Coquito 2022 Ultiumo

GOBIERNO REGIONAL HUÁNUCO
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO

RED DE SALUD PUERTO INCA
''O�de, ¡,., r�kopot�•P"'-""' t,,.¡, ,HMje,-e,¡, y hcmlwe,¡,"
"Afio del Fortaleclmlenlo de la Soberanfa nacional"
OFICIO MÚLTIPLE N!! 82, - 2022-GRH-GRDS-DIRESA-RSPI/DE

Señores:
JEFE DE LA MICRORED DE SALUD PUERTO INCA
JEFE DE LA MICRORED DE SALUD CODO DEL POZUZO
JEFE DE LA MICRORED DE SALUD TOURNAVISTA
JEFE DE LA MICRORED DE SALUD YUYAPICHIS
JEFE DE LA MICRORED DE SALUD HONORIA
Presente. -
ASUNTO : CORRECTO LLENADO DE FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN- 2022
ATENCIÓN: RESPONS. ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

RESPONS. ESTRATEGIA SANITARIA DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES
RESPONS. ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD MENTAL
RESPONS. DE CICLO DE VIDA NIÑO
RESPONS. DE CICLO DE ADULTO MAYOR
RESPONS. SALUD BUCAL
Es grato dirigirme a Usted para saludarlo cordialmente y al mismo tiempo hacerle de su

conocimiento que, para garantizar el cumplimiento de las metas de indicadores prestacionales
acordadas en el convenio SIS -FISSAL y el Gobierno Regional de Huánuco, se brinda la guía virtual
actualizada del llenado correcto de FUA en sus diferentes ámbitos de registro durante el año
2022, y a la vez el modelo de registro del Formato único de Atención del diagnóstico y
tratamiento de anemia en niños , siendo necesarias las presentes guías en el momento del
registro oportuno de las atenciones dadas a la población.
Por lo cual, se solicita a cada Microred, la coordinación con cada jefatura de IPRESS bajo su
jurisdicción, y realiz ar la extensión de las presentes guías mencion adas en líneas anter iores para
evitar algún inconveniente en el momento de su digitación.
Sin otra particular, es propicia la ocasión para expresarle las muestras de mi especial
consideración y estima personal.
Atentamente,
oosLJanrc
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e e Archi•O 4/2022
P·u�rto inca 20/0
Oire.cción
Ejecutivo
Marino s/n . Puerto
Inca.
4fí6Mk4-
l,V.1-0 w rsp 1.90b·r
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P49 we. :_ .:._
GUÍA DEL LLENADO
CORRECTO DE FUA
2022

HUÁNUCO PERÚ
Guía del Llenado Correcto de Formatos Únicos de Atención (FUA). V0.5
1
DIRECCIÓN REGIONAL DE
SALUD HUÁNUCO
GUÍA DEL LLENADO CORRECTO DE

FORMATOS ÚNICOS DE ATENCIÓN (FUA)
DIRECTOR REGIONAL DE SALUD

DR. CARLOS E. SEGOVIA MALDONADO
DIRECTOR EJECUTIVO DE SALUD DE LAS PERSONAS

LIC. ENF. MIGUEL A. SANTÉ VELASQUEZ
DIRECTORA DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO

OBST. D´JAMIRA BERENICE MONTES GÓMEZ
EQUIPO TÉCNICO
MED. KAREM Z. LEON GALVÁN
MED. MARILYN L. MILLAN VIDAL
LIC. ENF. KARLA S. QUIJANO ESPINOZA
LIC. ENF. ROSE M. BRANCACHO PABLO
OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ
ING. YURI FIGUEROA INGUNZA
HUÁNUCO, MARZO 2022

1
INDICE:
I PRESENTACIÓN Pág. 06
II MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA Pág. 07
PAQUETE INTEGRADO DEL RECIEN NACIDO Pág. 08
A. MODELO DEL LLENADO DE FUAS EN RECIEN NACIDO Pág. 10
PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO Pág. 20
B. MODELO DEL LLENADO DE FUAS EN CRED Pág. 21
PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO MAYOR DE 1 AÑO Pág. 53
C. MODELO DEL LLENADO DE FUAS EN CRED Pág. 54
PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO DE 2 A 4 AÑOS Pág. 74
D. MODELO DEL LLENADO DE FUAS EN CRED Pág. 75
PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO DE 5 A 11 AÑOS Pág. 87
E. MODELO DEL LLENADO DE FUAS EN CRED Pág. 88
III MÓDULO DE ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO Pág. 96
F. MODELO DEL LLENADO DE FUAS EN ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN Pág. 98
IV MÓDULO DE INMUNIZACION Pág. 108
G. MODELO DEL LLENADO DE FUAS EN INMUNIZACIONES Pág. 110
ANEXO DE LA ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO(A) Pág. 132
ANEXO DE INMUNIZACIONES Pág. 136
V MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE Pág. 138
H. MODELO DE LLENADO DE FUAS EN ADOLESCENTE Pág. 140
ANEXOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE Pág. 146
VI MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO JOVEN Y ADULTO MAYOR Pág. 149
I. MODELO DEL LLENADO DE FUAS EN ADULTO JOVEN Y ADULTO MAYOR Pág. 151
ANEXOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO JOVEN Y ADULTO MAYOR Pág. 156
VII MÓDULO DE ATENCIÓN EN SALUD BUCAL Pág. 160
J. MODELO DEL LLENADO DE FUAS EN SALUD BUCAL Pág. 161
ANEXOS DE SALUD BUCAL Pág. 182
VIII MÓDULO EN SALUD MENTAL Pág. 191
K. MODELO DEL LLENADO DE FUAS EN SALUD MENTAL Pág. 192
ANEXOS DE SALUD MENTAL Pág. 196
1
MÓDULO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA.
1
A. PAQUETE INTEGRADO DEL RECIEN NACIDO A TÉRMINO
CUMPLIR CON LA NORMA VIGENTE:

- NTS N° 137-MINSA/2017/DGIESP.
- NTS N°080-MINSA/DGIESP V.04 .
- NTS N°134 -MINSA/2017/DGIESP.
CONTROL DE RN
PAQUETE
INTEGRADO DEL
RECIEN NACIDO
SALUD MENTAL
(Hasta 28dias) ATENCIÓN TEMPRANA DE
DESARROLLO
CONSIDERAR LAS PAUTAS DE LA

ATENCIÓN DEL DESARROLLO TEMPRANO
SEGUN ANEXO N°14 DE ACUERDO A LA
NORMATIVA VIGENTE.
CONSEJERIA NUTRICIONAL
B. PAQUETE INTEGRADO DEL RECIEN NACIDO PRE TÉRMINO Y/O BAJO PESO AL NACER
CONTROL DE RN
PAQUETE
INTEGRADO DEL
SALUD MENTAL NIÑO PREMATURO ATENCION TEMPRANA DE
O BAJO PESO AL
DESARROLLO
NACER
SUPLEMENTACION DE
MICRONUTRIENTE CONSEJERIA NUTRICIONAL
1
MODELO DE LLENADO DE FUAS: CRED
1. Modelo de FUA para control del recién nacido (2 días).
4. Modelo de FUA para control del recién nacido (21 días)
5. Modelo de FUA de Sesión de Atención Temprana del Desarrollo.

1
1
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEÚTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
00000787 22 00000012
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
82565 CREATININA 80061 PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 84478 TRIGLICERIDO
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 84540 UREA
82947b GLUCOSA 88141 PAPANICOLAO
86899 GRUPO Y FACTOR RH 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED MENOR DE 1 AÑO 1 1 1
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1
99401.02 CONSEJERÍA EN LACTANCIA MATERNA 1 1 1
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA IMPORTANTE
Para brindar consejería a las madres, padres o
cuidadores de las niñas(os) va depender de la edad
OBSERVACIONES
y necesidad de la niña(o), prioritariamente en temas
relacionados a lactancia materna, nutrición y salud bucal.
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS SOFIA MAIZ CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
42702674
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
1
1
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
00000787 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

82565 CREATININA 80061 PÉRFIL LIPÍDICO
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 ADMINISTRACÓN DE INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO SOFIA MAIZ CAMPOS

Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
42702674
1
1
00000787 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 ADMNISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN

N°
TICKE
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO SOFIA MAIZ CAMPOS

42702674
Asegurado o
Apoderado
1
1
00000787 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL

200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x 180
mL
03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL

26943 Tbo 90g

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
SOFIA MAIZ CAMPOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
42702674
Asegurado o
Apoderado
1
1
1
C. PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO(A) MENOR DE 1 AÑO
ENTRE LA EDAD DE 6-12 MESES

INTERCONSULTA A ODONTOLOGIA A
FIN DE DETECTAR ALTERACIONES EN
Realizar tamizaje de Hb a los
LA CAVIDAD BUCAL. niño(a) a termino de 4m,6m,
9m y 18m sin Dx Anemia.
CONTROL DE CRED
PAQUETE INTEGRADO ATENCIÓN TEMPRANA DE

ODONTOLOGIA
DEL NIÑO MENOR DESARROLLO
DE 1 AÑO
SALUD MENTAL CONSEJERIA NUTRICIONAL
SUPLEMENTACIÓN DE
MICRONUTRIENTE
1. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1m).
4. Modelo de FUA para control del niño y la niña (4m)
5. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 m)
12. Modelo de FUA para la Sesión de Atención Temprana del Desarrollo
13. Modelo de FUA para Administración de Micronutriente
14. Modelo de FUA odontológico
15. Modelo de FUA para Tamizaje de Salud Mental
16. Modelo de FUA para Tamizaje de Salud Ocular

1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL NIÑO(A)

01
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
MENOR DE 1 AÑO (1 MES)
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
00000815 21 00000001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
815 C.S AMBO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
GUTIERREZ SANDOVAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
YADIEL ELIEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 92200428 58
PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
:
2 0 0 2 2 0 2 1 9 05 001
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
REGISTRO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
OBLIGATORIO
PESO (Kg) 4.300 TALLA (cm) 55 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR CAMPOS
1° QUE
5° SE TIENEN QUE CONSEJERIA
ALTURA BAJO PESO AL DT ADULTO
INGRESAR SEGUN LA REGLA DE NUTRICIONA x VACAM SPR VPH
UTERINA NACER (N° DOSIS)
CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS L
PARTO
TIENEN
Corte Tardío de
QUE SER CON X SI LA
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
Cordón OPCION ES SI Y DEJARLO EN AL NACER SALUD

VERTICAL (2 a 3 m in) SECUELA INTEGRAL
BLANCO SI ES NO. MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (niño sano) P x R Z00.1 D R
2 P D R D R
3
TAMBIEN SE PUEDE REGISTRAR ESTOS DIAGNÓTICOS:
P D R D R
- Desnutrición Proteico Calórico Severo No Especificada (Delgadez Severa) E43X
4 P D R D R
- Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otras partes
5 (Riesgo de Desnutrición) Z91.8 P D R D R
- Desnutricion proteico calorico moderada (Delgadez) E44.0
N° DE DNI - Obesidad debido NOMBRE DEL
al exceso de RESPONSABLE
caloria DE LA ATENCIÓN
(Sobrepeso) E66.0 N° DE COLEGIATURA
44703150 MARIA
- Obesidad no especificada LUISA ALBORNOZ PINEDA
E66.9 52335
- Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteico calorica (Talla baja) E45x
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: CARMEN CRISTOBAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS
41987589 Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
02
U
ANEXO 1
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA EL NIÑO (A)
MENOR DE 1 AÑO (2 MESES).

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
GUTIERREZ SANDOVAL
YADIEL ELIEL
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS PREST
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO A.
DE INGRESO
:
2 0 0 3 2 0 2 1 10 25 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
IMPORTANTE CORTE
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: ACTUALIZADO DEL ESQUEMA NACIONAL DE
VACUNACIÓN

PESO (Kg) 5.650 TALLA (cm) 58.1 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
CPN (N°)
(SEM)
GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° CONSEJERIA
UTERINA NACER
NUTRICIONA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
L
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE
SALUD
PAT. SR IPV 1 OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL x HVB PENTAVAL 1 ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44703150 VIOLETA JIMENEZ RUBIO 523357
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
CARMEN CRISTOBAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io ANEXO 1
03 MODELO DE FUA PARA EL NIÑO(A)
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA MENOR DE 1 AÑO (3 MESES)


815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
GUTIERREZ SANDOVAL
YADIEL ELIEL
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO .
DE INGRESO
:
2 0 0 4 2 0 2 1 10 30 001
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
x HVB PENTAVAL ____________
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41987589
del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
ANEXO 1
R
PERÚ
M in is te r io MODELO DE FUA PARA NIÑO(A)
04 d e S a lu d

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
GUTIERREZ SANDOVAL
YADIEL ELIEL
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 0 0 5 2 0 2 1 10 00 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL
CONTRA IMPORTANTE
FALLECIDO
CORTE
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE ACTUALIZADON°
DEL ESQUEMA
HOJA NACIONAL
DE REFER DE
/ CONTRARR.
VACUNACIÓN


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 2 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL 2 ____________
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (niño sano) P X R Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL NIÑO(A)
05 d e S a lu d

MENOR DE 1 AÑO (5 MESES)

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
GUTIERREZ SANDOVAL
YADIEL ELIEL
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 0 0 1 2 0 2 1 9 30 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 7.885 66.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EVALUACI
EDAD GEST RN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 5 PAB (cm ) ÓN APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o ADULTO COMPLETAS
GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI x MAYOR
ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° CONSEJERIA
UTERINA NACER
(N° DOSIS)
VPH
L
TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
DE SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
ANEXO 1
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA EL NIÑO(A)
06
d e S a lu d

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
GUTIERREZ SANDOVAL
YADIEL ELIEL
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 0 0 7 2 0 2 1 11 15 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
IMPORTANTE
REFERIDO
CONTRA
CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO ACTUALIZADO DEL ESQUEMA NACIONAL DE
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: VACUNACIÓN .

PESO (Kg) 8.430 TALLA (cm) 68 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)
INTEGRAL APO 1 RUBEOLA ANTITETANICA

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD X NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (niño normal) P x R Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
ANEXO 1
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA EL NIÑO(A)
07 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
GUTIERREZ SANDOVAL
YADIEL ELIEL
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. FECHA DIA MES AÑO
CÓD. PRESTACION(ES)
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 0 0 8 2 0 2 1 9 10 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO IMPORTANTE

REFERIDO
CONTRA COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
VACUNACIÓN .
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) 8.844 TALLA (cm) 70.1 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 2 ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL NIÑO(A)

NÚMERO DE FORMATO
MENOR DE 1 AÑO (8MESES)

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
GUTIERREZ SANDOVAL
YADIEL ELIEL
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 0 0 9 2 0 2 1 10 15 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL NIÑO (A)

NÚMERO DE FORMATO

815 C.S. AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
GUTIERREZ SANDOVAL
YADIEL ELIEL
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO .
DE INGRESO
:
2 0 1 0 2 0 2 1 10 15 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.



CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

(N° DOSIS)
VPH

SALUD
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
ANEXO 1
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
GUTIERREZ SANDOVAL
YADIEL ELIEL
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 0 1 1 2 0 2 1 11 10 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
7

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
CONSEJERIA
UTERINA NACER
(N° DOSIS)
VPH
L
SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23569889 NILDA AVILA CASTRO 205698
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
11 d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 92200428 140 2 92200428 COD. SEGURO
GUTIERREZ SANDOVAL
YADIEL ELIEL
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 0 1 2 2 0 2 1 15 15 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
1
1
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL Y

d e S a lu d
ASESORIA NUTRICIONAL PARA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
PREVENCION DE ENF. DENTALES
ATENCION PRESENCIAL
14 140 21 5235353536 INIC. PRIM. SEC. IPRESS I NIVEL TURNO
SECCIÓN M T
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
27821 C.S. Amarilis
TOPES: CON
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE
DEL EE.SS./E. POBLACIÓN
NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
ATENCIÓN LA REFERENCIA
DEL EE.SS. x AMBULATORIA x AISPED ADSCRITA = 02 al REFERENCIA
ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA año,01 al mes y 01 al dia
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA SIN POBLACIÓN
ADSCRITA = 01 al año,
Solo e l profe sional Cirujano
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
De ntista
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
IDENTIDAD / OTROS
2 41525846 140 2, E, C 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA SONIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / 55454 58
FEMENINO X FECHA DE PARTO
CNV DEL RN
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 0 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 01 2 0 2 1 9 10 911 DE ALTA
CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

ATENCIÓN DESTINO: ALTA; cuando
DIRECTA X Nº Autorización
cumple ABO. CITADO; para
Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. ERTO
continuar su tratamie nto Monto S/.
odontológico DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 50 TALLA (cm) 1.62 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
SALUD
VERTICAL
Persona en contactoSECUELA AL NACER
Cordón (2 a 3 m in)
Z76.8 PP.FF.
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL con los servicios de salud en ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) otras circunstancias MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N°especificadas
FAMILIARES DE UNICO RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR 2 HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
ALIMENTACIÓN DIAGNOSTICO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts )
DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Persona en contacto con los servicios de salud en otras
1 P X R Z76.8 D R
circunstancias especificadas
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

XXXXXXXX ALFREDO ISIDRO CÉSPEDES XXXXX
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
C.D. ALFREDO ISIDRO CÉSPEDES

COP XXXX
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
1
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
CON ESTE CODIGO
120 mg/5 ml x PRESTACIÓNAL NO SE
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml PUEDE DESCARGAR
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg NINGUN MEDICAMENTO
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe
03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg
03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg
LOS CÓDIGOS DE LOS

PRODUCTOS
SANITARIOS SON
REFERENCIALES,
PREGUNTAR EN
CONSIGNAR LOS FARMACIA SUS
INSUMOS UTILIZADOS CÓDIGOS
15778 CEPILLO DENTAL ADULTO UNID UNID 1 1 1 DESCARGAR EL KIT DE

29457 PASTA DENTRIFICA ADULTO Tbo 90g 1 1 1
HIGIENE ORAL
OBLIGATORIO
MANTIL DESCARTABLE ESTERIL TALLA
28687 UNI 1 1 1
M
30142 PROTECTOR FACIAL CON VISOR UNI 1 1 1
LENTES PROTECTORES PARA USO
16706 UNI 1 1 1
MEDICO

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR

87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
NOTA: El uso de estos

dos CPMS son
CONSIGNAR EL obligatorios y unicos
PROCEDIMIENTO

Nª
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO PO
TICKET
D1330 INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL 1 1 1
ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENF.
D1310 1 1 1
DENTALES
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO DEL

ODONTOLOGO, AUN SI
YA FIRMARON OTROS
PROFESIONALES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Huella Digital del

Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA TAMIZAJE DE SALUD
NÚMERO DE FORMATO
MENTAL EN EESS DEL NIVEL I DE ATENCIÓN

887 C.S AUCAYACU

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
TDI DIRESA / OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FEMENINO
X
PARTO / FECHA DE
PARTO
79100414 58
NACIMIENTO 2 6 0 1 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 1 0 2 0 2 2 16 30 022 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO
BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL (N° DOSIS)
Cuando el resultado del Tamizaje es
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SECUELA Marcar según
CONSEJERIA
TAMIZAJE DE
SALUD
x SR NEGATIVO, IPV anote: CIEOTRA
10: Z13.3
VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) AL NACER INTEGRAL

situación Nor/Pat MENTAL PAT. HVB “Exámen PENTAVAL
de pesquisa especial para
____________
transtornos mentales". Tipo de GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE diagnóstico marque siempre “D”. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
EXÁMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA

1 P x R Z13.3 D R
TRANSTORNOS MENTALES
2 P D R D R
CUANDO EL TAMIZAJE ES PATOLÓGICO CONSIGNAR COMO 2ºdo
3 P D R D R
DIAGNÓSTICO AL MENOS UNO DE LOS Dx SEÑALADOS:
4 P D R D R
1) Problemas relacionado con la violencia CIE 10: R45.6
5 P D R D R
2) Transtorno mental no especificado CIE 10: F99.X
3) Episodio depresivo no especificado CIE 10: F32.9
44703150 4) Transtorno de ansiedad VIOLETA JIMENEZ RUBIO
no especificado CIE 10: F41.9 523357
5) Problemas relacionado al uso de alcohol CIE 10: Z72.1
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA
13. OTRO 6) Otros sindromes de maltrato CIE 10: Z30.8
FIRMA
NOTA: Para este caso si solo se aplica la ficha VIF registrar como 2º
ASEGURADO
diagnóstico la OPCIÓN 1 y marcar tipo de Dx "Definitivo".
APODERADO

PROFESIONAL DE LA SAlUD CAPACITADO Y/O PSICÓLOGO NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
00000887 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
23445 Uni
PEDIATRICO
MICROCUBETA DE PLASTICO
19698 DESCARTABLE PARA Uni
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
99383 ATENCIÓN NITEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED DE 5 A 11 AÑOS
99401 CONSEJERIA NUTRICIONAL/ EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
99402 CONJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
99403 CONJERIA NUTRICIONAL
99411 ESTIMULACION TEMPRANA
99402.09 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
PSICÓLOGO U OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD CAPACITADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
41987589
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA LA ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO
EN SALUD OCULAR

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 6 0 1 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 1 0 2 0 2 2 10 05 019
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
UTERINA NUTRICIONA (N° DOSIS)
L TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SECUELA CONSEJERIA PAT. SR IPV OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE OJOS Y VISIÓN P x R Z010 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41987589 del Apoderado
IMPORTANTE:
1
1
D. PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO(A) DE 1 AÑO
CUMPLIR CON LA
NORMA VIGENTE:
- NTS N° 137-
MINSA/2017/DGIESP.
- NTS N°080-
MINSA/DGIESP V.04 .
- NTS N°134 -
MINSA/2017/DGIESP.
ATENCIÓN TEMPRANA DE
CONTROL DE CRED
DESARROLLO
PAQUETE INTEGRADO
DEL NIÑO(A) DE 1 AÑO
ODONTOLOGIA SUPLEMENTACIÓN DE
MICRONUTRIENTE
AGUDEZA VISUAL
SALUD MENTAL
1. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1año)
2. Modelo de FUA para control del niño y la niña (14 meses)
7. Modelo de FUA para Salud Ocular
8. Modelo de FUA para la Atención Temprana del Desarrollo
9. Modelo de FUA para la Administración de Micronutriente

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA LA

NÚMERO DE FORMATO
ATENCIÓN EN SALUD OCULAR

735 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 6 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 6 0 1 2 0 2 2 9 15 019
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
Nº Autorización Nº Autorización
ATENCIÓN DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
UTERINA NUTRICIONA (N° DOSIS)
L TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / SECUELA CONSEJERIA PAT. SR IPV OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL (2 a 3 min) AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE OJOS Y VISION P x R Z01.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

41987589 MARIA CAÑOLI ALVARADO 55658
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: YOLANDA CHAUPIS MALPARTIDA

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
00000735 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x 180
mL

26943 Tbo 90g
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON
11374 Uni 25 G X 1"
AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -
16656 Uni 25 G X 5/8"
AGUJA 25 G X 5/8" - - UNIDAD -
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni
DESCARTABLE PEDIATRICO
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACION

N°
TICKET
59514 CESAREA
99401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
YOLANDA CHAUPIS MALPARTIDA
Firma y Sello del Responsable de
42504567
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
08
d e S a lu d MODELO DE FUA DE SESIÓN DE ATENCIÓN TEMPRANA
DEL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA DESARROLLO (35 meses y 29 dias)

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SALUEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 6 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO EN NIÑO(A)S DE 1 AÑO SESIÓN
DE INGRESO
9 :
00 016 DE ATENCIÓN TEMPRANA DEL
0 6 0 1 2 0 2 2 DE ALTA
DESARROLLO : 06 SESIONES
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI X ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Consulta para atención y supervisión de la salud de otros niños
1 P x R Z76.2 D R
o lactantes
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
00000757 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS. 200mg+40 mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni
DESCARTABLE PEDIATRICO
19698 Uni
DESCARTABLE PARA

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACION

N°
TICKET
59514 CESAREA
99401.05 CONSEJERIA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
Firma y Sello del Responsable de
42504567
Asegurado o
Apoderado
1
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE TAMIZAJE
NÚMERO DE FORMATO
DE SALUD MENTAL EN ESS NIVEL I Y NIVEL II

887 C.S AUCAYACU

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 0 5 2 0 1 8 10 30 022
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN JOVEN Y

GESTANTE Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
MARCAR SEGUN SITUACIÓN NEGATIVO,IPV anote: CIE OTRA
10:VACUNA
Z13.3
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
NOR/PAT
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD X SR
“Exámen PENTAVAL
MENTAL PAT. HVB
transtornos mentales". ____________
Tipo de
GRUPO DE diagnóstico marque siempre “D”
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / 2 SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
EXÁMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS
1
MENTALES
P x R Z13.3 OBLIGATORIO
D R COMO DX N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI
3) Episodio depresivo noNOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
especificado CIE 10: F32.9 N° DE COLEGIATURA
467275604) Transtorno de ansiedad no especificado PEDRO PEREZ SOTO CIE 10: F41.9 16452
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6
5) Problemas relacionado al uso de alcohol CIE 10: Z72.1N° RNE
ESPECIALIDAD EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO 6) Otros sindromes de maltrato CIE 10: Z30.8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
00000887 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
23445 Uni
PEDIATRICO
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
99402.09 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
42504567
1
E. PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO(A) DE 2 - 4 AÑOS
CUMPLIR CON LA NORMA

NO OLVIDAR QUE LA
VIGENTE:
ATENCIÓN TEMPRANA
- NTS N° 137- DE DESARROLLO SOLO
MINSA/2017/DGIESP. SE SE REALIZA HASTA
- NTS N°080- LOS 35MESES Y 29 DIAS.
MINSA/DGIESP V.04 .
- NTS N°134 -
MINSA/2017/DGIESP.
CONTROL DE CRECIMIENTO ATENCION TEMPRANA DE
Y DESARROLLO DESARROLLO
PAQUETE
INTEGRADO DEL
NIÑ(A) DE 2 - 4 AÑOS
ODONTOLOGIA PROFILAXIS
ANTIPARASITARIA
SALUD MENTAL SALUD OCULAR
1. Modelo de FUA para control del niño y la niña (2 años)
2. Modelo de FUA para control del niño y la niña (4 años)
3. Modelo de FUA para Atención de Desarrollo Temprano
5. Modelo de FUA para Administración de Profilaxis Antiparasitario
6. Modelo de FUA para Tamizaje de Salud Ocular

1
1
1
1
1
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE TAMIZAJE
NÚMERO DE FORMATO
DE SALUD MENTAL EN ESS NIVEL I Y NIVEL II

785 C.S APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 78340911 140 2 78340911 COD. SEGURO
BRAVO BUSTILLOS
KATERIN SULEY
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 4 2 0 2 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 4 2 0 2 2 11 40 022
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
PARTO Corte Tardío de MARCAR
ENFER. CONGENITA / SEGUN CONSEJERIA
SITUACIÓN TAMIZAJE DE
SALUD X SR NEGATIVO,IPV anote: CIE OTRA
10:VACUNA
Z13.3
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER NOR/PATINTEGRAL
MENTAL PAT. HVB “Exámen PENTAVAL
____________
transtornos mentales". Tipo de GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE diagnóstico marque siempre “D” SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
EXÁMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS OBLIGATORIO
R COMO DX N° 01
1 P x R Z13.3 D
MENTALES
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI 3) Episodio depresivo no NOMBRE DEL
especificado RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
CIE 10: F32.9 N° DE COLEGIATURA
42887360 4) Transtorno de ansiedad no NILDA AVILA CASTRO
especificado CIE 10: F41.9 205698
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
5) Problemas 6 ESPECIALIDAD
relacionado al uso de alcohol CIE 10: Z72.1N° RNE EGRESADO
13. OTRO 6) Otros sindromes de maltrato CIE 10: Z30.8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: PATRICIA BUSTILLOS ROJAS

PSICÓLOGO U OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD CAPACITADO NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
TERAPEÚTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
00000785 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
23445 Uni
PEDIATRICO
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
9940209 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
PSICÓLOGO U OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD CAPACITADO

APODERADO
PATRICIA BUSTILLOS ROJAS
41986643
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ADMINISTRACIÓN
05
d e S a lu d
DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIO

785 CS. APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 78340911 140 2 78340911 COD. SEGURO
BRAVO BUSTILLOS
KATERIN SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 4 2 0 2 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 4 2 0 2 2 10 0 008
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL HVB PENTAVAL ____________
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L
IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P x R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
44567843 Hue lla Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: de l Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
ANEXO 1
R
M in is te r io
d e S a lu d MODELO DE FUA PARA EL TAMIZAJE EN SALUD
NÚMERO DE FORMATO
OCULAR EN NIÑO(A)S MAYORES DE 24 MESES

735 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 78340911 140 2 78340911 COD. SEGURO
BRAVO BUSTILLOS
KATERIN SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 4 2 0 2 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 4 2 0 2 2 11 5 019
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SECUELA AL CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE OJOS Y VISION P x R Z010 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
F. PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO(A) DE 5 A 11 AÑOS
CUMPLIR CON LA NORMA VIGENTE:

- NTS N°080-MINSA/DGIESP V.04 .
- NTS N°134 -MINSA/2017/DGIESP.
CONTROL DE CRECIMIENTO
Y DESARROLLO
PAQUETE INTEGRADO
DEL NIÑO(A)
DE 5 - 11 AÑOS
ODONTOLOGIA
PROFILAXIS
ANTIPARASITARIA
SALUD MENTAL AGUDEZA VISUAL
1. Modelo de FUA para control del niño y la niña de 5 a 11 años.
2. Modelo de FUA de consejería nutricional con riesgo nutricional
3. Modelo de FUA para control del niño y la niña con bajo peso o prematuro.
4. Modelo de FUA para visita domiciliaria.

1
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA CONSEJERIA
NUTRICIONAL A NIÑO(A)S CON RIESGO
NÚMERO DE FORMATO
NUTRICIONAL Y/O ALTERACIÓN NUTRICIONAL.


LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS x
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES TOPE:
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA 12 al año, 04 al mes, 01
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA al día. Solo profesional
DEL ASEGURADO / USUARIO de la salud capacitado
TDI
N° DOCUMENTO DE
DIRESA / OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
según norma vigente.
IDENTIDAD
2 78669517 140 2 78669517 COD. SEGURO
MAZA FRETEL
ABIGAIL
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 4 0 2 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. RANGO DE EDAD
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES) MIN Y MAX.
DE INGRESO
PARA BRINDAR
15 :
30 005 LA PRESTACIÓN:
1 4 1 1 2 0 2 2
0 - 11 AÑOSDE ALTA
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO


EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

APGAR 1° 5°
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 DESNUTRICIÓN MODERADA P x R E44.0 D R
2 P D R D R
TAMBIÉN SE PUEDE USAR LOS DIAGNOSTICO EXCLUYENTES SEGÚN REGLA DE
3 P D R D R
CONSISTENCIA N° 27: E43X, Z91.8, E66.0, E66.9, E34.4, E45.X
4 P D R D R
5 P D R D R

40727134 MARGOTH SALAZAR ALBORNOZ 546895
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13.
OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: MARIA FRETEL CACERES

NOMBRES Y APELLIDOS
NOTA: No olvidar que la consejería nutricional se realiza durante la etapa del crecimiento
NOTA:
y No olvidar
desarrollo que la consejería
del niña(o), nutricional
en situaciones se realiza
de riesgo durante laoetapa
nutricional del crecimiento
en procesos de y
desarrollo del niña(o), en situaciones de riesgo nutricional o en procesos de enfermedades
enfermedades prevalentes de la infancia (EDA, IRA, entre otras), a fin de asegurar un
prevalentesestado
adecuado de la infancia (EDA, IRA, entre otras), a fin de asegurar un adecuado estado nutricional.
nutricional.
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA CONTROL DEL NIÑO

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
NÚMERO DE FORMATO
Y LA NIÑA CON BAJO PESO O PREMATURO
862 C.S OBAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE
TOPE:DE LA
18IPRESS U OFERTA
al año, 05 FLEXIBLE REFERENCIA
al mes, 01 al dia.

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 290574489 140 2 290574489 COD. SEGURO
SILVESTRE SERAFIN
JHONATAN
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 7 1 0 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN CONSIDERAR 18 CONTROLES:

CÓD.
FECHA DE ATENCIÓN
- A las 24 horas de haber
FECHA
salido
DIA
de alta
MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS PREST ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
- Cada 72 horas los primeros 15 dias
0 7 1 2 2 0 2 2 9 10 002
- Semanalmente hasta salir metodo de canguro
DE ALTA
REPORTE VINCULADO
- Mensualmente hasta el año de edad.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
- Cada dos meses hasta los dos años de edad
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA - Cada tres meses hasta los tres SEPELIOaños de edad
ATENCIÓN
DIRECTA X
- Cada seis meses
TRASLADO
NATIMUERTO
hasta los cinco
OBITO
años deOTRO
edad
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: IMPORTANTE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE COLOCAR EL NÚMERO
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CORRESPONDIENTE A LA
EDAD. Y CALENDARIO.
PESO (Kg) 3.85 TALLA (cm) 53 P.A. (mmHg)
REGISTRO
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y OBLIGATORIO

JOVEN Y
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 8 PAB (cm)
EDAD
IMPORTANTE TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST
CAMPOS QUE SE TIENEN QUE
R.N. PREMATURO X TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° INGRESAR
5° SEGUN LA REGLA DE
ALTURA CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS TIENEN CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA QUE SER CON X SI LA BAJO PESO
OPCION SI AL
Y NACER X NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
DEJARLO EN BLANCO SI ES NO.

