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Recibido: 22 de marzo de 2022 Aceptado: 9 de mayo de 2022

DOI: 10.1111/bjh.18275

GUÍA

Una guía para el manejo hematológico de hemorragia

mayor: una guía de la Sociedad Británica de Hematología

Simón J. Stanworth1,2,3 |kerry dowling4 |nikki curry2,3 |Heidi Doughty5,6 |

beverley j. caza7 | Laura Fraser8,9 |Shruthi Narayan10 | julieta smith11 |
Ian Sullivan12 | laura verde13,14,15 |El grupo de trabajo sobre transfusiones de la Sociedad Británica de

Hematología

1Medicina transfusional, Sangre y trasplantes del NHS, Oxford, Reino Unido

2Departamento de Hematología, Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust, Oxford, Reino Unido

3Departamento de Medicina Radcliffe, Universidad de Oxford, y NIHR Oxford Biomedical Research Centre, Oxford, Reino Unido

4Gerente de laboratorio de transfusión, Southampton University Hospitals NHS Foundation Trust, Southampton, Reino Unido

5Instituto de Inf lamación y Envejecimiento, Facultad de Ciencias Médicas y Dentales, Universidad de Birmingham, Birmingham, Reino Unido

6Centro de Investigación de Microbiología y Reconstrucción Quirúrgica NIHR, Birmingham, Reino Unido

7Departamento de Hematología, Guy's and St Thomas's Hospital, Londres, Reino Unido

8Médico de transfusiones, NHS Lanarkshire, University Hospital Wishaw, Wishaw, Reino Unido

9Servicios Nacionales de Escocia/Transfusión Nacional de Sangre de Escocia, Edimburgo, Reino Unido

10Director médico, Riesgos graves de transfusión, Manchester, Reino Unido

11Médico líder en transfusiones, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, Reino Unido

12Gerente de laboratorio de transfusión, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, Truro, Reino Unido

13Medicina transfusional, NHS Blood and Transplant, Londres, Reino Unido

14Barts Health NHS Trust, Londres, Reino Unido

15Instituto Blizzard, Universidad Queen Mary de Londres, Londres, Reino Unido

Correspondencia
Simon J. Stanworth, administrador de las pautas de BSH, Sociedad Británica de Hematología, 100 White Lion Street, Londres, N1 9PF, Reino Unido. Correo
electrónico:bshguidelines@bsh.org.uk

METODOLOGÍA (sin grupos de comparación), y estudios de reversión de la

Esta guía actualizada1fue compilado por un grupo de redacción
seleccionado para ser representante de los expertos en hematología/
transfusión del Reino Unido, de acuerdo con el proceso de la
Sociedad Británica de Hematología (BSH) en [https://bsh.org.uk/
media/16732/bshguidance-development-process-dec-5-18.pdf].2El
especialista en información de BSH realizó una búsqueda actualizada
(PubMed y Embase) de artículos (en inglés, solo estudios en
humanos) publicados desde julio de 2014 hasta marzo de 2020
utilizando los términos "sangrado" y "hemorragia" combinados con
"manejo" y " juicios'. Se identificaron revisiones sistemáticas3y
cotejado mediante búsquedas en la Biblioteca de pruebas de
transfusión de la Iniciativa de revisión sistemática de sangre y
trasplantes del Servicio Nacional de Salud. Se examinaron un total de
530 citas (LG, SJS) de las cuales se excluyeron 365 citas por ser
revisiones narrativas, informes de casos, series de casos
anticoagulación; 65 citas fueron protocolos de ensayos; y cuatro citas
eran duplicados. Los miembros del grupo de redacción incluyeron y
revisaron un total de 96 citas. Revisamos una guía de práctica clínica
reciente de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos,
4y los recientes informes de hemovigilancia sobre peligros graves de
transfusiones (SHOT) del Reino Unido.5El grupo de redacción se
centró en las revisiones sistemáticas y los ensayos controlados
aleatorios (ECA) para formular recomendaciones, aunque reconoció
que la literatura que sustenta los aspectos organizacionales y de
laboratorio probablemente se base en estudios observacionales y
descripciones de la práctica, en lugar de ensayos de intervención. En
áreas donde la base de evidencia era limitada, el grupo de redacción
presentó una guía pragmática. Las siguientes áreas se consideraron
fuera del alcance de esta guía: técnicas de reanimación,
intervenciones quirúrgicas, radiológicas y endoscópicas para
controlar

© 2022 Sociedad Británica de Hematología y John Wiley & Sons Ltd.

