eventos de altamente remota probabilidad de ocurrencia. Primero, los pacientes describieron la imagen angustiante, que fue grabada para su exposicin repetida. Ellos se expusieron entonces a la imagen usando un grabador Walkman, al mismo tiempo que se us prevencin de respuesta (abandono de toda actividad voluntaria usada para neutralizar la imagen). La exposicin cognitiva tambin ayud a disminuir la intolerancia a la incertidumbre cambiando el significado dado a los futuros eventos amenazantes.

Prevencin de recadas
Todos los pacientes recibieron una gua de prevencin de recadas que presentaba un resumen de las estrategias usadas para cada tipo de preocupacin. La gua fue distinguida por los pacientes como una asignacin de tareas para el hogar antes de la ltima sesin teraputica contestando a las preocupaciones
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sobre sus propias manifestaciones de intolerancia a la incertidumbre, creencias errneas sobre las preocupaciones, pobre orientacin hacia los problemas, y evitacin cognitiva.

Evaluacin Follow-Up:
Las pruebas de evaluacin de seguimiento se llevaron a cabo a los 6 y 12 meses despus del tratamiento. Los participantes completaron todas las mediciones en auto-informes y fueron evaluados por un clnico independiente usando el ADIS- IV.

Integridad del tratamiento

La integridad del tratamiento fue evaluada por un estudiante graduado que escuch una grabacin de tres sesiones para cada paciente (elegido al azar) y calific las intervenciones del terapeuta contra una lista estandarizada de intervenciones de tratamiento. (ver Dugas & Ladouceur, in press). La lista de control contena una lista de intervenciones de tratamiento que era consistente con el protocolo de terapia (reestructuracin cognitiva de la utilidad de las preocupaciones, entrenamiento a la orientacin de problemas, y exposicin cognitiva) y una lista separada de intervenciones que no lo eran. (detencin del pensamiento, control del estmulo, desatencin respecto de las preocupaciones y escucha pasiva) . Para los 26 pacientes combinados ,la integridad del tratamiento calific 99% .La escucha pasiva fue la nica intervencin usada por los terapeutas que no se indicaba en el protocolo de tratamiento.

Resultados
Anlisis preliminar
Como se expres ms arriba, los participantes fueron asignados al azar a uno de dos grupos: grupo "tratamiento" (n =14) y grupo control de lista de espera (n= 12) . De entrada, no haba diferencias entre los grupos para las variables sociodemogrficas(edad, sexo, nivel de educacin, empleo y estado civil) y variables clnicas (condiciones de co-morbilidad, medicacin, duracin del TAG y consultas previas). Por otro lado, no haba ninguna diferencia entre los grupos sobre 5 o 6 mediciones de distintas escalas (ADISIV Escala de severidad, PSWQ, WAQ escala somtica, BAI, y BDI). Otros significativos calificaron a los participantes del grupo tratamiento (M= 55.29,SD = 11.72) como teniendo ms distrs que los otros significativos para el grupo control (M = 44.30,SD = 14.39 )

Mejora postratamiento

Tratamiento vs. Lista de espera

Un anlisis multivariado de varianza repetido dos veces (MANOVA; Grupo Tiempo) sobre los resultados de medidas revel una interaccin Grupo Tiempo F(6, 19) = 8.10, p < .05.Se aplic una correccin Bonferroni modificada (ver Simes, 1986) a todos los anlisis univariados de los efectos del tratamiento. Los anlisis de varianza repetidos dos veces (ANOVAs) mostraron significativas interacciones para todos los resultados medidos. ADIS-IV Escala de severidad, F(1, 24) = 35.04, p < .05; PSWQ, F(1, 24) = 33.31, p < .05; WAQ Escala somtica, F(1, 24) = 12.59, p < .05; BAI, F(1, 24) = 7.30, p < .05; BDI, F(1, 24) = 4.47, p < .05; y SORS, F(1, 23) = 4.89, p < .05 . Nosotros usamos tests sencillos para medir las diferencias entre los dos grupos en el post- test (siguiente al tratamiento o lista de espera). Los resultados mostraron que los puntajes postest fueron significativamente ms bajos en el grupo de tratamiento sobre la Escala de severidad del ADIS-IV F(1, 24) = 27.33, p < .05; la PSWQ, F(1, 24) = 27.24, p < .05; el BAI, F(1, 24) = 4.33, p < .05; y el BDI, F(1, 24) = 15.09, p < .05.
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Finalmente, las medidas de ANOVAs repetidas dentro del grupo revelaron significantes disminuciones sobre todas las medidas en el grupo tratamiento (p < .05) y en ninguna de las mediciones del grupo control. Dada la diferencia entre grupos sobre el SORS en el pretest, todos los anlisis apropiados se repitieron con puntajes pretest del SORS que ingresaron como un covariado. Los resultados no variaron y por lo tanto no sern presentados aqu.