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SECUELA CONSEJERIA
TAMIZAJE DE
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) AL NACER INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL 1 ____________

CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
IMC (Kg/M ) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 Control de salud de rutina del niño Normal (niño normal) P x R Z00.1 D R
2 P D R D R
3 TAMBIEN SE PUEDE REGISTRAR

P OTROS
D R DIAGNÓTICOS: D R
4 P D R D R
- Delgadez Severa E43X
5 P D R D R
- Riesgo de Desnutrición Z91.8
42456781 - Delgadez SILVANE MARTINEZ CARRASO E44.0 503158
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 - Sobrepeso
ESPECIALIDAD E66.0 N° RNE EGRESADO
OTRO
- Obesidad no especificada E66.9
- Talla baja FIRMA E45x

- Talla alta ASEGURADO E34.4
APODERADO
APODERADO:
PATRICIA VICTORIO ALEJANDRO
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
00000862 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x IMPORTANTE:
180 mL SEGÚN NTS N°134-MINSA/2017/DGIESPSE REALIZAR
SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA CON HIERRO EN NIÑOS
25mgFe/mL x PREMATUROS APARTIR DEL 1M HASTA LOS 6M SIN
03536 SULFATO FERROSO SOL 1 1 1 REALIZAR TAMIZAJE DE HB.
30 mL

26943 Tbo 90g
JERINGA DESCARTABLE 1 mL DESCARGAR LOS INSUMOS
11374 Uni 25 G X 1" 3 3 1 UTILIZADOS POR LA ATENCIÓN
CON AGUJA 25 G X 1" -

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 4 4 1

N°
TICKET
99401 CONSEJERIA NUTRICIONAL/ EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 1 1 1
99401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO PATRICIA VICTORIO ALEJANDRO

DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
1
A DEL
BL I C PE
MODELO DE FUA PARA VISITA DOMICILIARIA

PU R
E
U
R
04
d e S a lu d


787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 79100418 140 2 79100418 COD. SEGURO
RIVERA SANTOS
GABRIEL
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 5 0 3 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 1 2 2 0 1 7 9 0 075
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) NACER INTEGRAL
MENTAL HVB PENTAVAL ____________
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 VISITA DOMICILIARIA REGULAR P x R Z74.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: JULIA SANTOS GUTIERREZ

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
MÓDULO DE ATENCIÓN
INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.
1
MODELO DE FUAS EN ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.
1. Modelo de FUA para la Atención Inmediata del Recién Nacido con bajo peso al nacer en Centros y/o
Puestos de Salud.
2. Modelo de FUA para la Atención Inmediata del Recién Nacido en centros y/o Puestos de Salud.
3. Modelo de FUA para la Atención Inmediata del Recién Nacido en el Hospital.
4. Modelo de FUA para Tamizaje Neonatal en el I nivel de atención
5. Modelo de FUA para Tamizaje Neonatal en el II nivel de atención

1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA LA ATENCIÓN INMEDIATA
DEL RECIÉN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER
EN CENTRO Y/O PUESTO DE SALUD

862 C.S OBAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
140 E 28728880 COD. SEGURO
ESPINOZA CASTAÑEDA
CESAR
MASCULINO
X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 3 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 3 2 0 2 2 11 15 050 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 2.200 TALLA (cm) 45.4 P.A. (mmHg) BCG
1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM) 36 CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA
IMPORTANTE ANTITETANICA
EDAD TAP/ EEDP o NO CONSIGNAR LA VACUNA DELSI

COMPLETAS
R.N. PREMATURO NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS NO
GEST PARA LA EDAD
RECIEN NACIDO
ALTURA
APGAR 1° 7 5°
9 CONSEJERIA
VACAM BCG, HvB: PESO: <VPH
DT ADULTO 2.000 KG
BAJO PESO AL NACER SI NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS)
UTERINA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SECUELA CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) X AL NACER
NO INTEGRAL SALUD MENTAL
NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 NACIDO VIVO ÚNICO P x R Z37.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42897560 SILVANE MARTINEZ CARRASO 75461
OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: YOLANDA ESPINOZA RAMIREZ

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1

00000862 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL SE PUEDE USAR
25mgFe/mL x 30 06111= TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1 g/100 g (1 %)
mL &6g
3576 FITOMENADIONA INY 10mg/mlx1 1 1 1 17644= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 15 mL
17643= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 8 mL
1g/100g (1%) 18895= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 5 mL
6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UGT OFT 1 1 1
x6g 21764= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 10 mL
18582= SULFACETAMIDA SODICA SOL_OFT 100 mg/mL (10 %) &
15 mL
1ml c/aguja
16656 JERINGA DESCARTABLE Uni 2 2 1
25g x 5/8
JERINGA DESCARTABLE 1ML CON
11357 Uni 27G X 1/2 1 1 1
AGUJA 27G X 1/2
105544 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE Uni 1 1 1
10CM X
1156 GASA ESTÉRIL 10CM X 10CM PAQ 2 2 1
10CM
GUANTE QUIRÚRGICO DESCARTABLE
16571 PAR 2 2 1
ESTÉRIL N°7 1/2
10386 BRAZALETE Uni BLANCO
15287 BRAZALETE Uni CELESTE OPCIONAL
17071 SONDA NASOGASTRICA N° 8 Uni REGISTRAR SI SE UTILIZA
10384 BOTAS DESCARTABLES INPERMEABLES PAR ESTOS INSUMOS PARA LA
18725 GORRO DESCARTABLE DE CIRUJANO Uni ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN
29868 MANDILÓN DE PROTECCIÓN Uni

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 17
86899 GRUPO Y FACTOR RH 1 1 1
15854 CURACIÓN DE HERIDAS PEQUEÑAS, MENOR DE 5CM 1 1 1

N°
TICKE
99401.02 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA 1 1 1
99460 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO YOLANDA ESPINOZA RAMIREZ

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio Huella Digital del
41346785
Asegurado o
DNI o CE DEL APODERADO
Apoderado
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL RECIEN
NACIDO EN PUESTOS Y/O CENTROS DE SALUD


LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
140 E 279792844 COD. SEGURO
ISUIZA BERAUN
HAYDE MIYORI
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 1 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS PREST
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO A.
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 2 2 16 15 050
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 3.1 TALLA (cm) 53.6 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

EDAD GEST RN EVALUACIÓN IMPORTANTE
CPN (N°)
(SEM) 36 CRED N° PAB (cm )
NO CONSIGNAR LA VACUNA
EDAD TAP/ EEDP o DEL RECIENCOMPLETAS
NACIDO
GEST
R.N. PREMATURO
BCG, HvB: PESO: < 2.000
PARA KG
LA EDAD
SI NO
ALTURA
APGAR 1° 7 5° 9 CONSEJERIA (NTS N° 141/MINSA/DGIESP).
DT ADULTO
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
(N° DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SECUELA CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) X AL NACER INTEGRAL
SALUD
IMPORTANTE MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST /

CAMPOS QUE SE TIENEN QUE GRUPO DE
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L
INGRESAR (Kg/M2) LA REGLA DE
IMCSEGUN 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS
TIENEN QUEDIAGNÓSTICOS
SER CON X SI LA
OPCION ES SI Y DEJARLO EN
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION BLANCO SI ES NO.
1 NACIDO VIVO ÚNICO P x R Z38.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42897560 SILVANE MARTINEZ CARRASO 535478
13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
ESTHER ISUIZA PONCE
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
00000862 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL SE PUEDE USAR
25mgFe/mL x 30 06111= TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1 g/100 g (1 %)
mL &6g
3576 FITOMENADIONA INY 10mg/mlx1 1 1 1 17644= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 15 mL
17643= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 8 mL
1g/100g (1%) 18895= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 5 mL
6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UGT OFT 1 1 1
x6g 21764= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 10 mL
18582= SULFACETAMIDA SODICA SOL_OFT 100 mg/mL (10 %) &
15 mL
1ml c/aguja
16656 JERINGA DESCARTABLE Uni 2 2 1
25g x 5/8
JERINGA DESCARTABLE 1ML CON
11357 Uni 27G X 1/2 1 1 1
AGUJA 27G X 1/2
105544 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE Uni 1 1 1
10CM X
1156 GASA ESTÉRIL 10CM X 10CM PAQ 2 2 1
10CM
GUANTE QUIRÚRGICO DESCARTABLE
16571 PAR 2 2 1
ESTÉRIL N°7 1/2
10386 BRAZALETE Uni BLANCO
15287 BRAZALETE Uni CELESTE OPCIONAL
17071 SONDA NASOGASTRICA N° 8 Uni REGISTRAR SI SE UTILIZA
10384 BOTAS DESCARTABLES INPERMEABLES PAR ESTOS INSUMOS PARA LA
18725 GORRO DESCARTABLE DE CIRUJANO Uni ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN
29868 MANDILÓN DE PROTECCIÓN Uni

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 17
86899 GRUPO Y FACTOR RH 1 1 1
15854 CURACIÓN DE HERIDAS PEQUEÑAS, MENOR DE 5CM 1 1 1

N°
TICKE
99460 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO YOLANDA ESPINOZA RAMIREZ

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio Huella Digital del
41346785
Asegurado o
Apoderado
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA LA ATENCIÓN DEL
RECIEN NACIDO EN EL HOSPITAL.

862 HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZÁN

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
E 279792844 140 E 279792844 COD. SEGURO
RAMIREZ CUSTODIO
LUANNA ADRIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 7 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 7 0 7 2 0 2 2 11 15 243200 050
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
7324 PS. MANZANO 1747468


CPN (N°)
(SEM) 36 CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLAIMPORTANTE
ANTITETANICA
EDAD
R.N. PREMATURO NO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA NO CONSIGNAR
ROTAVIRUS LA VACUNA
COMPLETASDEL SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1° 7 5° 9 CONSEJERIA
RECIEN
DT ADULTO
NACIDO
ALTURA VACAM
BAJO PESO AL NACER SI SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL BCG, HvB: PESO: < 2.000 KG
(N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR (NTS N°IPV 141/MINSA/DGIESP).
OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) X SECUELA AL NACER
NO
INTEGRAL
SALUD
NOR.
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L
IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 PRODUCTO UNICO NACIDO EN HOSPITAL P x R Z38.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42767533 RICHARD ACOSTA TRUJILLO 75342
13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: LOURDES RAMIREZ PACHECO

NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 46772855 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
1
1
1
1
1
1
MÓDULO INMUNIZACIÓN.
1
MODELO DE FUAS EN INMUNIZACIÓN
1. Vacunación del recién nacido.
2. Vacunación del niño(a) de 2 meses.
9. Vacunación del niño(a) de 2 años.

1
1
1
1
1
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
04
d e S a lu d

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 6 0 1 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 7 2 0 2 2 11 15 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
IMPORTANTE
REFERIDO
CONTRA
CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO ACTUALIZADO DEL ESQUEMA NACIONAL DE
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: VACUNACIÓN (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP) .


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 6 PAB (cm)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD X NO
APGAR 1° 5°
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
ANEXO 1
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO

#
815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 6 0 1 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 8 2 0 2 2 9 10 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
VACUNACIÓN N°
(NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP)
HOJA DE REFER / CONTRARR.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
ANEXO 1
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA EL
06 d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
NIÑO(A) DE 1 AÑO
CÓDIGO

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / FECHA 90022603 58
FEMENINO X DE PARTO

NACIMIENTO 0 6 0 1 2 0 2 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 6 0 1 2 0 2 2 8 30 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/. IMPORTANTE
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO
REFERIDO
HOSPITALIZACIÓ ACTUALIZADO FALLECIDO
CONTRA DEL ESQUEMA NACIONAL
CORTEDE
ALTA CITA X N EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO VACUNACIÓN (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP) .
REGISTRO
OBLIGATORIO

CPN (N°)
(SEM)
EDAD IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
COMPLETAS
x NO
GEST PARA LA EDAD
CAMPOS
APGAR 1° 5° QUE SE TIENEN QUE
INGRESAR SEGUN LABAJO REGLAPESO DEAL NACER x VACAM SPR 1 VPH
PARTO
Corte Tardío de
TIENEN
Cordón (2 a 3
QUE SER CON X SI LA
ENFER. CONGENITA / SECUELA CONSEJERIA
TAMIZAJE DE
SALUD
PAT. SR IPV VARICELA 1
VERTICAL OPCION ES SI Y DEJARLO AL ENNACER INTEGRAL
MENTAL x HVB PENTAVAL
m in) ____________
BLANCO SI ES NO.
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3
SE PUEDE REGISTAR OTROS
P
DIAGNÓSTICOS:
D R D R
4 P D R D R
- Delgadez severa E43X
5 P D R D R
N° DE DNI
- Riesgo de desnutricion Z91.8
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
41987589 - DelgadezMARIAE440CAÑOLI ALVARADO Grupo B 526587
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 - Sobrepeso E660
ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
13. OTRO
- Obesidad E669
FIRMA
- Talla Baja E45X ASEGURADO
- Talla alta E344 APODERADO Grupo C

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL

08
d e S a lu d
NIÑO(A) 18 MESES.

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 6 0 1 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 6 0 7 2 0 2 2 11 40 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO IMPORTANTE
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
ACTUALIZADO DEL ESQUEMA NACIONAL DE
VACUNACIÓN (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP).


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT 1 PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL x VACAM SPR 2 (N° DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
x HVB PENTAVAL ____________
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
ANEXO 1
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA NIÑO(A)S

NÚMERO DE FORMATO
DE 02 Y 03 AÑOS.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 78340911 140 2 78340911 COD. SEGURO
BRAVO BUSTILLOS
KATERIN SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 4 2 0 2 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 4 2 0 2 2 10 00 001
DE ALTA

IMPORTANTE
REPORTE VINCULADO
COLOCAR EL
ADMINISTRATIVO NÚMERO DE DOSIS
CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA CALENDARIO
SEPELIO ACTUALIZADO DEL
ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN
ATENCIÓN
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP).
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ASI MISMO ADMINISTRAR LA 1° DOSIS
DE LA VACUNA INFLUENZA ADULTO A
REFERIDO NIÑO(A)S DE 3 A 4 AÑOS .
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRO
OBLIGATORIO

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)
EDAD GEST IMPORTANTER.N. PREMATURO TAP/ EEDP o

COMPLETAS
SI NO
PARA LA EDAD
APGAR CAMPOS
1° 5° QUE SE TIENEN QUE
INGRESAR SEGUN LA REGLABAJO PESODE AL NACER x VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE OTRAS
PARTO TIENEN
Corte Tardío de QUE SER CON X SI LACONGENITA /
ENFER. CONSEJERIA PAT. SR IPV
VACUNAS
SALUD
VERTICAL Cordón (2 OPCION
a 3 min) ES SI Y DEJARLO EN AL NACER
SECUELA INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
BLANCO SI ES NO.
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
IMC (Kg/M ) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 TAMBIEN SE PUEDE
P REGISTRAR
D R OTROS D R
DIAGNÓSTICOS SEGÚN REGLA DE CONSISTENCIA
4 P D R D R
N° 27 (DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL) .
5 P D R D R

OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL

10
d e S a lu d
NIÑO(A) DE 4 AÑOS.

977 PS CHINCHAVITO
LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 63046980 140 2 63046980 COD. SEGURO
PEREZ LOPEZ
DENILSON
DANIEL ALEJANDRO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 5 0 9 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 2 2 15 30 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO A
CORRESPONDIENTE LA EDAD Y
ADMINIS.
CALENDARIO ACTUALIZADO DEL
ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN
(NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP).


DEL RECIEN NACIDO DPT 2 PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD x NO
APGAR 1° 5°
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE REGISTRAR OTROS
3 P D R D R
DIAGNÓSTICOS SEGÚN REGLA DE
4 CONSISTENCIA
P N°D 27 (DIAGNÓSTICO
R D R
5 P D R D R

45768932 RONALD SEBASTIAN CONTRERAS 74672
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: BEATRIZ LOPEZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
ANEXO 1
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA EL

11
d e S a lu d
NIÑO(A) DE 10 Y 11 AÑOS.