Br J Haematol. 2022;00:1–14. |
wileyonlinelibrary.com/journal/bjh 1
2|
y monitorear el sangrado, el uso de cristaloides y coloides para la
reanimación con líquidos. Las recomendaciones sobre
tromboprofilaxis tampoco se consideraron en esta guía, pero los
autores reconocieron la importancia de este tema y señalaron que
los pacientes con trauma tienen una alta tasa de tromboembolismo
venoso adquirido en el hospital. El alcance de esta guía incluía la
práctica emergente de transfusión prehospitalaria y transfusión de
emergencia en el contexto de eventos con víctimas en masa (MCE).
Se utilizó la nomenclatura Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar
los niveles de evidencia y evaluar la fuerza de las
recomendaciones (http://www.gradeworkinggroup. organización
).6La guía fue revisada por el Grupo de Trabajo de Transfusión
del Comité de Guías de BSH y el Grupo de Trabajo de Trombosis
y Hemostasia, y se colocó en la sección de miembros del sitio
web de BSH para recibir comentarios. Se remite a los lectores a
las directrices de BSH vinculadas sobre apoyo transfusional en
niños y el uso de ensayos hemostáticos viscoelásticos (VHA).7,8
Fondo
La hemorragia mayor es una emergencia clínica que resulta en
morbilidad y mortalidad: la orientación práctica es importante para
reducir estos riesgos. El reconocimiento tardío del sangrado sigue
siendo un factor de resultados adversos en el tratamiento de
hemorragias graves, como se describe en un informe SHOT reciente.
5Esta guía exige un enfoque multidisciplinario que involucre el
trabajo en estrecha colaboración entre los laboratorios y los
departamentos clínicos, lo que permite un enfoque oportuno y
específico para el apoyo a las transfusiones. Las siguientes secciones
consideran la evidencia para la práctica por componentes, protocolos
de hemorragia mayor (MHP) y entornos clínicos específicos.
Definiciones
Hay un espectro de gravedad y presentación de la hemorragia
mayor, que en un extremo se ve como una pérdida de sangre
importante aguda asociada con inestabilidad hemodinámica y riesgo
de shock, pero también aquellos en los que el sangrado parece
controlado pero aún requieren una transfusión "masiva". Las
definiciones variables de hemorragia mayor continúan utilizándose
en la literatura en función de los volúmenes de pérdida de sangre o
el volumen de sangre transfundida durante un período.9Estas son
definiciones retrospectivas, posiblemente arbitrarias y difíciles de
aplicar en la situación aguda. La tendencia actual es hacia el uso de
una definición más anticipatoria o dinámica de hemorragia mayor,
basada en el estado clínico de los pacientes, su fisiología y respuesta
a la terapia de reanimación,10por ejemplo, frecuencia cardíaca
> 110 latidos/min y/o presión arterial sistólica < 90 mmHg. Es
importante enfatizar que estos cambios fisiológicos pueden estar
enmascarados en algunos grupos de pacientes, por ejemplo, los
ancianos o el embarazo,11–13potencialmente retrasar el diagnóstico.
El contexto clínico y organizativo general determina los umbrales de
transfusión, los objetivos y las pruebas. Más detalles de los aspectos
organizativos se encuentran en el Suplemento.
DIRECTRICES PARA EL MANEJO HEMATOLÓGICO DE LA HEMORRAGIA MAYOR
A. Uso de componentes sanguíneos
Glóbulos rojos (RBC)
La concentración de hemoglobina (Hb) es una medida sustituta de la
transferencia de oxígeno a los tejidos. Es poco probable que se pueda
definir un único objetivo universal para todos los pacientes, incluso con
causas similares de hemorragia mayor. Esta guía hace recomendaciones
generales para la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con
hemorragia grave, a un nivel que proporcione un soporte crítico para
salvar la vida, en base al juicio clínico de la gravedad del sangrado, e
informado por los hallazgos de los ECA, como se analiza más adelante.14–
16Aunque la transfusión de glóbulos rojos es un tratamiento potencial
para salvar vidas, existen riesgos,5y se debe minimizar la exposición
innecesaria a una transfusión excesiva de glóbulos rojos.
Es posible que la medición repetida de Hb a través de un laboratorio
central en un paciente que recibe cristaloides y líquidos no proporcione
medidas suficientemente oportunas o válidas de los requisitos de
glóbulos rojos ante un sangrado mayor. La transfusión de glóbulos rojos
suele ser necesaria cuando se pierde entre el 30 % y el 40 % del volumen
sanguíneo (1500 ml en un varón de 70 kg). La pérdida de más del 40 % del
volumen de sangre (1500–2000 ml) es potencialmente mortal y requiere
una transfusión inmediata.17Las tasas de transfusión de glóbulos rojos (y
plasma) se guían por la tasa de pérdida de sangre y el grado de
compromiso hemodinámico, con el objetivo de mantener la perfusión
crítica y la oxigenación de los tejidos.18Desde el punto de vista
hematológico, el propósito de usar glóbulos rojos es mantener la Hb en
un nivel lo suficientemente alto como para permitir un suministro
adecuado de oxígeno a los tejidos (rango objetivo pragmático de 60 a 100
g/l ante una hemorragia importante).19,20). La sangre debe transfundirse a
través de un dispositivo de calentamiento para minimizar el desarrollo de
hipotermia. Puede ser necesaria una infusión rápida de 5 a 10 min, que
puede facilitarse utilizando dispositivos de infusión apropiados diseñados
para tal fin. Una vez que se controla el sangrado, no hay indicación para
restaurar la Hb a niveles fisiológicos.
Plasma Fresco Congelado (FFP)
El plasma proporciona una fuente equilibrada de todos los factores coagulantes
y expansión de volumen. Los datos in vitro muestran que puede tener acciones
adicionales, incluido un efecto protector sobre el endotelio.21
La FFP se ha utilizado como componente de elección para el manejo de la
coagulopatía del sangrado, aunque no es la terapia óptima para el fibrinógeno
bajo. Si bien los datos respaldan el papel del uso empírico temprano de plasma
en el sangrado traumático mayor, en entornos no traumáticos, el efecto de las
altas proporciones de transfusión de glóbulos rojos y FFP sobre la mortalidad es
incierto debido a la falta de ensayos clínicos para evaluar su utilidad. Se han
informado efectos diferenciales sobre la mortalidad según la proporción de
glóbulos rojos y FFP según el entorno clínico.22,23En ausencia de cualquier
prueba de coagulación, las bajas proporciones de glóbulos rojos empíricos a
FFP (definidas pragmáticamente como >2:1), con un marcado exceso de
unidades de glóbulos rojos, deben evitarse en hemorragias graves. Después de
la transfusión empírica inicial de FFP, la transfusión de plasma adicional debe
guiarse por los resultados seriados de las pruebas de coagulación y/o pruebas
cercanas al paciente, que pueden incluir VHA (para obtener información sobre
los umbrales, consulte la guía BSH8).
STANWORTH et al.
Sugerimos una dosis general recomendada de FFP ajustada al peso
de 15 a 20 ml/kg, aunque reconocemos que intentar corregir la
coagulopatía ante una hemorragia mayor es un desafío, y que se
requerirían transfusiones de gran volumen de FFP para pesos
corporales superiores al promedio. .24
Reemplazo de fibrinógeno
La hipofibrinogenemia es frecuente en hemorragias graves,25,26
pero hay evidencia muy limitada para definir los niveles críticos de
fibrinógeno en los que basar las decisiones para administrar fibrinógeno,
o el papel de la suplementación empírica temprana. En pacientes con
hipofibrinogenemia crítica (< 1 g/l). FFP contiene fibrinógeno insuficiente
para lograr el rápido aumento de los niveles necesarios para apoyar la
hemostasia, y se debe ofrecer un suplemento en forma de crioprecipitado
o concentrado de fibrinógeno.27
Se informaron varios ECA de suplementos de fibrinógeno en el
sangrado después de la cirugía cardíaca, con resultados inconsistentes.
28,29Los datos clínicos no respaldan una forma de reemplazo de
fibrinógeno concentrado sobre la otra (es decir, crioprecipitado o
concentrado de fibrinógeno) y hay escasez de investigaciones