Muestra total
A los 12 participantes en la condicin de control se les present el mismo tratamiento despus de un perodo de espera de 4 meses. Los resultados de la la lista post-espera fueron usados como puntajes de su pre-tratamiento. Todos los participantes en la lista de espera iniciaron y terminaron el tratamiento. De esta manera los anlisis siguientes se basaban en una muestra total de 26 participantes. Los datos perdidos de la prueba follow-up a los 6 y 12 meses (datos para 3 y 4 participantes respectivamente) fueron reemplazados por puntajes finales (los ltimos puntajes disponibles). Un MANOVA bidireccional (Grupo x Tiempo) no revel efectos de interaccin entre los grupos. Ms an, el ANOVAs bididireccional sobre cada medicin revel que no haba efectos de interaccin. Ms abajo se informa , un anlisis de varianza unidireccional . Repetidas mediciones de MANOVA mostraron un significativo efecto del tiempo , F(6, 20) = 27.29, p < .05. El ANOVA follow-up revel disminuciones significativas en todas las medidas ADIS-IV Escala de severidad , F(1, 25) = 130.30, p < .05; PSWQ, F(1, 25) = 79.78, p < .05; WAQ Escala somtica , F(1, 25) = 52.52, p < .05; BAI, F(1, 25) = 27.27, p < .05; BDI, F(1, 25) = 28.54, p < .05; y SORS, F(1, 25) = 19.12, p < .05. Para cada medida tambin se calcul (d de Cohen) desde el pre al post-test ,: ADIS-IV Escala de severidad , d = 3.19; PSWQ, d = 2.38; WAQ Escala somtica , d = 1.58; BAI, d = 0.87; BDI, d = 1.11; and SORS, d = 0.89. Nosotros evaluamos el mantenimiento de los logros en dos maneras. Primero, las medidas repetidas ANOVAs (dos por variable) comparando puntajes pre-tratamiento y follow-up revelaron disminuciones significativas -sobre todas las medidas que iban desde el pre-tratamiento hasta las follow-up a los 6 y 12 meses. Segundo, medidas repetidas ANOVAs (dos por variable) comparando puntajes de postratamiento y follow-up no mostraron diferencias significativas excepto una medicin a los 6 meses de la follow up (BAI, F(1, 25) = 10.01, p < .05) y no hubo diferencias significativas sobre todas las medidas a partir del postratamiento a los 12 meses de la follow-up .

Cambios clnicamente significativos

Dada la importancia de evaluar la significacin del cambio clnico (ver Kendall, Marrs-Garcia, Nath, & Sheldrick, 1999) , nosotros lo evaluamos de dos maneras. Primero, la respuesta al tratamiento fue definida como un 20% de cambio en los puntajes respecto del pretratamiento. Segundo, el fin del estado se defini por un puntaje que estaba dentro de la desviacin media de muestras normativas. Cuando las normas no variaban, usamos un nivel de cambio significativo para determinar el funcionamiento al final del estado. Para el puntaje de sntomas residuales de TAG en la escala ADIS-IV , un puntaje de 3 o menos sobre una escala de 9, fue considerado que reflejaba un significativo puntaje de fin del estado. Para la SORS, un puntaje de 36 o menos (en un promedio de escala de 3 a 9 puntos por tem) fue definido como cambio significativo. Los datos perdidos fueron otra vez reemplazados por puntajes de final de estado. Para cada participante, el l funcionamiento de fin de estado fue determinado as: los criterios que puntuaban de 0 a 1 eran bajos , de 2 a 4 eran moderados, y de 5 a 6 eran altos.