895 PS. MIRAFLORES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 63046980 140 2 63046980 COD. SEGURO
CERCEDO LIJARZA
DENILSON
NANCY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 0 7 2 0 1 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 7 2 0 2 2 15 30 119
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 33,100 TALLA (cm) 135 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
(N° DOSIS)
VPH 1
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL N° Dosis
____________
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE

(1) Primera Dosis
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M )2
18.1 RIESGO HVB (2) Segunda Dosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3
SE PUEDE REGISTAR OTROS
P
DIAGNÓSTICOS:
D R D R
4 P D R D R
- Delgadez severa E43X
5 P D R D R
N° DE DNI
- Riesgo de desnutricion Z91.8
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45768932 - Delgadez
RONALD E440
SEBASTIAN CONTRERAS Grupo B 74672
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 - Sobrepeso E660
ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
- Obesidad E669
FIRMA
- Talla Baja E45XASEGURADO
Grupo C
- Talla alta E344 APODERADO
APODERADO:
BEATRIZ LIJARZA TIMANA
NOMBRES Y APELLIDOS

HUEL
IMPORTE (*):
La vacuna VPH no puede administrarse en pácientes gestantes o con sopspecha de gestación .
(**):
(**): Según
Según la la NTS
NTS N°N° 141-MINSA
141-MINSA 2018/DGIESP
2018/DGIESP la edadla de
edad de vacunación
vacunacion de la
de la 1era 1eradel
dosis dosis
VPHdel VPH en
en niñas niñas y
y adolescentes
va desde los 09va
adolescentes hasta loslos
desde 13 09
años 11 meses
hasta los 13yaños
29 dias
11 siempre
meses yy29cuando esten cursando
dias. Asimismo, el 5to grado detanto
la administración primaria
parao por
la
alguna razón NO esten estudiando. La siguiente dosis (2°) se entrega a 6 meses de la primera adminsitracion.
1ra dosis y la 2da dosis puede realizarse durante el control de la niña (9 a 11 años) o Adolescente (12
Recordemos que la administracion de la 1ra dosis se realice en el primer control de la niña (9 a 11 años) o Adolescente
a 13
años)
(12 a 13respetando
años) y la 2°un intervalo
dosis, de 6 meses
en el segundo a la de
control primera
la Niñadosis.
o Adolescente respetando el intervalo de los 6 meses.
1
1
ETAPA DE VIDA NIÑO

a) ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR- NIÑO
REGLA DE VALIDACIÓN Nº 19 - OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA

DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN
PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
OBJETIVO: Identifica la ausencia del registro de medicamentos e insumos específicos seguún norma;
optimiza la calidad de atención
PROCEDIMIENTOS EN ATENCIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
CÓDIGO DE
PRESTACIÓN DESCRIPCIÓN ELEMENTO PROCEDIMIENTO / ACCIÓN
MEDICAMENTO/INSUMO
Observar si no se incluye el
Grupo sanguíneo y
procedimiento 86899 o la combinación
Factor Rh o 86899 ó
Procedimiento de los procedimientos 86900 + 86901
Grupo sanguíneo + 86900+86901
en esta prestación cuando se realice en
Atencion inmediata del Factor Rh
EESS categoría I-3 o superior.
RN (050)
Consejería nutricional
Procedimiento 99403, 9940102 Observar si falta el procedimiento.
(Lactancia Materna)
Fitomenadiona Medicamento 03576 Observar si falta el medicamento.
Consejería nutricional
99403 ó 9940301 ó
para niñas o niños en Consejería nutricional
Procedimiento 9940101, 9940102, Observar si falta el procedimiento.
riesgo nutricional y (Lactancia Materna)
9940103, 99252
desnutrición (005)
REGLA DE CONSISTENCIA N° 77
DENOMINACIÓN: COMBINACIÓN DE SERVICIOS PREVENTIVOS EN ATENCIONES INTEGRALES
OBJETIVO: Restringe la combinación de prestacionmes preventivas en las atenciones integrales en salud; Optimiza el tiempo de atención
SERVICIOS PREVENTIVOS ACCIÓN
AIS DENOMINACIÓN
016 007 008 019 018 022 023 024
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr,
002 X X X X
prematuro, con secuelas al nacer
Control de crecimiento y desarrollo en menores
001 X X X X X
entre 0 - 4 años Habilita únicamente los
Control de crecimiento y desarrollo en menores servicios preventivos
118 X X X
entre 5 - 9 años marcados
Control de crecimiento y desarrollo en entre de
119 X X X
10 - 11 años
017 Atención Integral del adolescente X X X X
b) ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE INTEGRAN DENTRO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL

NIÑO(A) EN RELACION AL ESQUEMA DEL CONTROL DE CRED.
NÚMERO CÓDIGO
GRUPO CÓDIGO
EDAD DE PRESTACIONAL
ETÁREO PRESTACIONAL
CONTROL ADICIONAL
2 días 1 001
RECIEN 7 días 2 001
NACIDO 14 días 3 001
21 días 4 001
1 mes 1 001
2 meses 2 001
3 meses 3 001
4 meses 4 001
5 meses 5 001
MENOR DE
6 meses 6 001
1 AÑO
7 meses 7 001
8 meses 8 001
9 meses 9 001
10 meses 10 001
11 meses 11 001
1
1 año 1er 001

1ª 2meses 2do 001
1ª 3meses 075,060
1 AÑO 1ª 4meses 3er 001
1ª 6meses 4to 001
1ª 8meses 5to 001
1ª 10meses 6to 001
2ª 1er 001
2ª 3meses 2do 001
2 AÑOS
2ª 6meses 3er 001
2ª 9meses 4do 001
3ª 1er 001
3ª 3meses 2do 001
3 AÑOS
3ª 6meses 3er 001
3ª 9meses 4do 001
4ª 1er 001
4ª 3meses 2do 001
4 AÑOS
4ª 6meses 3er 001
4ª 9meses 4do 001
5ª 1er 118
5ª6 meses 008
6ª 1er 118
6ª6 meses 008
5 AÑOS 7ª 1er 118
a 9 AÑOS 7ª6 meses 008
8ª 1er 118
8ª6 meses 008
9ª 1er 118
9ª6 meses 008
10ª 1er 119
10 AÑOS 10ª6 meses 008
a 11 AÑOS 11ª 1er 119
11ª6 meses 008
c) CONTROL DE CRED DEL NIÑO (A) S CON BAJO PESO AL NACER.

EDAD NUMERO CODIGO CODIGO PRESTACIONAL
DE PRESTACIONAL ADICIONAL
CONTROL
24 horas del alta 1 002
Cada 72 horas 2 002
RECIEN NACIDO 7 días 3 002
15 días 4 002
21 días 5 002
1 mes 6 002
1 mes 15 días 7 002
2 meses 8 002
2 mes 15 días 9 002
3 meses 10 002
4 meses 11 002
MENOR DE 1 AÑO 5 meses 12 002
6 meses 13 002
7 meses 14 002
8 meses 15 002
9 meses 16 002
10 meses 17 002
11 meses 18 002
1
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13
DENOMINACIÓN: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
OBJETIVO: Establecer topes de registro de prestaciones de salud según norma; optimiza la calidad de la atención de salud que
se brinda a los asegurados y reduce riesgos financieros.
TOPES
COD. Serv. PRESTACIÓN/ SERVICIO DIA MES AÑO Se considera AÑO a partir de: ACCIÓN
INTERVALO
(A) (B) (C)
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr.
002 01 05 18 Nacimiento
de peso, prematuro y con secuelas al nacer No permite el
005
Consejería nutricional para niñas o niños en
01 04 12
Edad cumplida (mes de ingreso del FUA
riesgo nutricional y desnutrición. nacimiento) cuando supera
Edad cumplida (mes de
007 Suplemento de micronutrientes 01 01(***) 12(*)
nacimiento)
los topes
Edad cumplida (mes de establecidos
008 Profilaxis antiparasitaria 01 01 02 (**) 6 meses
nacimiento)
(*) El tope será 13 sí la actividad Prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer tienen como condición "SI", según regla de consistencia N° 5
(**) El tope será de 2, pero con intervalo de 6 meses (No considerar los 30 dias primeros del intérvalo).
(***) El tope será de 2, siempre y cuando existe un registro hasta un máximo de 7 días antes de la fecha establecida. (A efectos de registro
excepcional de la IPRESS).
Edad cumplida: Se refiere a la fecha de cumplea ños
Año calendario: Ultima a tención del a ño
Año fiscal: Enero a diciembre
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de
decisiones oportunas; Fortalece la atención integral
Grupos de Descripción del

Servicio Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnósticos Diagnóstico
Control de Salud de rutina del
Grupo A Z001
niño (Niño Normal)
Desnutrición Proteico calórica
Severa, No Especificada E43X
(Delgadez severa)
Historia personal de otros
factores de riesgo, no
Z91.8 Diagnósticos
clasificados en otra parte Registrar por lo
Grupo B mutuamente No dejar grabar
(Riesgo de desnutrición). menos uno de los
001, 002, excluyentes. las prestación si
Desnutrición Proteico calórica 8 diagnósticos
118, 119 E440 se inclumplen los
Moderada (Delgadez) descritos(*)
criterios
Obesidad debida a exceso de
E660
Calorías (Sobrepeso)
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido
a Desnutrición Proteico E45X Diagnósticos
Grupo C calórica (Talla baja) mutuamente
Estatura alta Constitucional excluyentes.
E344
(Talla alta)
Desnutricion proteicocalorica
E43X
severa, no especificada
Desnutricion proteicocalorica
E440
Grupo A moderada
0besidad debida a exceso de
E660 Diagnósticos
calorias
mutuamente Registrar por lo menos
ANEXOS INMUNIZACIONES
Obesidad, no especificada E669
005 excluyentes dentro un diagnóstico de los 7
Retardo del desarrollo debido a
Grupo B E45X de su grupo. descritos
desnutricion proteicocalorica
No dejar grabar la
Historia personal de otros factores
prestación si se
Grupo C de riesgo, no clasificados en otra Z918
incumple el criterio
parte
D538, D539, D649,
Grupo D Anemia
D500, D508, D509
Registrar por lo menos
Diagnóstico
008 Grupo A Otras medidas profilácticas Z298 el siguiente diagnóstico
obligatorio
por servicio
Registrar por lo menos
Diagnóstico
007 Grupo A Otras medidas profilácticas Z298 el siguiente diagnóstico
obligatorio
por servicio
(*)En caso de no consignar alguno de los diagnósticos obligatorios indicados. Para permitir el registro de la prestación deberán registrar el codigo " CIE 10 :
Z049 Exam en y Observacion por razones no especificadas" junto a los diagnósticos que m otivan la atención.
1
INMUNIZACIONES
a) ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

ACTIVIDAD REGULAR: Vacunación del niño o niña menor de 5 años
POBLACION OBJETIVO EDAD VACUNA
BCG(*)
RECIEN NACIDO
HVB(*)
1ra dosis Pentavalente
1ra dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV)
2 Meses
1ra dosis Vacuna contra rotavirus(**)
1ra dosis Antineumocóccica
2da dosis Pentavalente
NIÑAS Y NIÑOS MENOR DE 1 AÑO
2da dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV)
4 Meses
2da dosis Vacuna contra rotavirus(**)
2da dosis Antineumocóccica
3ra dosis Pentavalente
6 Meses 1ra dosis Antipolio o (APO)
1ra dosis Influenza Pediátrica (****)
Al mes de la primera dosis de Influenza 2da dosis Influenza Pediátrica (****)
1ra dosis SPR
3ra dosis Antineumocóccica
12 meses
1° dosis de vacuna contra la Varicela (***)
1° dosis vacuna Influenza Pediátrica (****)
NIÑAS Y NIÑOS DE 1 AÑO
15 meses de edad 1° dosis de vacuna Antiamarílica (dosis única)
1er refuerzo de vacuna DPT
18 meses de edad 1er refuerzo Antipolio APO
2da dosis de SPR
1° dosis vacuna Influenza Pediátrica (****)
NIÑOS DE 2 AÑOS 2 años 11 meses y 29días
1° dosis vacuna contra la Varicela (***)
3 años 11 meses y 29días
NIÑOS 3 Y 4 AÑOS 1° dosis vacuna Influenza Adulto
4 años 11 meses y 29días
2do refuerzo vacuna DPT
NIÑOS DE 4 AÑOS 4 años 11 meses y 29días
2do refuerzo Antipolio APO
(*) La vacuna BCG y HvB se debe vacunar a los RN a partir de los 2,000 gramos; dentro de las 12 horas de haber nacido.
(**) Es importante tener en consideración que para la vacuna Rotavirus, no puede sobrepasar la edad de 5 mggeses, 29 días para la
primera dosis y la segunda dosis se puede administrar hasta los 7 meses y 29 días.
(***) Solo para los niños(as) que no recibieron vacuna contra varicela al 1 año inmunizar hasta 2 años 11 meses y 29 días.
(****) Solo administrar vacuna influenza pediátrica a los 6m, 7m, 1año y 2 años. A partir de los 3 años a más vacuna Influenza Adulto.
1
b) REGLA DE CONSISTENCIA.
DENOMINACIÓN: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y
MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
OBJETIVO: Habillita el registro de actividades preventivas realizadas en prestaciones específicas según norma; optimiza
la calidad del registro en el momento de la digitación mejorando la calidad de la información.
ACTIVIDAD PREVENTIVA- DOSIS
COD. PREST. RM 226-2011
SERVICIO MATERNO INFANTIL MÍNIMA MÁXIMA
001, 002, 028, 016, 005, 007, 008, 056,

Vacuna contra BCG 1 1
050, 051, 052, 060, 068, 075, 061, 906
001, 002, 016, , 005, 007, 008, 056, 060,

Vacuna contra DPT 1 2
075, 061, 906, 118 , 119
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, Vacuna contra Antipolio
1 3
075, 061, 906, 118 , 119 Inactivada inyectable (IPV)
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, Vacuna contra Antipolio Oral
1 3
075, 061, 906, 118 , 119 (APO)
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 018,
Vacuna contra Sarampión y
118, 119, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 1 1
Rubeola (SR)
906
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, Vacuna contra Sarampión,
1 2
075, 061, 906, 118, 119 Paperas y Rubéola (SPR)
001, 002, 016, 005, 007, 008, 022, 056,
Vacuna contra la varicela 1 1
060, 075, 061, 906, 118 , 119
001, 002, 016, 007, 050, 051, 052,056, Vacuna contra la Hepatitis B en
1 1
060, 068, 075, 061, 906 recien nacidos (HVB)
005, 008, 017, 056, 118, 119, 060, 075, Vacuna contra la Hepatitis B Habilita, según código de
1 3 prestación, el ítem de las
061, 903, 904, 902, 906 (HVB) mayores de 5 años
actividades preventivas.
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, Vacuna contra Haemophilus No permite grabar si el valor
1 2
075, 061, 906 Influenzae tipo B (HIB) sobrepasa el rango asignado.
001, 002, 016, 005, 007, 056, 060, 075,
Vacuna contra Rotavirus 1 2
061, 906, 118 , 119
056, 009, 010, 017, 001, 002, 005, 007, Vacuna Toxoide Diftotetano
1 2
008, 016, 018, 906, 060, 075, 061,118, 119 Pediátrico - DT
056, 009, 010, 017, 001, 002, 005, 007,
008, 016, 018, 060, 075, 061, 903, 904, Vacuna contra DT Adultos 1 3
902, 906
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060,
Vacuna Pentavalente 1 3
075, 061, 906, 118 , 119
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017, 056,
060, 075, 061, 903, 904, 902, 906, 118 , Vacuna Anti Amarílica (AMA) 1 1
119
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017, 056,
060, 075, 061, 903, 904, 902, 906, 118 , Vacuna contra Neumococo 1 3
119
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 009,
010, 017, 060, 075, 061, 903, 904, 902, Vacuna contra Influenza 1 2
906,118 , 119
001, 005, 008, 056, 010, 017, 060, 075, Vacuna contra el Virus de
1 3
061, 902, 904, 906, 018, 119 Papiloma Humano (VPH)
1
V. MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL

DEL ADOLESCENTE.
1
G. PAQUETE INTEGRADO DEL ADOLESCENTE DE 12 A 17 AÑOS
- Realizar consejeria
nutricional si esta en riesgo
nutricional o desnutrición.
- Realizar tamizaje de
descarte de anemia.
- Adminiatracion de vacunas
(HEP. B, DT y/o otros.
ATENCION INTEGRAL DEL CONSEJERIA EN

ADOLESCENTE PLANIFICACION FAMILIAR
PAQUETE INTEGRADO
DEL ADOLESCENTE DE
12 - 17 AÑOS
ODONTOLOGIA PROFILAXIS
ANTIPARASITARIA
Solo dar la
profilaxis
antiparasitaria
MODELO DE FUAS EN ATENCIÓN INTEGRAL ADOLESCENTE.
1. Modelo de FUA para la Atención Integral del Adolescente.
2. Modelo de FUA de Consejería en Planificación Familiar
3. Modelo de FUA en Agudeza Visual
4. Modelo de FUA en Salud Mental

1
1
1
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO
INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SESIÓN 00000775 22 00000011 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

775 C.S ACOMAYO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 73201492 140 2 73201492 COD. SEGURO
VILLANUEVA LEON
FLOR ROSMILDA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 7 2 0 0 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 0 0 8 2 0 2 2 10 20 017 022
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X REGISTRO
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
OBLIGATORIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 45.100 TALLA (cm) 140 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) 81 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
APGAR 1° 5°

VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL x SALUD
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 23.0 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Adolescente normal
1 P D x Z00.3 D R
Pesquiza Especial para transtornos mentales y del

2 P x R Z13.3 D R
comportamiento
3 P D R D R
SEGÚN RC N° 27 TAMBIÉN SE PUEDE REGISTRAR ESTOS DX:
4 P D R D R
- Delgadez severa = CIE 10 E43X
5 P D R D R
- Riesgo de descnutrición = CIE 10 Z91.8
N° DE DNI
- Delgadez NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
= CIE10 E44.0 N° DE COLEGIATURA
42897560
- Sobrepeso COTRINA ZEVALLOS GUEVARRA
= CIE 10 E66.0 55896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6
- Obesidad no especificada ESPECIALIDAD
= CIE 10 E66.9 N° RNE EGRESADO
13. OTRO - Talla baja = CIE 10 E45.X
- Talla alta = CIE 10 E34.4 FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
1
00000775 22 00000011
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x IMPORTANTE
60 mL Segun NT N° 134-MINSA/2017/DGSIEP, para el manejo preventivo
400ug+60m de anemia en Mujeres adolescentes de 12 a 17 años se debe
03513 ÁCIDO FÓLICO/SULFATO FERROSO TAB 8 8 1 administrar 2 tabletas de Acido Folico/Sulfato Ferrosos de
g Fe 400ug+60mg. UNA VEZ A LA SEMANA, por un periodo de 03
MESES CONSECUTIVOS AL AÑO.
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30 En el caso de que os controles se realizan de forma
03536 SULFATO FERROSO SOL mensual, se debe entregar 8 tabletas de Acido fólico +
mL
Sulfato ferroso por un mes.