comparativas de rentabilidad entre el concentrado de fibrinógeno y el
crioprecipitado.30,31Un ECA que comparó la eficacia del concentrado de
fibrinógeno con el crioprecipitado en pacientes sometidos a cirugía
cardíaca que desarrollaron hemorragia clínicamente significativa e
hipofibrinogenemia informó que el concentrado de fibrinógeno no fue
inferior (pero no superior) al crioprecipitado con respecto al número de
componentes sanguíneos transfundidos en un período de 24 horas.
período posterior al bypass.32
El crioprecipitado es la fuente concentrada estándar de fibrinógeno en el
Reino Unido. Dos grupos de cinco donantes pueden aumentar el fibrinógeno en
un adulto en ~1 g/l, aunque se reconoce la limitación de una dosis no ajustada
al peso y que el aumento (sostenido) del fibrinógeno en pacientes con
hemorragia puede ser menor.33,34El concentrado de fibrinógeno también se
puede considerar como una alternativa para el tratamiento del sangrado en
pacientes: 4 a 5 g de concentrado de fibrinógeno pueden aumentar el
fibrinógeno en un adulto en ~1 g/l.32,35,36
plaquetas
Una medida del recuento de plaquetas no proporciona una evaluación de la
disfunción plaquetaria que se observa en pacientes con shock e hipotensión. La
trombocitopenia significativa se considera un evento tardío en una hemorragia
importante, que generalmente se observa después de una pérdida de al menos
1,5 volúmenes de sangre.37Como enfoque pragmático en casos de hemorragia
mayor, se sugiere que se debe administrar una transfusión de plaquetas para
mantener el recuento de plaquetas en > 50 × 109/l, aunque pueden estar
indicados umbrales más altos en pacientes con hemorragia intracraneal/
espinal, o en pacientes con hemorragia activa con recuentos de plaquetas en
descenso.
Los pacientes que presentan hemorragia mayor pueden estar
tomando medicamentos antiplaquetarios. Las transfusiones de plaquetas
se han considerado una intervención segura y potencialmente eficaz en la
hemorragia mayor de estos pacientes. Los resultados del ensayo PATCH
demostraron que la transfusión de plaquetas aumentaba el riesgo de
|3
muerte en pacientes que reciben terapia antiplaquetaria (principalmente
aspirina) y presentan hemorragia intracerebral espontánea aguda (ictus),
38aunque se han descrito limitaciones metodológicas.39No está claro
cómo se deben aplicar estos resultados del ensayo a los pacientes que
toman otros tipos de agentes antiplaquetarios, o aquellos que presentan
hemorragia intracerebral traumática u otros tipos de hemorragia
importante. Algunos datos también respaldan el uso cauteloso de las
transfusiones de plaquetas en pacientes que reciben terapia
antiplaquetaria con hemorragia gastrointestinal.40
B. Protocolos de hemorragia mayor y
pruebas de transfusión
El establecimiento de MHP constituye la base de la estandarización del
soporte transfusional para pacientes con sangrado. Un MHP es un
protocolo específico del sitio que describe los procesos, las personas y los
componentes sanguíneos necesarios para tratar a un paciente que está
sangrando. El MHP es un algoritmo de tratamiento que especifica
previamente el orden y las proporciones de cómo se pueden administrar
los diferentes componentes (o productos) sanguíneos para tratar el
sangrado en diferentes contextos clínicos, y está ampliamente disponible
en los hospitales del NHS.5,41Los MHP permiten el suministro rápido de
componentes sanguíneos a un paciente con sangrado a través de canales
de comunicación acordados entre el personal clínico y el laboratorio de
transfusión sin escalar para aprobación.1,42El MHP local debe identificar la
ubicación de los componentes sanguíneos de emergencia (glóbulos rojos,
plasma y plaquetas) y proporcionar instrucciones claras sobre cómo
acceder a ellos durante un evento de sangrado importante.
Si bien parece intuitivo que la transfusión rápida y temprana de
componentes sanguíneos en pacientes con sangrado mejorará la
supervivencia, el impacto del manejo protocolizado (mediante el uso
de MHP) en los resultados de los pacientes con sangrado y los
recursos de atención médica no se ha establecido por completo,
aunque puede haber algunos evidencia de beneficio clínico.42
Independientemente de los niveles de evidencia para el apoyo
transfusional, los principios de manejo de la hemorragia mayor son
los de cualquier emergencia médica, donde la comunicación y la
coordinación son clave para optimizar la entrega de una respuesta
transfusional segura y eficaz y permitir un mejor uso de los recursos.
El MHP debe indicar los detalles requeridos para activar la
respuesta de emergencia de transfusiones al proporcionar los
números de contacto apropiados (a través de la centralita), incluida
la terminología de las alertas que debe ser distinta y fácilmente
identificable. La comunicación con el laboratorio debe ser oportuna y
específica. Se recomienda un enfoque estructurado para la
comunicación entre las áreas clínica y de laboratorio (ver TablaS1).
Los glóbulos rojos deben estar fácilmente disponibles para hemorragias
potencialmente mortales, incluido el acceso rápido a los glóbulos rojos del
grupo O como reserva de emergencia. Cuando corresponda, las organizaciones
y los laboratorios del NHS deben evaluar el riesgo de tener disponible plasma
predescongelado para acelerar el suministro de plasma durante una
hemorragia grave, en particular para pacientes con traumatismos. La sangre se
puede proporcionar de forma remota a áreas clínicas a través de refrigeradores
de sangre remotos o cajas de sangre validadas, para facilitar la entrega
oportuna de glóbulos rojos, que debe estar respaldada por un sistema de
gestión de calidad y gobernanza.
4|
estructura. La documentación precisa de los componentes sanguíneos
transfundidos es necesaria para cumplir con el requisito legal de
trazabilidad completa.43Los laboratorios deben ser informados cuando los
pacientes sean trasladados rápidamente entre departamentos y
hospitales (p. ej., quirófano, radiología o transferencia a otro hospital). La
desactivación del MHP también es importante, ya que los retrasos en la
desactivación del MHP provocarán un desperdicio de sangre y evitarán la
reanudación de otros servicios de laboratorio.
Las muestras de sangre de referencia para un grupo ABO y la
detección de anticuerpos deben tomarse lo antes posible, e idealmente
antes del comienzo de la primera transfusión. La identificación precisa del
paciente y de la muestra es fundamental para proporcionar una
transfusión segura, para evitar la administración accidental de glóbulos
rojos ABO incompatibles. La sangre incorrecta en el tubo sigue siendo el
evento de cuasi accidente más común informado a SHOT, y ocurre con
mayor frecuencia en el entorno de emergencia.44,45Todos los pacientes
que reciben una transfusión de sangre deben usar una pulsera de
identificación del paciente. En las páginas complementarias se
proporcionan más detalles sobre los aspectos de laboratorio.
C. Ácido tranexámico (TXA)
Un metanálisis de 216 ensayos (125550 pacientes) no encontró pruebas
que respaldaran un mayor riesgo general de complicaciones
tromboembólicas con el uso de ATX, lo que respalda la seguridad general
de este fármaco.46Grandes ECA pragmáticos han comparado el TXA con el
placebo para el tratamiento del sangrado, estableciendo los beneficios del
TXA, con reducciones en la mortalidad en traumatismos y hemorragia
posparto (HPP).47-49Un metanálisis de dos ensayos mostró que el
tratamiento inmediato mejoró la supervivencia en
> 70 % y posteriormente, el beneficio de supervivencia disminuyó en un
10 % por cada 15 min de retraso del tratamiento hasta las 3 h, después de
lo cual no hubo beneficio.50En un esfuerzo por administrar TXA lo antes
posible, los servicios de ambulancia ahora respaldan el uso
prehospitalario en el Reino Unido. La investigación actual está evaluando
dosis y formulaciones alternativas, incluido el TXA intramuscular.51,52que
parece más factible para la administración oportuna en emergencias.
D. Otros agentes hemostáticos