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Diagnsticos adicionales
El trmino medio de diagnsticos adicionales de entrada fue 1.62 (1.64 en la condicin de tratamiento y 1.58 en la condicin de control) Un ANOVA bidireccional comparando participantes en el tratamiento y en la lista de espera mostr una diferencia significativa en el nmero de diagnsticos adicionales desde el pre al post test F(1, 24) = 5.86, p < .05. Al post test, los participantes en la condicin tratamiento tenan 0.42 diagnsticos adicionales (SD = 0.76), mientras que los de la condicin control tenan 1.33 (SD = 1.23). Cuando todos los participantes fueron combinados, un ANOVA unidireccional que examinaba el cambio desde el pre al postratamiento, revel un cambio significativo en diagnsticos adicionales, F(1, 25) = 18.33, p < .05. El nmero significativo de diagnsticos adicionales disminuy desde 1.50 (SD = 1.10) en el pretratamiento, a 0.65 (SD = 1.06) en el postratamiento. Por otro lado, un ANOVA unidireccional investigando el cambio desde el pretratamiento hasta las follow-up a los 6 y 12 meses, no mostr cambios en el nmero de diagnsticos adicionales , revelando as de manera consecuente un mantenimiento en la generalizacin del tratamiento. El nmero significativo de diagnsticos adicionales en las pruebas de seguimiento a los 6 y 12 meses fue de 0.54 (SD = 0.72) y 0.59 (SD = 0.80), respectivamente.

Medicacin
En el pre-tratamiento, a 9 participantes se les administr medicacin. A 4 de esos participantes se les administr tanto ansiolticos como antidepresivos, 2 de ellos haban abandonado los ansiolticos en las pruebas follow-up y 2 continuaron tomando ambos tipos de medicacin. De los 5 participantes a los que se les administr en el pre-tratamiento slo ansiolticos, los 5 continuaron tomando sus ansiolticos en el postratamiento y las follow-up. Finalmente, un participante que no tomaba medicacin en el pre-tratamiento tomaba antidepresivos en las pruebas follow-up. De esa manera, la medicacin permaneca relativamente estable sobre el perodo de tratamiento y follow-up.

Intolerancia a la incertidumbre
El proceso del tratamiento se investig examinando las modificaciones en los puntajes de la IUS . Un ANOVA bidireccional de las mediciones repetidas en la IUS revel una interaccin significativa Grupo x Tiempo F(1, 24) = 19.46, p < .05. Entonces fueron examinadas las variaciones en la intolerancia a la incertidumbre para la muestra completa una vez que los participantes de la lista de espera haban recibido tratamiento. Como se esperaba, un ANOVA unidireccional revel un cambio significativo en los puntajes de la IUS sobre el tratamiento, F(1, 25) = 46.81, p < .05. Finalmente, el mantenimiento del cambio en la intolerancia a la incertidumbre fue evaluado de dos maneras. Primero, los ANOVAs unidireccionales de las medidas revelaron que los puntajes de la IUS disminuyeron significativamente desde el pretratamiento hasta las follows-up a los 6 y 12 meses. Segundo, los ANOVAs unidireccionales de las medidas repetidas mostraron que los puntajes de la IUS permanecieron sin cambios en la pruebas follow-up a los 6 y 12 meses. Las medias de los puntajes de la IUS para la muestra completa fueron 87.08 (SD = 21.08) al pre-tratamiento , 52.73 (SD = 16.13) ,al postratamiento , 56.73 (SD = 21.86) en la follow-up a los 6 meses, y 54.96 (SD = 20.09) en la prueba follow-up a los 12 meses.

La relacin teraputica, la credibilidad del tratamiento y la motivacin para el cambio

La relacin teraputica, la credibilidad del tratamiento y la motivacin para el cambio fueron evaluados despus de la 3 reunin teraputica. Puntajes significativos en la Escala de Evaluacin del Terapeuta (M = 144.70, SD = 13.02) y la Escala de expectativa y credibilidad (M = 25.17, SD = 2.55) indicaron que las caractersticas evaluadas del terapeuta y la racionalidad del tratamiento eran satisfactorias. Ms an, la calificacin promedio de la Lista Nijmegen de Motivacin (M = 70.64, SD = 6.94) sugiri que los
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participantes estn muy motivados para la terapia. Las tres medidas estaban correlacionadas con cambios en puntajes pre-posttratamiento en los seis resultados de las mediciones y los resultados reflejaron que ninguna de las correlaciones alcanzaron niveles de significacin estadstica.