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
23445 Uni
PEDIATRICO
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE
19698 Uni
PARA HEMOGLOBINOMETRO
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G
11374 Uni 25 G X 1"
X 1" - - UNIDAD -

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
59514 CESAREA
9940101 CONSEJERIA EN PPFF
9940209 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
FIRMA Y SELLO DE FARMACIA ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Farmacia y/o Laboratorio Huella Digital del
Asegurado o
DNI o CE DEL APODERADO Apoderado
1
1
1
MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL

ADULTO JOVEN Y ADULTO MAYOR
1
H. PAQUETE INTEGRADO DEL ADULTO JOVEN Y ADULTO MAYOR
- Identificación de factores
de riesgo de enfermedades
no trasmisibles y
enfermedades transmisibles.
ATENCION INTEGRAL DEL

JOVEN Y ADULTO
PAQUETE INTEGRADO
DEL JOVEN Y ADULTO
- CONSEJERIA NUTRICIONAL
ODONTOLOGIA - CONSEJERIA SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
- Identificación de factores de riesgo

de Enf. no trasmisibles y enferm.
transmisibles. REALIZAR EXAMENES PREVENTIVO DE
- Identificación de sindrome y DETECCIÓN DEL CÁNCER
principales problemas geriatricos. - Detección precoz del cáncer de próstata.
- Identificación de problemas sociales - Cáncer del cuello uterino
(pobreza, abandono y maltrato).
ATENCION INTEGRAL DEL

ADULTO MAYOR
PAQUETE DE
INTEGRADO DEL
ADULTO MAYOR CONSEJERIA INTEGRAL
ODONTOLOGIA

1
MODELO DE FUAS EN ATENCIÓN INTEGRAL ADULTO Y ADULTO MAYOR.
1. Modelo de FUA para la Atención Integral del Adulto Joven y Adulto
2. Modelo de FUA para la Atención Integral del Adulto Mayor

1
1
1
1
1
ANEXOS MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL

DEL ADULTO JOVEN Y ADULTO MAYOR.
1
ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos
necesarios acorde a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.
ACCIÓN: 05A 05B
COD.
PRESTACIÓN NO DEJAR
PREST. MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
GRABAR
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor Si falta X
904 Atención Integral de Salud del Joven, Adulto Si falta X
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
OBJETIVO: Establecer topes de registro de prestaciones de salud según norma; optimiza la calidad de la atención de salud que
se brinda a los asegurados y reduce riesgos financieros.
TOPES
COD. Serv. PRESTACIÓN/ SERVICIO Se considera AÑO a partir de: ACCIÓN
DIA (A) MES (B) AÑO (C) INTERVALO
Atención Integral de Salud del Adulto Edad cumplida (mes de No permite el

903 01 02 04
Mayor nacimiento) ingreso del FUA
cuando supera
904
Atención Integral de Salud del Joven,
01 02 04
Edad cumplida (mes de los topes
Adulto nacimiento) establecidos
Edad cumplida: Se refiere a la fecha de cumpleaños
Año calendario: Ultima atención del año
Año fiscal: Enero a diciembre
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de
decisiones oportunas; Fortalece la atención integral
Grupos de Descripción del

Servicio Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnósticos Diagnóstico
EXAMEN MÉDICO GENERAL
Grupo A Z000
(NORMAL)
Registrar por lo
E440 menos uno de los
903 Moderada (Delgadez) Diagnósticos
4 diagnósticos
GRUPO B Obesidad debida a exceso de mutuamente
E660 descritos (*)
Calorías (Sobrepeso) excluyentes. No dejar grabar
Obesidad, No especificada E669 las prestación si
EXAMEN MÉDICO GENERAL se inclumplen los
Grupo A Z000
(NORMAL) criterios
Registrar por lo
E440 menos uno de los
904 Moderada (Delgadez) Diagnósticos
4 diagnósticos
GRUPO B Obesidad debida a exceso de mutuamente
E660 descritos(*)
Calorías (Sobrepeso) excluyentes.
Obesidad, No especificada E669
(*)En caso de no consignar alguno de los diagnósticos obligatorios indicados. Para permitir el registro de la prestación deberán registrar el codigo "CIE 10 :
Z049 Exam en y Observacion por razones no especificadas" junto a los diagnósticos que m otivan la atención.
DENOMINACION: COMBINACIÓN DE SERVICIOS PREVENTIVOS EN ATENCIONES INTEGRALES
OBJETIVO: Restringe la combinación de prestacionmes preventivas en las atenciones integrales en salud; Optimiza el
tiempo de atención
SERVICIOS PREVENTIVOS ACCIÓN
AIS DENOMINACIÓN
016 007 008 019 018 022 023 024 Habilita
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor X X X únicamente
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto X X X X los servicios
1
REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:

PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
CODIGO IND EJE
CPT PROCEDIMIENTO PROFESIONAL NIVEL ACCION
PRESTACIONAL MIN MÁX MIN MÁX
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 0 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 0 1
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 1 1 0 1
ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de ELISA
86703 1 1 0 1
para HIV)
87086 Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias) 1 1 0 1
87087 Urocultivo y antibiograma 1 1 0 1
93000 Electrocardiograma 1 1 0 1
Consejería integral (Consejería Nutricional / Evaluación de
99401 1 1 0 1
estado nutricional por antropometría)
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva 1 1 0 1
99401.05 Consejería en Hepatitis 1 1 0 1
99401.06 Consejería en ITS 1 1 0 1
99401.07 Consejería en TBC 1 1 0 1
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 0 1
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 0 1
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 0 1
99401.16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 0 1
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 0 1
99401.18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 0 1
99401.19 Consejería en salud mental 1 1 0 1
9940120 Consejería en VIH 1 1 0 1
99402 Consejería en Planificación Familiar 1 1 0 1
99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental 1 1 0 1
99403 Consejería Nutricional 1 1 0 1
87115 Baciloscopía BK 1 1 0 1
88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 0 1
99386.01 Examen de mamas 1 1 0 1 I - II con Observar si
903 99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 0 1 población incumple el
*85018 Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina 1 1 0 1 adscrita criterio tope
85014 (II nivel) Hematocrito 1 1 0 1

85013 (I nivel) Hematocrito 1 1 0 1
82947 Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca basal) 1 1 0 1
82947b Glucosa 1 1 0 1
82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 0 1
Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL,
80061 1 1 0 1
triglicéridos y lípidos totales))
83719 VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL) 1 1 0 1
83718 HDL colesterol (Colesterol - HDL) 1 1 0 1
83721 LDL colesterol (Colesterol - LDL) 1 1 0 1
82465 Colesterol Total 1 1 0 1
84478 Triglicéridos 1 1 0 1
Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula
85007 1 1 0 1
leucocitaria)
85027 Hemograma completo 1 1 0 1
Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb,
85031 1 1 0 1
Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas)
Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto
81005 1 1 0 1
inmunoensayos - Examen completo de orina.
81000 Examen de orina con tira reactiva 1 1 0 1
84540 Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina) 1 1 0 1
82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 1 1 0 1
82540 Creatina 1 1 0 1
87040 Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma) 1 1 0 1
87115 Baciloscopía: BK 1 1 0 1
99386.01 Examen de mamas 1 1 0 1
92015 Refracción y medición de la visión 1 1 0 1
99386.02 Tacto Rectal 1 1 0 1
1
REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:

PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
CODIGO IND EJE
CPT PROCEDIMIENTO PROFESIONAL NIVEL ACCION
PRESTACIONAL MIN MÁX MIN MÁX
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 0 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 0 1
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 1 1 0 1
ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA
86703 1 1 0 1
para HIV
87086 Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias) 1 1 0 1
87087 Urocultivo y antibiograma 1 1 0 1
93000 Electrocardiograma 1 1 0 1
Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación
99401 1 1 0 1
de estado nutricional por antropometría
99401.01 Consejería en Inmunizaciones 1 1 0 1
99401.02 Consejería en Lactancia Materna 1 1 0 1
Consejería en Signos de alarma del embarazo, parto y
99401.03 1 1 0 1
puerperio
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva 1 1 0 1
99401.05 Consejería en Hepatitis 1 1 0 1
99401.06 Consejería en ITS 1 1 0 1
99401.07 Consejería en TBC 1 1 0 1
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 0 1
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 0 1
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 0 1
99401.16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 0 1
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 0 1
99401.18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 0 1
99401.19 Consejería en salud mental 1 1 0 1
9940120 Consejería en VIH 1 1 0 1
99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental 1 1 0 1
99403 Consejería nutricional 1 1 0 1
87115 Baciloscopía BK 1 1 0 1
88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 0 1
99386.01 Examen de mamas 1 1 0 1
99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 0 1
Perfil lipídico 1 1 0 1
I - II con Observar si
904 80061 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, población incumple el
1 1 0 1
triglicéridos y lípidos totales) adscrita criterio tope
83719 VLDL Colesterol (Colesterol - VLDL) 1 1 0 1
83718 HDL colesterol (Colesterol – HDL) 1 1 0 1
83721 LDL colesterol (Colesterol – LDL) 1 1 0 1
82465 Colesterol Total 1 1 0 1
84478 Triglicéridos 1 1 0 1
Glucosa cuantitativa en sangre 1 1 0 1
VII. MODULO DE ATENCION EN

82947
Glucosa Basal 1 1 0 1
82947b Glucosa 1 1 0 1
82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 0 1
Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto
SALUD BUCAL
81005 1 1 0 1
inmunoensayos (Examen completo de orina)
81000 Examen de orina con tira reactiva 1 1 0 1
84540 Nitrógeno Uréico, en orina (Urea en orina) 1 1 0 1 .
82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 1 1 0 1
82540 Creatina 1 1 0 1
Citopatología cervical o vaginal y tamizaje manual
88141 1 1 0 1
(Papanicolaou)
85027 Hemograma completo 1 1 0 1
85007 Hemograma 1 1 0 1
Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb,
85031 1 1 0 1
Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas)
85018 Dosaje de hemoglobina 1 1 0 1
85014 (II nivel) Hematocrito 1 1 0 1
85013 (I nivel) Hematocrito 1 1 0 1
84155 Proteínas totales (Proteínas totales o fraccionadas) 1 1 0 1
Mamografía de tamizaje (Mamografía Bilateral de
77057 1 1 0 1
tamizaje)
Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR) Prueba de sífilis
86592 1 1 0 1
cualitativa (VDRL, RPR, ART))
Ultrasonido de útero grávido, posterior al 1er trimestre
76805 1 1 0 1
(Ecografía obstétrica)
76830 Ecografía transvaginal (no obstétrica) 1 1 0 1
Test de embarazo en orina ó Pregnosticon (diagnóstico
81025 1 1 0 1
de embarazo all in)
84702 Gonadotropina coriónica (HCG); cuantitativa 1 1 0 1
1
VII. MÓDULO DE ATENCIÓN EN

SALUD BUCAL
1
1
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
CON ESTE CODIGO
120 mg/5 ml x PRESTACIÓNAL NO SE
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml PUEDE DESCARGAR
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg NINGUN MEDICAMENTO
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe
03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg
03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg
LOS CÓDIGOS DE LOS

PRODUCTOS
SANITARIOS SON
REFERENCIALES,
PREGUNTAR EN
CONSIGNAR LOS FARMACIA SUS
INSUMOS UTILIZADOS CÓDIGOS
15778 CEPILLO DENTAL ADULTO UNID UNID 1 1 1 DESCARGAR EL KIT DE

29457 PASTA DENTRIFICA ADULTO Tbo 90g 1 1 1
HIGIENE ORAL
OBLIGATORIO
MANTIL DESCARTABLE ESTERIL TALLA
28687 UNI 1 1 1
M
30142 PROTECTOR FACIAL CON VISOR UNI 1 1 1
LENTES PROTECTORES PARA USO
16706 UNI 1 1 1
MEDICO

99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria

87177
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
NOTA: El uso de estos

dos CPMS son
CONSIGNAR EL obligatorios y unicos
PROCEDIMIENTO

Nª
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO PO
TICKET
D1330 INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL 1 1 1
ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENF.
D1310 1 1 1
DENTALES
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO DEL

ODONTOLOGO, AUN SI
YA FIRMARON OTROS
PROFESIONALES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Huella Digital del

Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
1
1
1
1
1
ATENCIÓN EN
PREVENCIÓN DE CARIES
IPRESS I NIVEL
1
1
CONSULTA EXTERNA
1
1
OBTURACIÓN Y CURACIÓN
DENTAL SIMPLE
1
1
OBTURACIÓN Y CURACIÓN
DENTAL COMPUESTA
1
1
1
1
1
1
1
1
MÓDULO EN SALUD MENTAL

1
1
1
1
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco del Convenio de Cápita 2022. V09.0
Documento Preliminar
6
MÓDULO MATERNO
Para el llenado de los FUAs para estos indicadores presentamos las siguientes situaciones:
1. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2.
2. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 a I-4.
3. Primera Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I con laboratorio.
4. Primera Batería de Análisis de Gestante referida de EESS I -1 y I – 2.
5. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal N° 02 a 13 en EESS del nivel I-1 y I-2.
6. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal N° 02 a 13 en EESS del nivel I-3 y I-4.
7. Segunda Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I con laboratorio.
8. Segunda Batería de Análisis de Gestante referida de EESS I -1 y I – 2.
9. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2 con códigos opcionales.
10. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 a I-4 con códigos opcionales.
11. Atención del Parto en EESS I-1 a I-3.
12. Atención del Parto en EESS I-4 a II-2.
13. Atención de puerperio en EESS del primer nivel de atención.
14. Atención de puerperio en EESS del primer nivel de atención con Códigos opcionales y sin Método
anticonceptivos.
15. Atención de puerperio en EESS del primer nivel de atención con Códigos opcionales y con Método
anticonceptivos.
16. Atención de ecografía obstétrica trimestral.
17. Atención de ecografía obstétrica adicionales a la trimestral.
18. Atención en Casa Materna.
18.a Atención en Casa Materna: Egreso como Gestante.
19. Diagnóstico del embarazo en EESS Nivel I al Nivel II.