Se ha evaluado el beneficio de diferentes agentes hemostáticos en
caso de hemorragia grave, incluido el concentrado de complejo de
protrombina (PCC), la aprotinina y el factor VII activado
recombinante (rVIIa). Los niveles de calcio deben controlarse y
complementarse según corresponda.
Concentrado de complejo de protrombina
Las revisiones sistemáticas identificaron pocos ECA sobre el uso de
PCC versus FFP en pacientes adultos con hemorragia mayor.31,53
Si bien el uso de PCC es seguro y se recomienda para la reversión urgente
del efecto de los antagonistas de la vitamina K,54actualmente hay pruebas
limitadas para apoyar su uso en el tratamiento de hemorragias graves no
relacionadas con los antagonistas de la vitamina K.
DIRECTRICES PARA EL MANEJO HEMATOLÓGICO DE LA HEMORRAGIA MAYOR
Recientemente se han publicado dos ECA piloto en cirugía cardíaca;
ambos tenían poca potencia para los resultados clínicos, pero no se
observaron problemas de seguridad.55,56
aprotinina
La aprotinina es un inhibidor de la serina proteasa con múltiples
efectos, incluyendo acciones antitrombóticas, antifibrinolíticas y
antiinflamatorias. Aunque es eficaz para reducir el sangrado en la
cirugía cardíaca, su licencia se suspendió en 2007 debido a
preocupaciones sobre su seguridad, pero luego se restableció luego
de una reevaluación.57con una indicación revisada se aplica para la
prevención del sangrado en pacientes adultos con alto riesgo de
pérdida importante de sangre sometidos a cirugía de injerto de
derivación cardiopulmonar aislada. La aprotinina es una proteína
bovina y existe riesgo de alergia.
Desmopresina
Los ensayos controlados aleatorios han evaluado el papel de la
desmopresina fuera de los trastornos hemorrágicos hereditarios,
incluido el entorno perioperatorio y la cirugía cardíaca.58,59La
desmopresina aumenta la liberación del factor von Willebrand de
alto peso molecular del endotelio y se ha considerado como una
alternativa a las transfusiones de plaquetas. La desmopresina tiene
un buen perfil de seguridad, aunque siguen siendo necesarios más
datos, incluso en pacientes de edad avanzada o con factores de
riesgo cardiovascular.60,61No se dispone de pruebas sólidas de la
eficacia clínica de la desmopresina (y/o con ATX) y se requieren más
estudios en hemorragias graves.
Factor VII activado recombinante
El factor VII activado recombinante se ha utilizado ampliamente 'fuera de
etiqueta' en el sangrado después de una cirugía mayor o un traumatismo, pero
las revisiones de los datos de los ensayos han mostrado solo reducciones
modestas en la pérdida total de sangre o los requisitos de transfusión, sin un
beneficio clínico consistente, incluida la mortalidad,62pero un mayor riesgo de
tromboembolismo arterial.63
E. Pruebas de coagulación y recuperación de células
Control y pruebas hemostáticas
La coagulopatía del sangrado está relacionada con la pérdida de sangre,
el consumo de factores de coagulación, la activación de la fibrinólisis y la
hemodilución cuando se utilizan líquidos de reanimación.64
La hipotermia, la acidosis y la hipocalcemia empeorarán aún más la
coagulación. La coagulopatía se asocia con peores resultados y es
importante intentar su corrección como parte de la reanimación
hemostática inicial. Recomendamos realizar pruebas de coagulación y
recuento de plaquetas cada 30-60min, dependiendo de la gravedad de la
pérdida de sangre, hasta que cese el sangrado. Hay una necesidad
STANWORTH et al.
para llevar a cabo y mejorar regularmente los tiempos de respuesta rápidos para los
resultados de la coagulación en un entorno de hemorragia importante y sugerimos
que estos tiempos se auditen regularmente.sesenta y cinco
Es importante establecer temprano en el curso del sangrado si un
paciente ha tomado agentes anticoagulantes o antiplaquetarios, ya que
estos medicamentos exacerbarán aún más el sangrado. Las tasas de
mortalidad son altas en pacientes con hemorragia mayor que reciben
anticoagulantes orales. La detección de anticoagulantes orales o agentes
antiplaquetarios es un desafío para las pruebas de rutina, aunque se
pueden aplicar tipos de pruebas rápidas.66,67Un historial de medicación
confiable sigue siendo clave.
El método para evaluar la coagulación varía entre las instituciones,
algunas se basan en exámenes de coagulación estándar, otras en VHA
cercanos al paciente, incluida la tromboelastografía o la
tromboelastometría rotacional (para conocer los umbrales de VHA,
consulte las pautas).8). Las pruebas repetidas, con comparaciones
realizadas entre pruebas longitudinales, proporcionan más información
que las pruebas VHA independientes para ayudar a la decisión de
transfusión de plasma y otros componentes.sesenta y cincoLas pruebas de
coagulación de sangre completa en el lugar de atención para el tiempo de
protrombina están disponibles, pero pueden depender del hematocrito y,
por lo tanto, no brindan una evaluación precisa en un paciente con
sangrado. El ensayo de fibrinógeno de Clauss debe usarse con
preferencia a un fibrinógeno estimado a partir del cambio óptico en el
tiempo de protrombina (fibrinógeno derivado de PT), ya que algunos de
estos métodos dan niveles funcionales falsamente altos.68
Datos para evaluar el impacto del uso de VHA en los resultados
clínicos en el paciente sangrante8,69–71siguen siendo limitados fuera
de la cirugía cardíaca y traumatismos.35,72La prueba VHA es menos
sensible para medir la activación fibrinolítica en traumatismos y no
debe usarse para suspender el uso de TXA.73
Salvamento celular
El rescate de células puede producir un reabastecimiento rápido de glóbulos
rojos, con 250 ml de glóbulos rojos recuperados lavados que se consideran
equivalentes a 1 unidad de glóbulos rojos, pero requiere un servicio de 24
horas para cubrir todas las emergencias.74–76En un ECA de >3000 mujeres con
riesgo de HPP, el uso de recuperación de células no redujo la tasa de
transfusión de sangre y se informó que no era rentable (en este contexto, la
recuperación de células también puede estar asociada con riesgos de mayor
exposición materna a sangre fetal en madres RhD negativas).77
Siguen siendo necesarios más estudios en otros entornos clínicos para
demostrar la (costo) efectividad de Cell Savage en el tratamiento de
hemorragias graves. El rescate de células en la cirugía traumatológica de
emergencia puede reducir las necesidades generales de transfusión, pero
sin un impacto en la mortalidad y los costos generales.78
F. Entornos clínicos específicos, incluida la
planificación de emergencias
hemorragia obstétrica
Una HPP generalmente se define como una pérdida de sangre estimada de >
1000 ml durante una cesárea o > 500 ml después de un parto vaginal.13
|5
La HPP severa de >1500 ml sigue siendo una de las principales causas de
morbilidad y muerte materna temprana, y el manejo obstétrico debe
considerar la prevención y el manejo, incluidos los uterotónicos para la
atonía uterina y la cirugía.13,79,80Hay datos limitados de ECA sobre las
estrategias óptimas para la transfusión de glóbulos rojos en el sangrado
obstétrico,16,81y sugerimos seguir las recomendaciones generales.
En general, una coagulopatía se desarrolla solo en una minoría de
mujeres con HPP,82pero es difícil de predecir y necesita identificación y
manejo urgentes para evitar que el sangrado se vuelva abrumador. Existe
evidencia de que los patrones de las respuestas hemostáticas difieren
según la causa del sangrado en la HPP.83
Los umbrales de corte para definir un PT/tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPA) anormales se basan normalmente en personas no
embarazadas y no tienen en cuenta el aumento de los factores de
coagulación que se observa durante el embarazo y, por lo tanto, un PT o
un TTPA levemente elevados deben se desarrolla, puede representar un
déficit hemostático más significativo durante la HPP. Se recomienda la
monitorización seriada de las pruebas de coagulación. La evidencia sobre
las proporciones óptimas de glóbulos rojos a plasma en la HPP sigue
siendo desconocida y se necesitan más estudios.