Discusin
Se confirm la primer hiptesis, que declaraba que el programa del tratamiento conducira a cambios estadstica y clnicamente significativos en el TAG y sntomas asociados. Como se esperaba, el tratamiento cognitivo conductual fue efectivo para disminuir las preocupaciones reportadas en los auto-informes, sntomas somticos, ansiedad generalizada, y depresin. Es digno de destacar que desde el pre al posttratamiento hubo una disminucin estadsticamente significativa sobre las seis mediciones en el grupo de tratamiento y ninguna en las del grupo control. Por otro lado, para los 26 participantes, los puntajes medios del pos-tratamiento se hallaron cmodamente dentro de los rangos no clnicos. La investigacin de los cambios clnicamente significativos revel un patrn similar. Al post-tratamiento la mayora de los participantes tenan alto porcentaje de funcionamiento de final de estado (62%). Ms an, el 77% de los participantes ya no reunan criterios diagnsticos para el TAG. Aunque ciertamente, estos resultados pueden mejorarse, son similares a los informados en recientes estudios de tratamientos probadamente eficaces (Barlow et al., 1992; Borkovec & Costello, 1993). De hecho, el porcentaje de participantes que alcanzaban elevado funcionamiento de final de estado en el presente estudio fue superior a los previamente informados. Pero habiendo sido determinado que los criterios especficos para determinar el funcionamiento de final de estado eran diferentes en estos estudios , se aconseja cautela al hacer comparaciones directas. La 2 hiptesis ( que dice que los logros del tratamiento se mantendrn en las pruebas follow-up a los 6 y 12 meses) tambin se confirm. En ambas follow-up, el cambio de puntajes desde el pre-tratamiento permanecieron estadsticamente significativos para las seis mediciones. Por otro lado, las comparaciones desde el post-tratamiento hasta las pruebas follow-up revelaron que los puntajes sobre slo una medicin -el BAI- se increment significativamente desde el post-tratamiento hasta la follow-up a los 6 meses. Sin embargo, los puntajes promedio en el BAI disminuyeron en la follow-up a los 12 meses y no tuvieron una diferencia significativas con los puntajes del post-tratamiento. De nuevo, los puntajes de todas las mediciones un ao despus del tratamiento entraron cmodos dentro del rango no clnico. De particular inters fue el puntaje promedio de 46.27 (SD= 12.70) en la PSWQ, una indicacin clara de que la tendencia a preocuparse no fue mayor en el rnking de puntajes tpicamente encontrados en los pacientes con TAG (M= 68.11,SD= 9.59); Brown, Antony, & Barlow, 1992). La evaluacin del funcionamiento al final del estado tambin indic que los logros del tratamiento se mantuvieron en ambas pruebas follow-up. A un ao de la terminacin del tratamiento, el 58% de los participantes cumplan con los criterios de fin de estado. Adems, el porcentaje de participantes no cubran ms criterios de diagnstico de TAG permaneciendo sin cambios desde el post-tratamiento ( i.e. 77%). De nuevo, estos nmeros son comparables con recientes estudios que siguieron los mismos criterios. Dado que a menudo el TAG se presenta con otros trastornos (ver Sanderson, Di Nardo, Rapee, & Barlow, 1990; Wittchen, Zhao, Kessler, & Eaton, 1994), el efecto del tratamiento para TAG sobre las condiciones co-mrbidas es un asunto de importancia clnica. En el presente estudio, el nmero de trastornos comrbidos disminuy estadsticamente de forma significativa desde el pretratamiento (M = 0.65) y su disminucin se mantuvo en la s pruebas de seguimiento a los 6 meses(M = 0.54) y a los 12 meses (M = 0.59). estos hallazgos indican que efectivamente el tratamiento para TAG tiene efectos beneficiosos ms all de los grupos de sntomas que caracterizan al TAG. Algunos autores han sugerido que el TAG puede
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representar un trastorno de ansiedad bsico que acta como un factor de vulnerabilidad para otros estados de nimo y trastornos de ansiedad. (ver Barlow, 1988; Rapee, 1991). Si este resultara ser el caso, podra ser que la efectividad de los tratamientos para el TAG condujeran a una considerable generalizacin de los logros del tratamiento, como la remisin de otros estados de nimo y trastornos de ansiedad comrbidos. Esta intrigante posibilidad ciertamente merece estudios ulteriores. Los presentes hallazgos muestran adems que un tratamiento cognitivo-conductual que exclusivamente se focalice en las preocupaciones excesivas puede conducir a cambios estadstica y clnicamente significativos en los sntomas somticos del TAG. Aunque estos sntomas somticos no eran directamente focalizados por la intervencin teraputica como