20. Visita domiciliaria en el I Nivel de atención.
III. ATENCION PRECONCEPCIONAL:

Atención Pre concepcional en el I Nivel de atención.
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
21. Atención Preconcepcional en EESS Nivel I -1 – I – 2.
22. Atención Preconcepcional en EESS Nivel I -3 – I – 4
7
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DEL 1ER CPN
d e S a lu d
EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA SIN LABORAT ORIO
1 00000788 22 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

00000788 P.S. TAMBO DE SAN JOSE

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
REFERENCIA

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
NÚMERO INSTITUCIÓN
GESTANTE PROCEDE DE OTRA REGIÓN.
IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 2 4 0 4 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 1 0 2 0 2 1 10 15 009
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*)


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APR COMPLETAS

GEST 12 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
APGAR 1° 5° De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE
IMC Pregestacional. Consignar la dosis si corresponde PREVIA
GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.2 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
PUERP (N°) Opcional CASA MAT. VERIFICACION DEL CARNET DE VACUNACION .
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS Vea el esquema de la nota. (**)

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
3
- Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R D R
Obligatorio como Dx N° 01
4 - Supervisión de embarazo de alto riesgo: CIE Z 35.9 (firma Pmédico)
D R D R
5 P D R D R

22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si solo se ha realizado los 4 exámenes de laboratorio básico (VIH, Sífilis, Orina, HB) ES NECESARIO COMPLETAR LA
BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por lo que se debe referir a
un EESS con laboratorio ) y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud. Marcar destino usuario:
Referido apoyo al DX
ESQUEMA DE VACUNACIÓN NTS N 141 - MINSA/DGIESP, aprobado con la RM 719 - 2018/SA (**):
- Tétanos: DT 1 (a partir de las 20 sem de gestación), DT 2 (a dos meses de la primera).
- Vacuna Combinada dTpa: Dosis unica (27 a 36 semanas de gestación)
- Influenza: Dosis Única desde las 20 sem de gestación
- Hepatitis B: HvB 1 ( 20 sem de gestación), HvB 2 (al mes de la primera), HvB 3 (al mes de la segunda)
- Otras: Previa coordinación con la ESR Inmunizaciones.
8
00000788 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
250mg/5mlLX 60 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES

mL
1ER TRIM DE GEST.
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 - Antes de 14ss de Gestación:
SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
100mg/5mLx - A partir de 14ss de Gestación: SUPLEMENTAR CON AC.
30 mL
FOLICO/SULFATO FERROSO
120 mg/5 mL x 60 B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
mL
PARTIR DE 32 SEM DE GEST.
ACIDO FOLICO/SULFATO
03513 TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
FERROSO
C) CONTEXTO COVID - 19: ENTREGA DE SUPLEMENTACION EN
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe FUNCION A LA PROXIMA CITA
15mg Fe/5mL x 180
mL REGISTRO DE PRESCRIPCIÓN:
25mgFe/mL x 30
mL
1.25 g (Equiv. a ENTREGAR: 120 TABLETAS. 04 POR DIA APARTIR DE 20
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg de 120 120 1 SEM DE GEST AL PARTO
Calcio)
También se puede usar como opción el código SISMED
"01451" CALCIO CARBONATO 500 mg (Equiv. a 500 mg
de Calcio)
REGISTRO OPCIONAL SEGÚN DISPONIBILIDAD DE

INSUMOS

TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA
31340 EXTRACCION AL VACIO CON Uni 1 1 1
EDTA IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para
LANCETA RETRACTIL
la obtención de muestras de laboratorio. Ejm:
21377 DESCARTABLE ADULTO
Uni 2 2 1 Guantes, microcubeta, lanceta, tiras de orina, etc
TIRA REACTIVA EN ORINA DE 11
20455 PARAMETROS
Uni 1 1 1

SIGNOS DE ALARMA DE EMB, PARTO Y
99401.03 PUERPERIO
1 1 1
CPT DE REGISTRO
59401 ATENCION PRE NATAL 1 1 1
OBLIGATORIO
CONSEJERIA/ORIENTACION EN
99402.05 PREVENCION DE ITS, VIH, HEPATITIS B
1 1 1 Registro de procedimiento si se realiza tamizaje de VIH/Sífilis
99386.01 EXAMEN DE MAMAS
En Contexto COVID - 19: El registro de O y C (PPFF, nutrición,
99402 CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR
CACUM, etc) se realizarán por Telemonitoreo
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
88141 CITOLOGIA VAGINAL (PAPANICOLAOU)
85018
IMPORTANTE:
DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8
86592
1. Registrar la realización de los 4 exámenes de
SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y
laboratorio: Hemoglobina, sífilis, VIH y Orina mediante
86701 HIV-2**
1 1 1 Microcubetas, tiras y pruebas rápidas en EESS I - 1 y I -
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O 2. (C. FED)
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 2. También, se puede realizar tamizaje de Glicemia
INMUNOENSAYOS)
82948 GLICEMIA 1 1 1 mediante tiras. (C. DE GESTION )
87340 TAMIZAJE DE HEPATITIS B 1 1 1 3. Registro Obligatorio de resultado de Hb (ajustada
según msnm)
90401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACION

OPCIONAL
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 CPTs de "vacuna". Consignar cuando corresponda
N°
TICKET
OBSERVACIONES
DE NO REALIZARSE LOS EXAMENES EN EL 1ER CPN REGISTRAR EL MOTIVO COMO:

1) NO SE REALIZO LOS EXAMENES VIH Y/O SIFILIS Y/O HEMOGLOBINA Y/U ORINA POR FALTA DE REACTIVOS
2) SE REFIRIO A LA GESTANTE AL CS XXXXX PARA SU 1ERA BATERIA DE GESTANTE EL DD/MM/AAAA
FIRMA
ASEGURADO
OBST
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
9
A DEL
BL I C PE
PU R
E U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN
EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I-4
CON LABORATORIO


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA

N° DOCUMENTO DE DIRESA / GESTANTE PROCEDE DE OTRA REGIÓN.
IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 2 5 0 4 2 0 2 3 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 1 0 2 0 2 2 10 15 009
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APRROTAVIRUS COMPLETAS

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
(N° DOSIS) 1 VPH

SALUD
CONTROL IMC Pregestacional.

N° FAMILIARES DE Consignar la dosis si corresponde PREVIA
GRUPO DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°)
Opcional CASA MAT. VERIFICACION DEL CARNET DE VACUNACION .
RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
3
- Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R D R
4 - Supervisión de embarazo de alto riesgo: CIE Z 35.9 (firma P
médico)
D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
10
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES
1ER TRIM DE GEST.
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1
- Antes de 14ss de Gestación:
100mg/5mLx SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
30 mL - A partir de 14ss de Gestación: SUPLEMENTAR CON AC.
05253 OXITOCINA INY 10 UI FOLICO/SULFATO FERROSO
B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
ACIDO FOLICO/SULFATO PARTIR DE 32 SEM DE GEST.
03513 FERROSO
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe C) CONTEXTO COVID - 19: ENTREGA DE SUPLEMENTACION EN
15mg Fe/5mL x 180 FUNCION A LA PROXIMA CITA
mL
03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL REGISTRO DE PRESCRIPCIÓN:

1.25 g (Equiv. a
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg de 120 120 1 ENTREGAR: 120 TABLETAS. 04 POR DIA APARTIR DE
Calcio) 20 SEM DE GEST AL PARTO

de Calcio)
REGISTRO OPCIONAL SEGÚN DISPONIBILIDAD DE

INSUMOS

26943 Tbo 90g

Uni 1 1 1

99401.03 PUERPERIO
1 1 1
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
CONSEJERIA/ORIENTACION EN
1 1 1 Condicionado a la realización de Ex. de laboratorio para ITS
- VIH.

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL En Contexto COVID - 19: El registro de O y C (PPFF, nutrición,
99386.01 EXAMEN DE MAMAS CACUM, etc) se realizarán por Telemonitoreo
88141 CITOLOGIA VAGINAL (PAPANICOLAOU)
90401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACION 1 1 1

90471
CPTs de "vacuna". Consignar cuando corresponda
INMUNIZACIÓN. 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
11
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 1 BATERIA DE

PER Ú
d e S a lu d
LA GESTANTE EN EESS NIVEL I CON LABORATORIO

00000764 C.S. STA. MARIA DEL VALLE

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 2 5 0 4 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 1 0 2 0 2 1 11 15 011
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
REGISTRO OPCIONAL.
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R
2 P D R D R
3
Obligatorio como Dx N° 01 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 JUAN MATA LOZANO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC DE LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
12
00000764 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
LÁMINA PORTA OBJETO

23146 25MMX75MM X 50 UNIDADES
Uni 2 2 1
TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA IMPORTANTE:
EDTA No olvidar registrar los materiales usados para la
16566
Uni 1 1 1
obtención de muestras y resultados de
EXAMEN Nº 7 (PAR)
laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extracción de
LANCETA RETRACTIL
Uni 2 2 1 sangre, aguja de extracción al vacío, lanceta, etc
AGUJA PARA EXTRACCION AL
Según disponibilidad de insumos.
10140 VACIO MULTIPLE 21 G X 1"
Uni 1 1 1
20455 PARAMETROS
Uni 1 1 1

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8
86999 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH 1 1 1
IMPORTANTE:
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
1. Registrar la realización de los 6 exámenes de
laboratorio de manera "COMPLETA": Grupo
86701 HIV-2**
1 1 1 Sanguíneo , Factor RH, Glicemia, Hemoglobina,
82947 GLICEMIA 1 1 1 sífilis, VIH y Orina.
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O 2. REGISTRO OBLIGATORIO DE RESULTADO DE HB
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 (AJUSTADA SEGUN MSNM)
INMUNOENSAYOS)
PUNCIÓN ARTERIAL,EXTRACCION DE
36600 SANGRE PARA DX
1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
82565 CREATININA EN SANGRE 1 1 1

87340 TAMIZAJE DE HEPATITIS B 1 1 1 OPCIONAL

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
13
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE BATERIA DE LA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 GESTANTE REFERIDA DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2:


00000764 C.S. STA. MARIA DEL VALLE

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR (*)
ATENCIÓN
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
00768 P.S. TAMBO DE SAN JOSE 140 - 16 - 654354

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 2 5 0 4 2 0 2 3 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 1 0 2 0 2 2 10 15 011
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*)

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD REGISTRO OPCIONAL.

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 Obligatorio como Dx N° 01 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 JUAN MATA LOZANO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atención (I-1 y I-2) para batería
completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como Contrarreferencia, y registrar
los datos del EESS a contrarreferir.
14
00000764 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
LÁMINA PORTA OBJETO 25MMX75MM

23146 X 50 UNIDADES
Uni 2 2 1
31340 EXTRACCION AL VACIO CON EDTA
Uni 1 1 1 IMPORTANTE:
16566
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
EXAMEN Nº 7 (PAR)
muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de
21377 ADULTO
Uni 2 2 1 extracción de sangre, microcubeta, Aguja de extracción al vacío,
lanceta, etc Según disponibilidad de insumos.
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO
10140 MULTIPLE 21 G X 1"
Uni 1 1 1
ALGUNOS INSUMOS NO SE UTILIZAN DE ACUERDO AL TIPO DE
20455 PARAMETROS
Uni 1 1 1 PROCEDIMIENTO REALIZADO

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 IMPORTANTE:
86999 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH 1 1 1 1. Registrar la realización de los 6 exámenes de
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
laboratorio de manera "COMPLETA": Grupo
82948 GLICEMIA 1 1 1
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
Sanguíneo , Factor RH, Glicemia, Hemoglobina,
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 sífilis, VIH y Orina.
INMUNOENSAYOS)
2. REGISTRO OBLIGATORIO DE RESULTADO DE
HB (AJUSTADA SEGUN MSNM)
PUNCIÓN ARTERIAL,EXTRACCION DE SANGRE
36600 PARA DX


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
15
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2


00000768 NAUYAN RONDOS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

TDI
IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 1 2 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 1 1 2 0 2 2 10 15 009
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) 6 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APR COMPLETAS

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
UTERINA 30 NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 2 VPH

SALUD

Consignar la dosis si corresponde PREVIA
GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24
PUERP (N°) Opcional CASA MAT.
RIESGO HVB
VERIFICACION DEL CARNET DE VACUNACION .
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R
2 P D R D R
3 - Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R D
R
4 - Supervisión de embarazo de alto riesgo: CIE Z 35.9 (firmaP médico)

D R D R
5 P D R D R

22685459 ARMANDO CASAS ROJAS 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si solo se ha realizado los 4 exámenes de laboratorio básico (VIH, Sífilis, Orina, HB) ES NECESARIO COMPLETAR LA
BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por lo que se debe referir a
un EESS con laboratorio y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud. Marcar destino usuario:
Referido apoyo al DX
16
00000768 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU
200mg+40 CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
mg/5mL x 60 mL

100mg/5mLx B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI
30 mL CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

120 mg/5 mL x C) CONTEXTO COVID - 19: ENTREGA DE
60 mL SUPLEMENTACION EN FUNCION A LA PROXIMA CITA
ACIDO FOLICO/SULFATO 400ug+60mg
03513 TAB 30 30 1
FERROSO Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe REGISTRO DE PRESCRIPCIÓN:
15mg Fe/5mL x
180 mL
ENTREGAR: 120 TABLETAS. 04 POR DIA APARTIR DE
1.25 g (Equiv. 20 SEM DE GEST AL PARTO
20635 CALCIO CARBONATO TAB a 500 mg de 120 120 1 REGISTRO OPCIONAL
Calcio)
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) También se puede usar como opción el código SISMED
de Calcio)

EDTA
IMPORTANTE:
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la obtención
de muestras de laboratorio. Ejm: Guantes, microcubeta,
LANCETA RETRACTIL
Uni 2 2 1 lanceta, prueba rápida de VIH, prueba rápida de Sífilis, tira
TIRA REACTIVA EN ORINA DE 11 de etc
20455 PARAMETROS
Uni 1 1 1

99401.03 PUERPERIO
1 1 1
99386.01 PSICOPROFILAXIS
99412 EXAMEN DE MAMAS En Contexto COVID - 19: El registro de O y C (PPFF, nutrición,
99402.05
CONSEJERIA/ORIENTACION EN PREVENCION DE CACUM, etc) se realizarán por Telemonitoreo
ITS, VIH, HEPATITIS B
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 CPTs de "vacuna". Consignar cuando corresponda
90401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACION
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA IMPORTANTE
REPETIR LA BATERIA A LAS 30 A 33 SEMANAS
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 1. Registrar la realización de los 4 exámenes de laboratorio:
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1 Hemoglobina, sífilis, VIH y Orina mediante Microcubetas,
ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y tiras y pruebas rápidas en EESS I - 1 y I - 2. (C. FED)
86701 HIV-2**
1 1 1
2. También, se puede realizar tamizaje de Glicemia mediante
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O tiras. (C. DE GESTION )
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 3. Registro Obligatorio de resultado de Hb (ajustada según
INMUNOENSAYOS)
82948
msnm)
GLICEMIA 1 1 1
DOSAJE DE ALBÚMINA EN ORINA,
82044 MICROALBÚMINA SEMICUANTITATIVA
1 1 1 A PARTIR DEL SEGUNDA ATENCION PRENATAL y RELACIONADO AL
USO DEL AC. SULFOSALICILICO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO

DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN ANTERIOR (30 TABLETAS)"
DE NO REALIZARSE LOS 05 EXAMENES HASTA LAS 33 SEMANAS REGISTRAR EL MOTIVO COMO:
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST APODERADO
17
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-3 A NIVEL I-4



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

TDI
OTROS
IDENTIDAD
EJEM 200 – 2- 45743782
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
PARTO / FECHA DE 1 5 1 2 2 0 2 2 76129072 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 1 1 2 0 2 2 10 15 009
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) 6 (SEM)
CRED N° PAB (cm )

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS) 3 VPH

SALUD

Consignar la dosis si corresponde PREVIA
GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24
PUERP (N°) Opcional CASA MAT.
RIESGO HVB
VERIFICACION DEL CARNET DE VACUNACION .
DROGO DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
- Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 Obligatorio como Dx N° 01
4 - Supervisión de embarazo de alto riesgo: CIE Z 35.9 (firmaPmédico)
D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
18
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU
100mg/5mLx CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI
120 mg/5 mL x CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST
60 mL
03513 TAB 30 30 1 C) CONTEXTO COVID - 19: ENTREGA DE
FERROSO Fe
SUPLEMENTACION EN FUNCION A LA PROXIMA CITA
15mg Fe/5mL x
180 mL
1.25 g (Equiv.
REGISTRO DE PRESCRIPCIÓN:
20635 CALCIO CARBONATO TAB a 500 mg de 120 120 1
Calcio) ENTREGAR: 120 TABLETAS. 04 POR DIA APARTIR DE
20 SEM DE GEST AL PARTO
REGISTRO OPCIONAL

de Calcio)

Uni 1 1 1 OPCIONAL
Registrar la UNIDAD DE CONSUMO (gr/ml) en la cantidad
30454 ACIDO SULFOSALICILICO 3% Uni 0.250 lt 1 1 1 de insumo prescrito y entregado: En el Ejemplo, "1" QUE
EQUIVALE A 1 ml., "4" EQUIVALE A 4 gr

99401.03 PUERPERIO
1 1 1
99386.01 PSICOPROFILAXIS
99412 EXAMEN DE MAMAS
99402.05
CONSEJERIA/ORIENTACION EN PREVENCION DE ITS, En Contexto COVID - 19: El registro de O y C (PPFF, nutrición,
VIH, HEPATITIS B
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
CPTs de "vacuna". Consignar cuando corresponda
90401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACION 1 1 1
DOSAJE DE ALBÚMINA EN ORINA,
82044 MICROALBÚMINA SEMICUANTITATIVA
1 1 1 A PARTIR DEL SEGUNDA ATENCION PRENATAL y RELACIONADO AL
USO DEL AC. SULFOSALICILICO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO

DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN ANTERIOR (30 TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
19
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 LA GESTANTE EN EESS NIVEL I CON LABORATORIO

00000887 C.S. APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

TDI
IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 1 2 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 1 1 2 0 2 2 11 15 071
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

REGISTRO OPCIONAL.
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3
Obligatorio como Dx N° 01 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 ZOILA REINA DEL CAMPO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC DE LAB NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
20
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni 2 2 1
IMPORTANTE:
EDTA No olvidar registrar los materiales usados para la
16566
Uni 1 1 1 obtención de muestras y resultados de
EXAMEN Nº 7 (PAR)
laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extracción de
LANCETA RETRACTIL
Uni 2 2 1 sangre, aguja de extracción al vacío, lanceta, etc
AGUJA PARA EXTRACCION AL Según disponibilidad de insumos.
10140 VACIO MULTIPLE 21 G X 1"
Uni 1 1 1
20455 PARAMETROS
Uni 1 1 1

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O IMPORTANTE RENOVAR LA BATERIA DE LABORATORIO A
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 PARTIR DE LAS 30 SEMANAS DE GESTACION:
INMUNOENSAYOS) 1. Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1 manera "COMPLETA": Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y
ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y Orina.
86701 1 1 1
HIV-2** 2. REGISTRO OBLIGATORIO DE RESULTADO DE HB (AJUSTADA
82947 GLICEMIA 1 1 1 SEGUN MSNM)

OPCIONAL
87340 TAMIZAJE DE HEPATITIS B 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
21
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 GESTANTE REFERIDA DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2:



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
00788 P.S. NAUYAN RONDOS 140 - 15 - 34554

TDI
IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 1 2 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 1 1 2 0 2 2 11 15 071
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
ADMINIS.
00788 P.S. NAUYAN RONDOS 140 - 16 - 87123


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 Obligatorio como Dx N° 01 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atención (I-1 y I-2) para batería
completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como Contrarreferencia, y registrar
los datos del EESS a contrarreferir.
22
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni 2 2 1
31340
EXTRACCION AL VACIO CON EDTA
No olvidar registrar los materiales usados para la
Uni 1 1 1 obtención de muestras y resultados de
21377
Uni 2 2 1 laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extracción de
ADULTO
sangre, aguja de extracción al vacío, lanceta, etc
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO
10140 MULTIPLE 21 G X 1"
Uni 1 1 1 Según disponibilidad de insumos.
20455 PARAMETROS
Uni 1 1 1

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO IMPORTANTE
NOMBRE RENOVAR LA BATERIA
IND DE DX
EJE RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 LABORATORIO A PARTIR DE LAS 30 SEMANAS DE
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O GESTACION:
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 1. Registrar la realización de los 5 exámenes de
INMUNOENSAYOS)
laboratorio de manera "COMPLETA":, Glicemia,
ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-
Hemoglobina, sífilis, VIH y Orina.
86701 2**
1 1 1 2. REGISTRO OBLIGATORIO DE RESULTADO DE HB
82947 GLICEMIA 1 1 1 (AJUSTADA SEGUN MSNM)

OPCIONAL
87340 TAMIZAJE DE HEPATITIS B 1 1 1
86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
23
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES

PERÚ
d e S a lu d


00000788 P.S. TAMBO DE SAN JOSE

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

TDI
IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 2 3 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 009 022 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
(N° DOSIS) 1 VPH

SALUD
CONTROL GRUPO DE Consignar la dosis
UA LES 3.si corresponde PREVIA
PUERP (N°)
IMC Pregestacional.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.2 RIESGO HVB
SEX HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
Opcional CASA MAT. VERIFICACION DEL CARNET DROGODE VACUNACION .

DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx OBLIGATORIO N° 02
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R
Dx OBLIGATORIO N° 03
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
a) Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0, b) Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:

- Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado CIE 10: F32.9), Trastorno de ansiedad
no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de maltrato (CIE
10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)
ESQUEMA DE VACUNACIÓN (**):
- Tetanos: DT 1 (a partir de las 20 sem de gestacion), DT 2 (a dos meses de la primera) y DT 3 (a seis meses de
la primera)
- Influenza: Dosis Unica desde las 20 sem de gestacion
- Otras: Previa cordinacion con la ESR Inmunizaciones.
24
00000788 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60 REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:

mL
500 ug (0.5 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM

00200 ACIDO FOLICO TAB
mg)
30 30 1 DE GEST.
100mg/5mLx - Antes de 14ss de Gestación:
30 mL SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
05253 OXITOCINA INY 10 UI - A partir de 14ss de Gestación: SUPLEMENTAR CON AC.
120 mg/5 mL x FOLICO/SULFATO FERROSO
60 mL
400ug+60mg B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB
Fe
30 30 1
DE 32 SEM DE GEST.
15mg Fe/5mL x C) CONTEXTO COVID - 19: ENTREGA DE SUPLEMENTACION EN
180 mL FUNCION A LA PROXIMA CITA
25mgFe/mL x 30
mL
REGISTRO DE PRESCRIPCIÓN:
1.25 g (Equiv. ENTREGAR: 120 TABLETAS. 04 POR DIA APARTIR DE 20

20635 CALCIO CARBONATO TAB a 500 mg de 120 120 1 SEM DE GEST AL PARTO
Calcio)
REGISTRO OPCIONAL
Tambien se puede usar como opcion el codigo SISMED

"01451" CALCIO CARBONATO 500 mg (Equiv. a 500 mg de
Calcio)

Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
16566
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
EXAMEN Nº 7 (PAR)
muestras y resultados de laboratorio.
21377 ADULTO
Uni 2 2 1
En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya
20455 PARAMETROS
Uni 1 1 1 no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.
26413 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 3
ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO
25122 DESCARTABLE TALLA M
Uni 1 1 3
10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni 1 1 3
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni 1 1 3
10249 ALGODON HIDROFILO 500 g
99401.03 PUERPERIO
1 1 1
59401 ATENCION PRE NATAL 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CONSEJERIA/ORIENTACION EN PREVENCION Condicionado a la realizacion de Ex. de laboratorio para ITS -
99402.05 DE ITS, VIH, HEPATITIS B
1 1 1
VIH.
99402 CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR En Contexto COVID - 19: El registro de O y C (PPFF, nutrición, CACUM,
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL etc) se realizarán por Telemonitoreo
Es preferible diferir el PAP, solo hacerlo en caso de fact. riesgo
CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN
99402.09 SALUD MENTAL
1 1 2
CPT 99402.09 y 99207 relacionada al servicio 022.
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 1 1 2
IMPORTANTE:
1. Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio:
Hb, sifilis, VIH y Orina mediante microcubetas, tiras y PR en
EESS I - 1 y I - 2. (C. FED)
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
2. Tambien, se puede realizar tamizaje de Glicemia mediante
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 tiras. (C. DE GESTION )
INMUNOENSAYOS) 3. Registro Obligatorio de resultado de Hb (ajustada segun
82948 GLICEMIA 1 1 1 msnm)
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 CPT de "vacuna". Consignar cuando corresponda
88141 PAPANICOLAOU 1 1 3 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO EN CASO DE REALIZARCE PAP

N°
TICKET
OBSERVACIONES
DE NO REALIZARSE LOS EXAMENES EN EL 1ER CPN REGISTRAR EL MOTIVO COMO:

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
25
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES

PERÚ
d e S a lu d



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

OTROS
IDENTIDAD
EJEM 200 – 2- 45743782
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 2 2 0 7 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 2 2 10 15 009 022 024
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
(N° DOSIS) 1 VPH

SALUD
CONTROL GRUPO DE Consignar laSEXdosis
UA LES 3.si
HSHcorresponde PREVIA
4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
IMC Pregestacional.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
2
24 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. VERIFICACION DEL CARNET DROGO DE VACUNACION .
DEPENDIENTES
Opcional
DIAGNÓSTICOS
Vea el esquema de la nota. (**)
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D Dx OBLIGATORIO
R N° 02
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D Dx OBLIGATORIO
R N° 03
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
a) Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0; b) Supervisión de embarazo de alto riesgo: CIE Z 35.9 (firma médico)
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:

- Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno de
ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros síndromes de
maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia física (CIE 10: R45.6)
ESQUEMA DE VACUNACIÓN (**):
- Tétanos: DT 1 (a partir de las 20 sem de gestación), DT 2 (a dos meses de la primera) y DT 3 (a seis meses de
la primera)
26
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES
100mg/5mLx 1ER TRIM DE GEST.
30 mL - Antes de 14ss de Gestación:
05253 OXITOCINA INY 10 UI SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
120 mg/5 mL x - A partir de 14ss de Gestación: SUPLEMENTAR CON AC.
60 mL FOLICO/SULFATO FERROSO
03513 FERROSO
TAB
Fe
30 30 1
B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe PARTIR DE 32 SEM DE GEST.
15mg Fe/5mL x
180 mL C) CONTEXTO COVID - 19: ENTREGA DE SUPLEMENTACION EN
25mgFe/mL x 30 FUNCION A LA PROXIMA CITA
mL
500 ug (0.5
00200 ACIDO FOLICO TAB
mg)
30 30 1
1.25 g (Equiv. REGISTRO DE PRESCRIPCIÓN:
20635 CALCIO CARBONATO TAB a 500 mg de 120 120 1
Calcio) ENTREGAR: 120 TABLETAS. 04 POR DIA APARTIR
DE 20 SEM DE GEST AL PARTO
REGISTRO OPCIONAL
También se puede usar como opción el código

SISMED "01451" CALCIO CARBONATO 500 mg
(Equiv. a 500 mg de Calcio)

1 1 3
CITOCEPILLO PARA IMPORTANTE:
23904 PAPANICOLAU
1 1 3 En caso de atención de Papanicolaou si se utiliza
10993
ESPECULO VAGINAL DE
1 1 3
Citocepillo ya no es necesario registrar Espátula
PLASTICO DESCARTABLE TALLA de Ayre e Hisopo vaginal.
ESPATULA DE AYRE
10991 DESCARTABLE
1 1 3
16594 HISOPO VAGINAL 1 1 3

99401.03 PUERPERIO
1 1 1
59401 ATENCION PRE NATAL 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 CPT de "vacuna". Consignar cuando corresponda

88141 PAPANICOLAOU 1 1 3
CONSEJERIA/ORIENTACION EN Condicionado a la realización de Ex. de laboratorio para ITS

99402.05 1 1 1
PREVENCION DE ITS, VIH, HEPATITIS B - VIH.
En Contexto COVID - 19: El registro de O y C (PPFF, nutrición, CACUM,
etc) se realizarán por Telemonitoreo
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL Es preferible diferir el PAP, solo hacerlo en caso de fact. riesgo
CONSEJERIA DE PREVENCION DE CPT 99402.09 y 99207 relacionada al servicio 022. "La

99402.09 1 1 2
RIESGOS EN SALUD MENTAL atención de salud mental" debe ser realizado por Psicólogo
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 1 1 2 a partir de I-3
N°
TICKET
OBSERVACIONES
PSICOLOGO
(SI HIZO EL TAMIZAJE DE SM)
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
27
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO

PER Ú
d e S a lu d


00000903 PS. TANTAMAYO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
Estos EESS solo pueden atender partos de
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X emergencia (expulsivos y no referibles)
TDI
IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
EJEM 200 – 2- 45743782
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

2 0 0 9 1 9 9 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E - 41267525
NACIMIENTO
FECHA DE Fecha de ingreso al EESS para
PUERPERA FALLECIMIENTO colocar N° de CNV/CUI/Cod. DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 atención de parto
Afiliación Temporal del RN
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 2 2
:
1 6 0 1 2 0 2 2 10 15 054
DE ALTA 1 6 0 1 2 0 2 2
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
FECHA DE ATENCIÓN DEBE SER
IGUAL A LA FECHA DE ALTA CONCEPTO PRESTACIONAL FECHA DE ALTA, PUEDE SER IGUAL O
MAYOR A LA FECHA DE PARTO : Se
ATENCIÓN
X TRASLADO sugiere que sea igual a la fecha de
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. atención.
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° Marcar con X si el corte de
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
32 NACER
cordón fueNUTRICIONAL
tardío VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
PARTO
VERTICAL X
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in) x ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SALUD
Marcar con X si se atendió
el parto vertical DIAGNÓSTICOS

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R O80.9 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 - Parto Único Espontaneo, Presentación Cefálica de P D R D R
5 Vértice: CIE 10 O80.0 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
28
00000903 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 1 1 1 MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
120 mg/5 mL x 60
mL

REGISTRO DE MEDICAMENTOS
15mg Fe/5mL x
USADOS EN LA ATENCION DE PARTO
180 mL SEGUN NORMATIVIDAD
25mgFe/mL x 30
mL
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
1 1 1
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL
1 1 1 OPCIONAL
LLAVE DE TRIPLE VIA

16737 Uni 1 1 1
DESCARTABLE IMPORTANTE:
11370
JERINGA DESCARTABLE 5 ML
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los insumos usados para la
CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
ATENCION del parto.
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 1 1 1
CATETER ENDOVENOSO
19421 UNI 1 1 1 DE PRESENTAR DESGARROS Y/O EPISIOTOMIA:
PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4"
GUANTE DESCARTABLE PARA Registrar todos los insumos (jeringas, hilos, etc) ,
Uni 6 6 1 medicamentos (lidocaína)
APOSITO DE GASA Y ALGODON
18381 ESTERIL 10 CM X 20 CM
Uni 2 2 1
GASA FRACCIONADA ESTERIL 10
20842 cm X 10 cm DE 8 PLIEGUES X 5 Uni 3 3 1
UNI
PAÑAL DESCARTABLE TIPO
32618 TOALLA X 10
Uni 1 1 1

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
ATENCION POST PARTO SOLAMENTE
59430 (ATENCION DE PUERPERIO)
1 1 1 CPT DE SEGUIMIENTO POST PARTO
INMEDIATO 24 HORAS

Registrar en función al número de frascos transfundido
Inyección terapéutica o diagnóstica

90784 intravenosa
1 1 1 OTRA OPCION 90780 INYECCION INTRAVENOSA
99283 ATENCIÓN DE EMERGENCIA, PRIORIDAD III 1 1 1 OPCIONAL:

INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O REGISTRAR ESTE PROCEDIMIENTO SI LA GESTANTE
90782 TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O 1 1 1 INGRESO POR SERVICIO DE EMERGENCIA PARA
INTRAMUSCULAR
ATENCION DE PARTO NORMAL
Registrar en función al número de medicamentos aplicados

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST APODERADO
29
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-4 Y NIVEL II -2


00000756 CS. CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE DIRESA / ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA
IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
EJEM 200 – 2- 45743782
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

2 0 0 9 1 9 9 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E - 41267525
NACIMIENTO
FECHA DE Fecha de ingreso al EESS para
PUERPERA FALLECIMIENTO colocar N° de CNV/CUI/Cod. DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 atención de parto
Afiliación Temporal del RN
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 2 2
: 8
1 8 0 1 2 0 2 2 10 15 054
DE ALTA 1 8 0 1 2 0 2 2
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
FECHA DE ATENCIÓN DEBE SER

FECHA DE ALTA, PUEDE
IGUAL A LA FECHA
COB EXTRAORDINARIA DE DE
CARTA ALTA
GARANTIA SEPELIO

SER MAYOR O IGUAL A LA
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO FECHA DE PARTO
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN X EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD Marcar con X si el corte

TAP/ EEDPde
o COMPLETAS
cordón fue tardíoTEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM
UTERINA 32 NACER NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS)
VPH

VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) x SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) Marcar con X si se
CASA MAT.
RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
atendió el parto vertical DIAGNÓSTICOS

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Obligatorio como Dx
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R O80.9 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Único Espontaneo, Presentación Cefálica de
5 Vértice: CIE 10 O80.0 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
IMPORTANTE(*):
En caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atención para atención de parto, marcar
"Atención" como referencia.
SI LA USUARIA ESTA ADSCRITA AL MISMA IPRESS SE MARCARA ATENCION "AMBULATORIA"
30
00000756 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 1 1 1 MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30 REGISTRO DE MEDICAMENTOS
mL USADOS EN LA ATENCION DE PARTO
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) SEGUN NORMATIVIDAD
900 mg/100 mL
(0.9 %) 1 L
1 1 1
200 ug/mL (0.2

mg/mL) 1 mL
1 1 1 OPCIONAL
LLAVE DE TRIPLE VIA

16737 DESCARTABLE
Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
JERINGA DESCARTABLE 5 ML No olvidar registrar los insumos usados para la
11370 CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 1
ATENCION del parto.
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 1 1 1
CATETER ENDOVENOSO
19421 PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4"
UNI 1 1 1 DE PRESENTAR DESGARROS Y/O EPISIOTOMIA:
16566
Uni 6 6 1 Registrar todos los insumos (jeringas, hilos, etc) ,
EXAMEN Nº 7 (PAR)
APOSITO DE GASA Y ALGODON
medicamentos (lidocaína)
18381 ESTERIL 10 CM X 20 CM
Uni 2 2 1
GASA FRACCIONADA ESTERIL 10
20842 cm X 10 cm DE 8 PLIEGUES X 5 Uni 3 3 1
UNI
PAÑAL DESCARTABLE TIPO
32618 TOALLA X 10
Uni 1 1 1