Los niveles de fibrinógeno aumentan durante el embarazo (rango de 4
a 6 g/l en el parto frente a 2 a 4 g/l sin embarazo). Un nivel bajo de
fibrinógeno durante la HPP es un predictor importante de la gravedad de
la HPP y de un resultado clínico deficiente.84,85Los ECA no respaldan el uso
temprano no seleccionado de la terapia de reemplazo de concentrado de
fibrinógeno,86,87y es poco probable que la administración de suplementos
de fibrinógeno a mujeres con HPP que tienen niveles de fibrinógeno >2 g/
l tenga un beneficio adicional.88Un ECA de grupo piloto reciente en HPP
grave destacó los desafíos prácticos relacionados con la administración
temprana de crioprecipitado en HPP, y se requieren más ensayos para
evaluar los resultados clínicos.89
Un programa de mejora de la calidad ha descrito el papel de un
"paquete de atención" en el manejo de la HPP (mediciones de la pérdida
de sangre después del parto, atención intensificada al personal superior,
concentración de fibrinógeno guiada en el punto de atención de VHA
oportuna y evaluaciones de riesgo) para reducir con éxito requerimientos
de transfusión.90
El ensayo WOMAN mostró que TXA reduce las muertes por sangrado y
la necesidad de cirugía en mujeres con HPP.91Sin embargo, el uso
profiláctico de TXA no mostró ningún beneficio en un gran estudio de
mujeres con parto vaginal que fueron aleatorizadas para recibir 1 g de
TXA versus placebo además de oxitocina después del parto.92
En ambos estudios no hubo aumento de las tasas de trombosis.
Hemorragia gastrointestinal
Una indicación común para la transfusión es el sangrado
gastrointestinal agudo.93El manejo inicial del sangrado
gastrointestinal implica la reanimación con líquidos y
transfusiones con terapias farmacológicas y acceso oportuno a
endoscopia o procedimientos intervencionistas definitivos.
Las políticas de transfusión de glóbulos rojos en el paciente hemodinámicamente
estable con hemorragia gastrointestinal aguda han sido definidas por ECA, incluido un
ensayo que informó una mayor supervivencia a las 6 semanas y una menor tasa de
resangrado en pacientes asignados a un umbral restrictivo para la transfusión de
glóbulos rojos en Hb de 70 g. /l (pacientes
6|
con sangrado exanguinante no fueron elegibles).14,16,94Se informó que las
presiones portales aumentaron significativamente en pacientes con
hemorragia aguda por várices asignados al grupo de transfusión liberal.
Un metanálisis de todos los ensayos informó una reducción significativa
en la mortalidad por todas las causas y nuevas hemorragias con prácticas
de transfusión restrictivas, sin aumento de los eventos isquémicos.6,15
Hay estudios prospectivos limitados que caracterizan los cambios en
la coagulopatía o la trombocitopenia en el sangrado gastrointestinal. En
esta población de pacientes, especialmente aquellos con enfermedad
hepática y cirrosis, no se desean cambios rápidos en las presiones
vasculares, y existen preocupaciones sobre el uso de transfusiones de
plasma excesivas para lograr reducciones arbitrarias en el PT.95Estudios
retrospectivos recientes han descrito una asociación entre el uso de FFP
con resultados clínicos adversos y con el uso de plaquetas en pacientes
con hemorragia gastrointestinal que toman agentes antiplaquetarios.40,96
Los resultados de un ensayo pragmático de TXA en pacientes con
hemorragia gastrointestinal aguda informaron un mayor riesgo de
trombosis venosa y convulsiones.97Las razones de este resultado podrían
deberse a la dosis y pauta del ATX (administrado en 24 h), y que la
presentación hospitalaria en estos pacientes puede ocurrir muchas horas
después del inicio del sangrado, perdiéndose el período en el que hay un
exceso de activación fibrinolítica. Los pacientes con hemorragia
gastrointestinal suelen ser mayores que los pacientes con trauma y tienen
diferentes comorbilidades, incluida la enfermedad hepática.
Trauma, incluido el manejo prehospitalario
La tasa de mortalidad después de una hemorragia importante en un traumatismo es
alta, a menos que se trate activamente. El soporte de transfusiones, como parte de la
'Reanimación para el control de daños' (DCR), ahora está estrechamente integrado
con todos los demás aspectos de la reanimación, incluido el control de hemorragias y
la cirugía. El uso temprano y prehospitalario de TXA se ha discutido anteriormente. El
tiempo hasta la transfusión inicial es crítico en el trauma.98La transfusión
prehospitalaria temprana, antes de que los pacientes lleguen al hospital, puede
mejorar la supervivencia, aunque la evidencia no es concluyente y los patrones de uso
de componentes sanguíneos son variables.99–101Más recientemente, el ensayo
RePHILL no demostró que la reanimación prehospitalaria con RBC-LyoPlas fuera
superior a la solución salina (cloruro de sodio al 0,9 %) para pacientes adultos con
shock hemorrágico relacionado con traumatismos.102El ensayo tuvo limitaciones,
incluido el resultado primario compuesto y amplios intervalos de confianza para los
resultados. Otros dos ECA informaron sobre el efecto de la transfusión de plasma
prehospitalaria en los resultados de los pacientes, incluida la mortalidad, con
resultados contrastantes, un ensayo grupal informó que el uso de plasma
prehospitalario condujo a una mortalidad a los 30 días que fue un 10 % más baja en
comparación con el tratamiento estándar. grupo de cuidado,103
mientras que el otro ensayo aleatorio de pacientes individuales no encontró
diferencias.104Los diferentes resultados pueden explicarse por factores que
incluyen diferentes tiempos de transporte y tipo de lesión.105,106
El uso de glóbulos rojos en trauma sigue los principios generales
de mitigación de shock y soporte de Hb. Las Directrices Europeas
actualizadas4,17recomiendan un objetivo de Hb de 70-90 g/l en base a
los datos extrapolados del estudio TRICC, que analizó
retrospectivamente un subgrupo de pacientes traumatizados.107,108
El estudio RePHILL mostró que a pesar de una lesión significativa
DIRECTRICES PARA EL MANEJO HEMATOLÓGICO DE LA HEMORRAGIA MAYOR
pocos pacientes (6%) que recibieron solución salina tenían una Hb <80 g/l
a su llegada al hospital.99La edad media de los pacientes con hemorragia
mayor traumática está aumentando,109y más pacientes de edad
> 60 años se ven junto a pacientes más jóvenes. Algunos pacientes mayores
tienen comorbilidades, incluida la enfermedad cardíaca, que pueden afectar la
selección de los umbrales de Hb para la transfusión de glóbulos rojos en caso
de hemorragia mayor debido a un traumatismo.16,110
Una proporción significativa de pacientes traumatizados con
hemorragia importante presentan coagulopatía temprana, típicamente
definida por anomalías del PT,111que se asocia con un aumento de la
mortalidad. Se ha recomendado la transfusión de plasma empírica
temprana para controlar la coagulopatía y prevenir el deterioro de la
coagulación, aunque en muchos estudios anteriores se han reconocido
limitaciones metodológicas, incluido el sesgo de supervivencia.3,112El
ensayo PROPPR113no informaron diferencias en la supervivencia general
entre la administración temprana de plasma, plaquetas y glóbulos rojos
en una proporción de 1:1:1 en comparación con la proporción de 1:1:2; sin
embargo, más pacientes en el grupo 1:1:1 lograron hemostasia
"anatómica" y menos experimentaron muerte por exanguinación a las 24
h, aunque los resultados de los análisis post hoc han sido cuestionados.
3,114Un ensayo más pequeño comparó proporciones de dosis altas fijas
(incluidas las plaquetas) con pruebas de laboratorio en traumatismos y
estableció la viabilidad pero demostró el desperdicio de sangre.115En
general, recomendamos que el plasma y los glóbulos rojos se administren
inicialmente en una proporción de 1:1 (y no menos de 1:2) en caso de
hemorragia traumática mayor, hasta que la hemorragia esté bajo control
y los resultados de las pruebas de coagulación estén disponibles para
guiar la transfusión adicional. El ECA iTACTIC en pacientes con hemorragia