una relajacin muscular progresiva, los resultados promedio en la escala somtica del WAQ fueron de 32.85 en el pre-tratamiento a 19.96 en el post-tratamiento. Estos logros se mantuvieron en ambas pruebas follow-up. Este hallazgo sugiere que puede no ser necesario incluir tcnicas de reduccin de ansiedad general cuando se trata a la mayora de individuos con TAG. Focalizndose de forma intensiva sobre las preocupaciones, el rasgo clave del subsistema cognitivo del TAG, el presente tratamiento condujo al cambio en el subsistema fisiolgico del TAG. Considerando lo que se ha dicho, puede ser que algunos pacientes con TAG ( aquellos con un perfil predominantemente somtico) requieren tcnicas de reduccin de ansiedad generales. Pero se no parece ser el caso en la mayora de los pacientes con TAG. Este estudio es el primero en mostrar- en un diseo de comparacin de grupos seleccionados al azar- que un tratamiento cognitivo conductual que se focaliza en la intolerancia a la incertidumbre, en las creencias errneas sobre las preocupaciones, en una pobre orientacin a los problemas, y evitacin cognitiva es efectiva para tratar el TAG y ha tenido efectos beneficiosos sobre las condiciones co-mrbidas. Los resultados de este estudio adems muestran que el tratamiento conduce a una disminucin significativa en la intolerancia a la incertidumbre que media el impacto en el tratamiento de los sntomas de TAG. Debe subrayarse, no obstante, que un estudio previo us el anlisis de series temporales para mostrar que los cambios en la intolerancia a la incertidumbre precedi a los cambios en el tiempo gastado preocupndose para 3 o 4 pacientes sobre el curso del tratamiento. (Dugas & Ladouceur, in press). Aunque ste ltimo hallazgo requiere repeticin con una muestra ms grande, sugiere que los cambios en la intolerancia a la incertidumbre pueden mediar los cambios en las preocupaciones durante el tratamiento del TAG. Se deberan anotar una serie de limitaciones del presente estudio. Primero, el acuerdo interjueces fue obtenido teniendo un segundo clnico que escuchaba una grabacin de la entrevista de diagnstico original. Aunque este mtodo es ciertamente mejor que no requerir un control de diagnstico, la administracin de de dos entrevistas de diagnstico independiente constituye el mtodo ms riguroso para establecer la fiabilidad del diagnstico. Una segunda limitacin involucra a la evaluacin de factores teraputicos inespecficos. Aunque las caractersticas de los informes de los terapeutas participantes, credibilidad del tratamiento, y motivacin teraputica no surgieron como predictores significativos de los resultados del tratamiento, es necesario promover investigaciones antes de concluir que factores inespecficos no hacen una contribucin importante a las direcciones correctas de este asunto, futuros investigadores podran usar un tratamiento alternativo creble o proveer un detallado anlisis de las relaciones entre los cambios en los factores especficos ( los procesos postulados por el modelo subyacente), factores inespecficos, y sntomas de TAG. A pesar de estas limitaciones, los resultados de este estudio son consistentes con la nocin de que el paquete basado en componentes tericos especficos da cuenta de la magnitud del cambio teraputico y mantenimiento de logros observados en ste estudio (sobre todo porque el uso de medicacin permaneca relativamente estable sobre el tratamiento y las pruebas de seguimiento follow-up). Recordemos que la preocupacin est altamente relacionada con la intolerancia a la incertidumbre uncertainty (Dugas et al., 1997; Tallis et al., 1991),a las creencias errneas sobre las preocupaciones (Davey et al., 1996; Freeston et al., 1994), a la pobre orientacin hacia los problemas (Dugas, Letarte, et al., 1995; 1997), y a la evitacin cognitiva (Borkovec & Hu, 1990; Borkovec & Inz, 1990). A un nivel informal, los
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participantes informaron que distinguieron entre dos tipos de preocupaciones (las que eran sometibles a resolucin de problemas y las que no lo eran ) fue extremadamente conveniente para ayudarlos a sentir que controlaban sus preocupaciones y entender cmo manejar cada preocupacin especfica. No intentaban resolver un problema para el que no tuvieran la certeza de que valdra la pena el esfuerzo de hacer el intento.

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Treatment manuals can be obtained from Michel J. Dugas, Department of Psychology, Concordia University, 7141 Sherbrook Street West, Montreal, Quebec, Canada H4B 1R6. Electronic mail requests may be sent to dugas@vax2.concordia.ca. [Context Link]

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