por trauma evaluó si aumentar los MHP con VHA versus pruebas de
coagulación convencionales reduciría la mortalidad o la transfusión
masiva a las 24 h; los resultados no mostraron diferencias en los
resultados generales entre los dos grupos.116Los umbrales para los
parámetros VHA utilizados para las pruebas viscoelásticas en este ensayo
en trauma se reproducen en una tabla complementaria.
Muchos pacientes con traumatismos tienen niveles de fibrinógeno al
ingreso hospitalario de alrededor de 1 g/l, que pueden caer aún más
rápidamente en caso de pérdida continua de sangre.117El ensayo CRYOSTAT-2
está evaluando los efectos del crioprecipitado empírico temprano en dosis altas
en pacientes adultos con hemorragia traumática importante que requieren la
activación de MHP en comparación con el tratamiento estándar.118
El manejo de pacientes con lesión cerebral traumática (TBI) es distinto
del trauma general, que puede incluir sangrado (pequeño volumen) o
resangrado que ocurre en un sitio crítico. Sin embargo, muchos pacientes
con TBI tienen lesiones generales coexistentes y pueden presentar una
hemorragia importante. El soporte transfusional óptimo en TBI está mal
definido. Un ECA factorial en TBI informó que ni la eritropoyetina ni las
transfusiones para mantener la concentración de Hb por encima de 100
g/l dieron como resultado mejores resultados funcionales a largo plazo, y
el umbral de transfusión liberal se asoció con más eventos adversos.119
Por el contrario, un ensayo piloto que asignó al azar a pacientes con TCE a
una estrategia de transfusión restrictiva (umbral de Hb 70 g/l) versus
liberal (Hb 90 g/l), informó una mayor mortalidad hospitalaria en el grupo
restrictivo.16,120La presencia de coagulopatía en el TCE se asocia con
lesiones más graves y mayor morbimortalidad121y se recomiendan
pruebas de coagulación tempranas.
La utilidad de los antifibrinolíticos en trauma está definida por el
ensayo CRASH-2,47y el trauma induce un fibrinolítico masivo
STANWORTH et al.
activación, cuyo alcance se relaciona con el grado de lesión; Lo que es más
importante, los beneficios del TXA no se limitan a los pacientes con
lesiones más graves, y el TXA es efectivo en hemorragias menores en
todas las edades (pacientes con bajo riesgo inicial de muerte).122Las
estrategias para el uso de TXA deben reconocer que es menos probable
que las mujeres sean tratadas con TXA.123El ensayo CRASH-3 (análisis de
subgrupos) en adultos con TBI (hemorragia intracraneal en la tomografía
computarizada [TC] y sin hemorragia extracraneal importante), informó
que el tratamiento con ATX redujo la muerte relacionada con traumatismo
craneoencefálico en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve a
moderado .49Otro ECA evaluó diferentes regímenes de dosificación para
TXA prehospitalario en TBI, y no informó beneficios generales para los
resultados neurológicos funcionales a los 6 meses.124La función del ATX
en otros contextos, como la hemorragia subaracnoidea y la hemorragia
intracraneal no traumática, no está claramente establecida en ensayos
aleatorios.125,126
Diferentes hemoderivados continúan siendo evaluados en estudios
clínicos, particularmente en trauma. El plasma liofilizado ofrece ventajas
logísticas pero requiere reconstitución. Puede haber ventajas del factor
humano en la administración de sangre completa en lugar de
componentes sanguíneos separados, pero esta sigue siendo un área de
investigación activa para establecer la efectividad.127-129La sangre total
tipo O de título bajo almacenada en frío se está investigando en el Reino
Unido y tiene una vida útil más corta (14 a 21 días) que los glóbulos rojos
en soluciones aditivas óptimas.130Por último, extender el uso de sangre
para la hemorragia traumática mayor al entorno prehospitalario puede
parecer clínicamente intuitivo,131pero tiene implicaciones significativas
para los servicios de laboratorio de transfusión a nivel local y nacional.131
Dichos desafíos incluyen la demanda de uso de componentes de grupos
sanguíneos 'universales', el potencial de desperdicio y la necesidad de
cumplimiento normativo y la carga de trabajo asociada.132En el
Suplemento se proporciona más información sobre la selección de sangre
para transfusiones prehospitalarias y la transferencia de sangre entre
hospitales.
Cirugía
El sangrado mayor en el contexto de la cirugía generalmente se maneja en
quirófanos en lugar de departamentos de emergencia, con personal de apoyo
en el lugar, incluidos cirujanos y radiología, y acceso oportuno a monitoreo de
coagulación de laboratorio, lo que informaría la necesidad de componentes
sanguíneos adicionales además de los glóbulos rojos. En ausencia de pruebas
de coagulación, no se ha definido una proporción ideal de glóbulos rojos a FFP
debido a la falta de ECA.23Un gran estudio observacional en pacientes de cirugía
cardíaca evaluó el impacto de diferentes proporciones de FFP a RBC en
pacientes que habían recibido una transfusión masiva (definida como ≥8
unidades de RBC): los pacientes con una alta proporción de FFP:RBC (>1:1)
habían mejorado 30 La supervivencia de dos días en comparación con aquellos
con una proporción baja (<1:2), y las proporciones de transfusión altas
parecieron estar asociadas con menos complicaciones.133
La evidencia de que el TXA reduce las necesidades de transfusiones de
sangre en la cirugía ha estado disponible durante muchos años,134incluido el
reciente ensayo POISE-3, que informó una incidencia significativamente menor
de un resultado hemorrágico compuesto en pacientes de cirugía no cardíaca
que recibieron TXA.135Información sobre dosis de TXA como profilaxis previa a
cirugía con hemorragia moderada prevista
|7
también se proporciona en las pautas de transfusión del Instituto Nacional para
la Salud y la Excelencia en la Atención; las dosis más altas no tienen mayor
efecto hemostático y pueden estar asociadas con convulsiones.136,137
Planificación de emergencias y eventos con víctimas en masa
La planificación nacional de emergencia requiere que las organizaciones de
atención médica evalúen que pueden lidiar con incidentes mientras mantienen
los servicios críticos. La preparación organizacional tiene como objetivo
garantizar un enfoque coordinado general que incluya una buena respuesta a
la transfusión. Muchos eventos pueden desafiar los servicios de transfusión,
incluidos los MCE y las pandemias.138Como parte de la planificación de
contingencia para cualquier escasez nacional de sangre, todos los hospitales
deben tener acceso a la herramienta nacional de orientación y clasificación para
componentes celulares.139El hospital también debe haber establecido arreglos
de manejo de sangre de emergencia, o arreglos equivalentes, como un equipo
de triaje clínico multidisciplinario independiente para brindar más apoyo en el
contexto de una grave escasez de sangre.140,141Esto debe incluir un mecanismo
para tomar decisiones de forma individual, considerando factores como la
comorbilidad, el potencial para el control de la hemorragia, la reversión de la
causa subyacente y las demandas competitivas de los componentes sanguíneos
disponibles. En eventos con víctimas en masa, todos los pacientes lesionados
deben recibir ácido tranexámico tan pronto como sea posible, lo que podría
administrarse de manera más factible como una inyección IM como parte del
triaje.
El objetivo del apoyo transfusional durante los MCE es suministrar
suficientes componentes sanguíneos y servicios de diagnóstico rápidos, al
mismo tiempo que se mantiene el apoyo a otros pacientes que no están
involucrados en el evento.142La identificación de los pacientes que necesitan
una transfusión de sangre de emergencia es una prioridad clave del triaje. Por
lo general, el número de pacientes que requieren transfusiones masivas
después de MCE es bajo, pero esto no se puede predecir.140
La evidencia sugiere una estimación de 2 a 4 unidades de glóbulos rojos por
paciente para todas las víctimas hospitalizadas ingresadas con sangrado,143,144
aunque se puede aumentar el total con componentes hemostáticos
adicionales para los heridos graves ingresados en Centros de Trauma
Mayor. Se debe considerar el triaje de transfusiones para identificar a
aquellos que necesitan la activación de MHP, de modo que se puedan
emitir cantidades previamente acordadas de glóbulos rojos y plasma a los
pacientes durante la MCE para que el suministro de sangre general se
pueda controlar de manera óptima en este entorno. La mayoría de los
componentes sanguíneos se ordenan inicialmente y se usan dentro de las
primeras 6 h, aunque algunos pacientes pueden tener una demanda
continua de sangre durante días, especialmente cuando puede ser
necesaria una nueva cirugía.145-147Se supone que el principal riesgo
durante los MCE es el uso accidental de sangre ABO incompatible, y se
deben seguir las políticas descritas anteriormente.
G. Educación en auditoría y gestión de la calidad
(consulteSuplemento)
La revisión y auditoría del manejo de hemorragias mayores es esencial para
evaluar la puntualidad en el suministro de sangre a los pacientes con sangrado,
el resultado del paciente y el uso y desperdicio general de componentes
sanguíneos, por ejemplo, comparando las prácticas con las guías y
8 |
resultados.20Cuando ocurran incidentes adversos, deben investigarse
localmente y notificarse externamente al esquema de hemovigilancia
SHOT según sea necesario. Los niveles de dotación de personal han sido
reconocidos como un factor de riesgo de eventos adversos, y los
directores de laboratorio deben considerar los recursos de dotación de
personal aceptables necesarios para la provisión de MHP y tener un plan
claro de capacidad de dotación de personal, con rutas de escalada para la
gestión de riesgos potenciales asociados con la escasez de personal.148,149
La evaluación de capacitación y competencia, y los simulacros anuales de
los sistemas MHP, incluidos los mecanismos de comunicación con los
laboratorios y las respuestas de los laboratorios, brindan un importante
medio de revisión. Después de los eventos de MHP, los equipos deben
realizar un informe para abordar los puntos de aprendizaje del evento,
incluido el apoyo emocional para el personal, según sea necesario.150,151
H. Conclusiones y futuras investigaciones
Los principales riesgos de sangrado en situaciones de emergencia
siguen siendo los retrasos en la identificación del sangrado, la
activación de MHP y la provisión oportuna de componentes
sanguíneos. Las recomendaciones de evidencia y práctica en esta
guía enfatizan la necesidad de protocolos que estén cada vez más
dirigidos a diferentes contextos clínicos de sangrado mayor. Un
único enfoque universal o común para el manejo de todos los tipos
de pacientes con sangrado no es óptimo. Es necesario realizar
investigaciones sobre estrategias de transfusión para pacientes con
sangrado que no sea debido a un traumatismo (obstetricia,
gastrointestinal, cirugía), así como comprender mejor la eficacia, la
seguridad y la rentabilidad de los diferentes agentes hemostáticos y
el rescate celular para controlar el sangrado mayor. .
La supervisión organizacional por parte del Comité de
Transfusiones del Hospital y los equipos de Manejo de Sangre del
Paciente es integral para la auditoría, la gobernanza y el crecimiento
del apoyo de transfusiones efectivo y seguro en emergencias, y la
implementación de un MHP.152Una vía electrónica integrada desde el
operador del Servicio de Sangre hasta los hospitales mejorará aún
más la respuesta a las transfusiones durante las emergencias,
haciéndola más simple, segura y resistente. El diseño y el desarrollo
continuo del MHP deben considerarse un proceso dinámico para
permitir futuras pruebas y desarrollos en componentes/productos,
políticas y prácticas.153,154
R ECOMENDACIONES
Recomendaciones generales
• Los hospitales deben tener MHP locales en áreas clínicas relevantes que
incluyan un mecanismo claro para contactar a todos los miembros del
equipo y personal de apoyo relevantes. (2C)
• El personal clínico involucrado en la atención de primera línea debe estar
capacitado para reconocer una pérdida importante de sangre en forma temprana,
estar familiarizado con el contenido de los MHP y saber cuándo activar y desactivar
el MHP local. (2B)
• Los hospitales deben tener una estrategia para garantizar que los glóbulos
rojos 'universales' de emergencia estén disponibles para el tratamiento de
DIRECTRICES PARA EL MANEJO HEMATOLÓGICO DE LA HEMORRAGIA MAYOR
sangrado potencialmente mortal, incluido el acceso rápido a los
glóbulos rojos del grupo O como reserva de emergencia. Los glóbulos
rojos ORhD- y K-negativos deben priorizarse para mujeres en edad
fértil (edad <50 años) y en pacientes cuyo sexo se desconoce. (2B)
• Recomendamos un umbral estándar y un rango objetivo de Hb para la
transfusión de glóbulos rojos a fin de proporcionar un apoyo crítico para
salvar vidas en hemorragias importantes junto con el juicio clínico sobre la
gravedad de la hemorragia (umbral de Hb 70 g/l, rango objetivo para el nivel
de HB posterior a la transfusión de 70– 90 g/l (1B)
• Si hay una hemorragia importante en curso y los resultados de las pruebas de
coagulación estándar o las pruebas cercanas al paciente no están disponibles,
sugerimos que las unidades de FFP se transfundan en una proporción de al menos
1:2 con unidades de glóbulos rojos. (2B)
• Si hay una hemorragia importante en curso y los resultados de laboratorio
están disponibles, sugerimos que se administre más FFP con el objetivo de
mantener la proporción de PT en <1,5 veces la media normal (o equivalente).
(2C)
• Sugerimos que se realicen pruebas hemostáticas seriadas con
regularidad, cada 30-60 min según la gravedad de la
hemorragia, para orientar y asegurar el uso adecuado de los
hemoderivados hemostáticos. (1B)
• Sugerimos que se administren suplementos de fibrinógeno si las
concentraciones de fibrinógeno caen por debajo de 1,5 g/l (mujeres no
embarazadas). (2B)
• Si hay una hemorragia importante en curso, sugerimos usar transfusiones de
plaquetas para mantener los recuentos de plaquetas en > 50 × 109/l. (2C)
• Sugerimos que los VHA se utilicen para guiar la terapia de transfusión en la
cirugía cardíaca, aunque para otros entornos clínicos de hemorragia mayor
(p. ej., traumatismos y HPP), los hospitales deben evaluar los costos y
beneficios de realizar estos ensayos y asegurarse de que existan políticas
para mantener estos dispositivos. diariamente. (1B)
Recomendaciones: alternativas a la transfusión
• El ácido tranexámico se recomienda para pacientes con
presentaciones de sangrado mayor debido a trauma y HPP,
pero no sangrado gastrointestinal. (1A)
• La evidencia actual no respalda la política universal de recuperación de
células de 24 h para pacientes con hemorragia mayor y los hospitales
deben evaluar los costos y beneficios de administrar el servicio de
recuperación de células. (1B)
• Se debe considerar el uso de recuperación de células para los pacientes que
se niegan a recibir una transfusión de sangre. (1B)
• No se recomienda el uso de desmopresina, rVIIa o aprotinina
en el tratamiento de hemorragias graves a menos que sea
parte de un ensayo clínico. (1B)
Recomendaciones: ajustes específicos
hemorragia posparto
• En pacientes con HPP, se deben aplicar las recomendaciones generales para
la transfusión de glóbulos rojos y plasma. (2A)
• Se debe prestar especial atención a la identificación de
mujeres con HPP que desarrollan una coagulopatía y/o baja
STANWORTH et al.
niveles de fibrinógeno. Se recomienda el uso de suplementos de
fibrinógeno en la HPP, especialmente cuando hay sangrado
continuo y si los niveles de fibrinógeno son <2,0 g/l. (2B)
• Recomendamos que se administre una dosis inicial de TXA (1 g por vía
intravenosa) a mujeres con HPP dentro de las 3 h posteriores al inicio del
sangrado. Si el sangrado continúa después de 30 min, o se detuvo y se
reinició dentro de las 24 h posteriores a la primera dosis de TXA, se debe
administrar una segunda dosis de 1 g. (1A)
Hemorragia gastrointestinal
• En pacientes con hemorragia gastrointestinal, se deben aplicar las
recomendaciones generales para la transfusión de glóbulos rojos. (1A)
• Se debe prestar especial atención a los mayores riesgos de aumento de la
presión vascular con transfusiones de plasma excesivas y las limitaciones de
las pruebas de coagulación estándar para monitorear el estado de la
coagulación en pacientes con enfermedad hepática. (2B)
• El ácido tranexámico no se recomienda para pacientes con
hemorragia gastrointestinal aguda. (1A)
Trauma
• No hay datos clínicos suficientes para respaldar el papel de la
reanimación por transfusión prehospitalaria con glóbulos rojos y
plasma, pero si se considera, no debería aumentar indebidamente los
retrasos en el transporte al hospital. (2C)
• Recomendamos que el plasma se administre pronto como parte de la reanimación
inicial en caso de hemorragia grave debida a un traumatismo, y en una proporción
de 1:1 (no >1:2) con glóbulos rojos, hasta que estén disponibles los resultados de la
monitorización de la coagulación. (1B)
• Los suplementos de fibrinógeno deben administrarse a pacientes con
lesiones traumáticas si los niveles de fibrinógeno descienden a <1,5 g/l. (1B)
• Los pacientes con lesión traumática (incluida la lesión cerebral traumática
leve o moderada) deben recibir TXA tan pronto como sea posible después de
la lesión (y no más tarde de 3 h); se debe utilizar un régimen adecuado que
incluya una dosis en bolo de 1 g por vía intravenosa durante 10 min, seguida
de una infusión de mantenimiento de 1 g durante 8 h. (1A)
sangrado quirúrgico
• En caso de sangrado mayor durante/después de la cirugía, se deben aplicar las
recomendaciones generales para la transfusión de glóbulos rojos y otros
componentes sanguíneos. (2C)
• El acceso oportuno y repetido al monitoreo de la coagulación de
laboratorio debe estar disponible e informar la necesidad de
componentes sanguíneos, incluido el plasma. (2C)
• Se recomienda que todos los pacientes que se sometan a una cirugía
hospitalaria reciban 1 gramo de ácido tranexámico antes de la incisión
en la piel para reducir el sangrado quirúrgico mayor y reducir la
necesidad de transfusiones de sangre. (1A).
Recomendaciones: eventos con víctimas en masa
• El laboratorio debe contar con sistemas para identificar y priorizar las
pruebas de grupos y muestras de detección de casos de hemorragia
mayor, pacientes que reciben tratamiento prehospitalario.
|9
transfusiones y pacientes con lesiones graves durante MCE).
(2C)
• Los equipos de transfusión hospitalaria deben participar en la
planificación, la capacitación en escenarios, las habilidades y los
simulacros de los MCE locales, que incluyen políticas efectivas para el
uso prolongado de TXA. (2C)
• Deben existir sistemas efectivos para el manejo de hemorragias
graves en el contexto de escasez de sangre y/o ECM. Los MHP
modificados o las transfusiones personalizadas deben
considerarse junto con el triaje durante la escasez de sangre o los
MCE para optimizar el uso de la sangre y respaldar la gestión de
las reservas de sangre. (2C)
• Los equipos de transfusión deben conocer la cantidad predeterminada
de víctimas de su hospital y su plan regional de respuesta a incidentes
para ayudar con la planificación de inventario y personal. (2C)
DECLARACIONES DE BUENAS PRÁCTICAS
PARA LABORATORIO/
APOYO ORGANIZATIVO
• Los protocolos de hemorragia mayor deben revisarse al menos
una vez al año, o siempre que haya cambios en la orientación, o se
disponga de nueva evidencia que sugiera un cambio de práctica.
Cuando los MHP no se utilicen con frecuencia a través de eventos
'en vivo', deben probarse periódicamente, al menos una vez al
año, con simulacros regulares, especialmente en áreas que se
sabe que están en mayor riesgo debido a la ubicación o la
especialidad clínica. (2C)
• El evento adverso asociado a la transfusión más significativo en
emergencias es la transfusión ABO no coincidente. Los sistemas
robustos de identificación de pacientes y muestras para pacientes
desconocidos son esenciales para evitar errores en situaciones de
emergencia y múltiples víctimas. Todos los pacientes que reciben una
transfusión de sangre deben usar una pulsera de identificación del
paciente que contenga el identificador único. (2C)
• Los hospitales deben tener políticas claras sobre cómo cambiar el
Identificador único del paciente de identificadores de 'Emergencia' o
'Incidente mayor' a Identificadores de hospital 'Rutinarios'. (2C)
• Siempre que sea posible, se deben tomar muestras grupales y de detección
antes de la administración de la primera unidad de glóbulos rojos y las
muestras se deben etiquetar correctamente. Para los hospitales que apoyan
la atención prehospitalaria con componentes sanguíneos, debe haber una
política clara sobre cómo se recolectan y etiquetan las muestras previas a la
transfusión. (2C)
• El uso de la transfusión prehospitalaria debe seguir el marco
regulatorio con especial atención al seguimiento y trazabilidad
de la cadena de frío (2C)
• El laboratorio debe tener un protocolo claro sobre cuándo es
apropiado convertir a sangre específica del grupo, incluida la
consideración de posibles reacciones de campo mixto causadas por la
transfusión de glóbulos rojos del grupo O. (2C)
• Si el grupo sanguíneo de un paciente es desconocido o no está seguro, se deben
usar componentes universales o sustitutos apropiados para evitar demoras en la
extracción de sangre durante una hemorragia importante. (2C)
• Los laboratorios de transfusión de los hospitales deben tener una
evaluación formal del proceso de capacitación y competencia,
10 | DIRECTRICES PARA EL MANEJO HEMATOLÓGICO DE LA HEMORRAGIA MAYOR
cubriendo todos los aspectos del suministro de componentes
sanguíneos para casos de hemorragia mayor y gestión de existencias
de emergencia. (2C)
CONTR I BU C IÓN DEL AUTOR
Simon J. Stanworth presidió el Grupo de Directrices, con Kerry
Dowling para los aspectos de laboratorio. Laura Green fue la
representante del grupo de trabajo de transfusión de sangre de BSH.
Todos los autores participaron en la formulación, redacción y todos
los autores aprobaron la versión final del manuscrito.
AGRADECIMIENTOS
Reconocemos el apoyo administrativo proporcionado por K.
Lacey.
CONFLICTO DE INTERESES
Todos los autores han realizado una declaración de intereses al BSH y a
los presidentes de los grupos de trabajo que se pueden consultar previa
solicitud. Simon J. Stanworth y Laura Green son empleados de NHSBT e
informan haber obtenido fondos de investigación para múltiples estudios
clínicos; ambos no reportan divulgaciones financieras relevantes directas.
Nikki Curry informa que CSL Behring le brindó apoyo para estudios
dirigidos por investigación, es consultora educativa de LFB y Bayer y ha
recibido apoyo para asistir a conferencias de Sobi y NovoNordisk.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD
Si bien se cree que los consejos y la información de estas pautas
son verdaderos y precisos en el momento de la publicación, ni
los autores, BSH ni los editores aceptan ninguna responsabilidad
legal por el contenido de estas pautas.
ID ORCO
Simón J. Stanworth https://orcid.org/0000-0002-7414-4950
nikki curry https://orcid.org/0000-0002-3849-0688
Heidi Doughty https://orcid.org/0000-0002-5444-6222
beverley j. caza https://orcid.org/0000-0002-4709-0774
julieta smith https://orcid.org/0000-0003-4483-4675 https://
Ian Sullivan orcid.org/0000-0002-9639-7879 https://
laura verde orcid .org/0000-0003-4063-9768
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Se puede encontrar información de apoyo adicional en la versión
en línea del artículo en el sitio web del editor.
Cómo citar este artículo:Stanworth SJ, Dowling K, Curry
N, Doughty H, Hunt BJ, Fraser L, et al., en nombre de The
Transfusion Task Force of the British Society for
Haematology. Una guía para el manejo hematológico de
hemorragia mayor: Una guía de la Sociedad Británica de
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10.1111/bjh.18275