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
ATENCION POST PARTO SOLAMENTE
59430 (ATENCION DE PUERPERIO)
1 1 1 CPT DE SEGUIMIENTO POST PARTO INMEDIATO 24 HORAS
IMPORTANTE: DE USO EXCLUSIVO DE IPRESS CON
HOSPITALIZACION
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES (**) 1 1 1
ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN
a) 99221 "cuidados Hospitalarios Iniciales" ejecutados + 99231
99231 (**)
4 4 1 "Atención de paciente por día hospitalización" ejecutados debe ser
menor o igual al número de días de hospitalización.
Registrar en función al número de frascos
transfundido b) El número de días de hospitalización debe contar desde el día
de ingreso hasta el día de alta. Ej. Paciente ingresa el 14/01/2022
y egresa el 18/01/2022, se cuentan 5 días de hospitalización
Inyección terapéutica o diagnóstica
90784 1 1 1 OTRA OPCION 90780 INYECCION INTRAVENOSA
intravenosa
99283 ATENCIÓN DE EMERGENCIA, PRIORIDAD III 1 1 1

OPCIONAL:
Registrar este procedimiento si la gestante ingreso por servicio de
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O emergencia para atención de parto normal
90782 TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O 1 1 1
INTRAMUSCULAR
Registrar en función al número de medicamentos aplicados

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST APODERADO
31
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PUERPERIO EN

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EESS NIVEL I-1 A I - 4

00000756 CS. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL: A LOS
7 DIAS Y HASTA LOS 30 DIASDE
DELA ATENCIÓN
LA FECHA EN EL CONTEXTO COVID - 19 REALIZAR EL
FECHA DE ATENCIÓN DE CÓD.
PARTO RESPECTIVAMANTE CONTROL DE PUEPERIO
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA A LAS
DIA30 DIAS
MESPOST PARTO
AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 2 2 10 15 010
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
EVALUACIÓN Consignar en todo Control de
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
Puerperio
APGAR 1° 5°
ALTURA CERO De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
SALUD
CONTROL MARCAR 2 SI CORRESPONDE AL 2 GRUPO DE
PUERP (N°) 1 GEST / PUERP.
CONTROL PUERPERAL
IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 D Obligatorio
R como
Dx N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
32
00000756 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
ACIDO FOLICO/SULFATO
03513 FERROSO
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA.
ENTREGAR EN DURANTE EL 1ER CONTROL
15mg Fe/5mL x
DE PUERPERIO.
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
900 mg/100 mL
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL
21735 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) SOL 70% 1 L

LANCETA RETRACTIL
Uni 1 1 1
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE Uni 1 1 1
PARA EQUIPO HEMOCONTROL IMPORTANTE:
10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI No olvidar registrar los materiales usados para la
GUANTE DESCARTABLE PARA ATENCION del control de puerperio.
16566 Uni
EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN (AJUSTADA CON msnm) en el 2 Control Puerperal
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA - En EESS I-1 a I-2 (sin laboratorio): con
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL Microcubetas en FUA 009
99401.02 LACTANCIA MATERNA 1 1 1 - En EESS I - 3 a II - 2: en FUA 071
99401.03 PUERPERIO
1 1 1
CONTROL DE CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

99211 1 1 1
PUERPERIO
99402 CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR En Contexto COVID - 19: El registro de O y C (PPFF, nutrición,
En Contexto COVID - 19: El tamizaje de Hemoglobina se realiza a
los 30 dias del post parto, durante la atención presencial.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST APODERADO
33
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DELPUERPERIO CON

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CODIGOS OPCIONALES SIN MAC EN EESS NIVEL I -1 A I -4


00000756 CS. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

TDI
IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL: A LOS 7
DIAS Y HASTA LOS 30 DIAS DE
DELA
LAFECHA DE
ATENCIÓN
PARTO RESPECTIVAMANTE
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 2 2 0 2 2 10 15 010 018 022 024
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
Puerperio
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Dx Obligatorio como N° 01
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 D R
Dxs Obligatorios como N°
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R
02 y 03. (03 si solo se da
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO
3 P D R Z91.8 Dconsejería)
R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
4 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (*) P D R Z 13.3 DDx Obligatorio
R como N° 04
5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
OBST
del Apoderado
NOTA
(*) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034)
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN ESTE FUA (quitar PAP)
34
00000756 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
900 mg/100 mL
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL
CITOCEPILLO PARA
23904 PAPANICOLAU
Uni 1 1 5
ESPECULO VAGINAL DE
25122 PLASTICO DESCARTABLE TALLA Uni 1 1 5
M
ESPATULA DE AYRE
10991 DESCARTABLE
Uni 1 1 5
26413 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 5 IMPORTANTE:
LAMINA PORTA OBJETO 25 MM X En caso de atención de Papanicolaou si se utiliza
23146 Uni 1 1 5
75 MM X 50 UNIDADES Citocepillo ya no es necesario registrar Espátula de Ayre e
21377
LANCETA RETRACTIL
Uni 1 1 1
Hisopo vaginal.
DESCARTABLE ADULTO
Uni 1 1 5

(AJUSTADA CON msnm) en el 2 Control Puerperal
- En EESS I-1 a I-2 (sin laboratorio): con
Microcubetas en FUA 009
99401.03 PUERPERIO
1 1 1
CONTROL DE
99211 1 1 1 CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO
PUERPERIO
88141 PAPANICOLAOU 1 1 5 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2
CONSEJERIA DE PREVENCION DE
CPT 99402.09 y 99207 relacionada al servicio 022. "La
99402.09 RIESGOS EN SALUD MENTAL
1 1 3 atención de salud mental" debe ser realizado por Psicólogo
N°
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO
EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30 TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST APODERADO
35
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DEL PUERPERIO CON

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CODIGOS OPCIONALES CON MAC EN EESS NIVEL I-1 A I-4

00000756 CS. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

TDI
OTROS
IDENTIDAD
EJEM 200 – 2- 45743782
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 2 2 0 2 2 10 15 010 018 022 024
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
Puerperio
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL MARCAR 1 SI CORRESPONDE AL 1 GRUPO DE
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP.
CONTROL PUERPERAL
IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENT O POST PART O P D R Z39.2 DDx Obligatorio
R como N° 01
CONSEJO Y ASESORAMIENT O GENERAL SOBRE
2 P D R Z 30.0 D R
ANT ICONCEPCION Dxs Obligatorios como N° 02
SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANT ICONCEPT IVAS y 03. (03 el MAC)
3 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES) (*)
4 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 DDx Obligatorio
R como N° 04
5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*)SI SE ENT REGA OT RO METODO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE:

- Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino): Z30.1, Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo
(intrauterino): Z30.5, Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) : Z30.4, Asistencia para la anticoncepción,
no especificada (barrera): Z30.9, Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral emergencia, implantes) : Z30.8
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PAT OLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE EST OS DIAGNOST ICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034
EN EST OS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OT RO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN EST E FUA (quitar PAP)
36
00000756 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

900 mg/100 mL
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL
MEDROXIPROGESTERONA
4594 ACETATO
INY 150 mg/mL 1 mL 1 1 3
REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O

INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE:
CONSIDERANDO COMO UN USUARIO NUEVO

Uni 1 1 3
16657
JERINGA DESCARTABLE 3 mL
CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
En caso de atención de Papanicolaou si se utiliza
LANCETA RETRACTIL
Uni 1 1 1 Citocepillo ya no es necesario registrar Espátula de
Ayre e Hisopo vaginal.
Uni 1 1 5
CITOCEPILLO PARA
23904 PAPANICOLAU
Uni 1 1 5
ESPECULO VAGINAL DE
25122 PLASTICO DESCARTABLE TALLA
Uni 1 1 5
ESPATULA DE AYRE
10991 DESCARTABLE
Uni 1 1 5
LAMINA PORTA OBJETO 25 MM X
23146 75 MM X 50 UNIDADES
Uni 1 1 5

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN (AJUSTADA CON msnm) en el 2 Control Puerperal
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA - En EESS I-1 a I-2 (sin laboratorio): con
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL Microcubetas en FUA 009
99401.03 PUERPERIO
1 1 1
CONTROL DE CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO
99211 1 1 1
PUERPERIO
88141 PAPANICOLAOU 1 1 5 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

99208 ATENCION EN PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 3
CPT 99402.09 y 99207 relacionada al servicio 022. "La
CONSEJERIA DE PREVENCION DE
99402.09 RIESGOS EN SALUD MENTAL
1 1 4 atención de salud mental" debe ser realizado por Psicólogo
N°
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE
PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30 TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST APODERADO
37
A DEL
BL I C PE
PU R
E U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 ECOGRAFIA OBSTETRICA TRIMESTRAL I-3 A
NIVEL II - 1


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
LA ATENCION PUEDE SER
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REFERENCIA O EMERGENCIA
IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
PARTO / FECHA DE 0 6 0 3 2 0 2 3 76129072 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 013
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Obligatorio como Dx
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN P D R Z36.9 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 El responsable de la atención pueden ser Medico,PMedico

D Especialista (Gineco D
R obstetra,
R Ecografista
5 o Imagenologia) u otro profesional con especialidad

P D R según nivel y categoría
D delREESS.
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD GINECOOBSTETRA N° RNE 3234 EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si la ecografía es producto de una atención de referencia: Marcar "Atención" como referencia ; además se
debe contrarreferir al EESS de origen, por lo que en "destino del asegurado" marcar contrarreferencia, y
registrar los datos del EESS a contrarreferir.
38
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
16566
EXAMEN Nº 7 (PAR)
No olvidar registrar los materiales usados para
la Ecografía. Ejm: Guantes, etc

ECOGRAFÍA OBSTETRICA PARA
76805 SEGUIMIENTO TRIMESTRAL
1 1 1 MARCAR SEGUN EL PROCEDIMIENTO REALIZADO
76827 ECOGRAFÍA DOPPLER FETAL 1 1 1 O QUE CORRESPONDA (SOLO UNO).
SE SUGIERE USAR LOS CODIGOS 76805 O 76801
76817 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL OBSTETRICA 1 1 1
76818 PERFIL BIOFÍSICO FETAL 1 1 1
76801
ECOGRAFÍA OBSTETRICA DEL 1ER
1 1 1 CPTS OPCIONALES:
TRIMESTRE
ULTRASONIDO DE UTERO GRAVIDO,
76811 EVALUACION FETAL DETALLADA
1 1 1 REGISTRAR UNO DE LOS SIGUIENTES CPTS 76827,
76817, 76818, 76811 SEGUN EL PROCEDIMIENTO
ESCOGIDO.
ESTOS Y LOS PROCEDIMIENTOS 76805, 76801 SON
MUTUAMENTE EXCLUYENTES

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
MEDICO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
39
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE ECOGRAFIA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 OBSTETRICA ADICIONALES A LAS TRIMESTRALES
I-3 A NIVEL II - 1


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
LA ATENCION PUEDE SER
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REFERENCIA O EMERGENCIA
IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
PARTO / FECHA DE 0 6 0 3 2 0 2 3 76129072 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 071
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Obligatorio como Dx
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN P D R Z36.9 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 El responsable de la atención pueden ser Medico, Medico

P D Especialista
R (Gineco obstetra,
D REcografista
5 o Imagenologia) según nivel

P y Dcategoría
R del EESS. D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si la ecografía es producto de una atención de referencia: Marcar "Atención" como referencia ; además se
debe contrarreferir al EESS de origen, por lo que en "destino del asegurado" marcar contrarreferencia, y
registrar los datos del EESS a contrarreferir.
40
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA No olvidar registrar los materiales usados para
Uni 1 1 1
la Ecografía. Ejm: Guantes, etc

ECOGRAFÍA OBSTETRICA PARA MARCAR SEGUN EL PROCEDIMIENTO REALIZADO O
76805 SEGUIMIENTO TRIMESTRAL
1 1 1
76827
QUE CORRESPONDA (SOLO UNO).
ECOGRAFÍA DOPPLER FETAL 1 1 1
SE SUGIERE USAR LOS CODIGOS 76805 O 76801
76817 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL OBSTETRICA 1 1 1
76818 PERFIL BIOFÍSICO FETAL 1 1 1
ECOGRAFÍA OBSTETRICA DEL 1ER
76801 TRIMESTRE
1 1 1 CPTS OPCIONALES:
ULTRASONIDO DE UTERO GRAVIDO,
76811 EVALUACION FETAL DETALLADA
1 1 1 REGISTRAR UNO DE LOS SIGUIENTES CPTS 76827,
76817, 76818, 76811 SEGUN EL PROCEDIMIENTO
ESCOGIDO.
ESTOS Y LOS PROCEDIMIENTOS 76805, 76801 SON
MUTUAMENTE EXCLUYENTES

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
MEDICO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
41
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCION EN CASA

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MATERNA. EGRESO COMO GESTANTE

18-a 00000756 22 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

00000756 CS. AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 2 0 4 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE x FECHA DE Marcar la condición al
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
Fecha de ingreso al EESS
PUERPERA FALLECIMIENTO
momento del alta DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 (casa materna)
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO (*) 2 2 0 3 2 0 2 2
:
3 1 0 3 2 0 2 2 10 15 111
DE ALTA (*) 3 1 0 3 2 0 2 2
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL Fecha de alta, debe coincidir

con fecha de atención
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD Registrar la EG si la condición TAP/ EEDP o COMPLETAS

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° al alta es gestante
VACAM SPR VPH
Número máximo
TAMIZAJE de
DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL familiares alojados .
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
3 IMC (Kg/M2)
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS Obligatorio como Dx N° 01

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCION DE
1 P D R Z 75.3 D R
SALUD NO DISPONIBLE O INACCESIBLE
2 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL P D R D R Z34.8
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
42
00000756 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
MASCARILLA DESCARTABLE
23127 QUIRURGICA 3 PLIEGUES (PARA Uni 6 6 1 En Contexto COVID - 19: Entregar doble mascarilla
EL USUARIO)
descartable a gestante en caso de no contar con una


87177
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
90471 INMUNIZACIÓN.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
43
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCION EN CASA

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MATERNA: EGRESO COMO PUERPERA

18-b 00000756 22 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

00000756 CS. AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 2 5 0 3 2 0 2 2 48388746 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DEMarcar la condicion al
Fecha de ingreso al EESS
PUERPERA x FALLECIMIENTO
momento del alta DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 (casa materna)
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO (*) 2 2 0 3 2 0 1 8
:
3 1 0 3 2 0 2 2 10 15 111
DE ALTA (*) 3 1 0 3 2 0 1 8
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL Fecha de alta, debe coincidir

con fecha de atencion
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
Número máximo
TAMIZAJE de
DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL famliares alojados .
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
3 2
IMC (Kg/M )
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS Obligatorio como Dx N° 01

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCION DE
1 P D R Z 75.3 D R
SALUD NO DISPONIBLE O INACCESIBLE
2 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R D R Z39.2
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
44
00000756 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
MASCARILLA DESCARTABLE
23127 QUIRURGICA 3 PLIEGUES (PARA Uni 6 6 1 En Contexto COVID - 19: Entregar doble mascarilla
EL USUARIO) descartable a gestante en caso de no contar con una


87177
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
90471 INMUNIZACIÓN.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
45
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

PERÚ
d e S a lu d
EN EESS NIVEL I AL NIVEL II

00000764 C.S. SANTA MARIA DEL VALLE

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

MARCAR SEGUN
N° DOCUMENTO DE DIRESA / CORRESPONDA
IDENTIDAD OTROS AMBULATORIA O
REFERENCIA
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 11 15 015
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EMBARAZO CONFIRMADO P D R Z 32.1 D R
2 P D R D R
3
EN CASO DE NO CONFIRMARSE EL EMBARAZO:
P D R Obligatorio comoDDx N° 01
R
4 - Embarazo aún no confirmado: CIE Z320 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
EN IPRESS CATEGORIA I
-1 Y I - 2 SIN LABORATORIO:
FIRMA
- Puede firmar personal otros profesionales (Médico,
ASEGURADO
Obstetra) previamente capacitados
APODERADO
APODERADO:
TEC DE LAB NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
En caso que una usuaria venga referida de otro EESS de menor nivel de atención (I-1 y I-2) para Diagnostico
de Embarazo. Marcar "Atención" como referencia, consignar los datos de la IPRESS que realiza la referencia,
en "destino del asegurado" marcar como Contrarreferencia, y registrar los datos del EESS a contrarreferir.
46
00000756 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni 1 1 1
TUBO PLASTICO 4 ML PARA
IMPORTANTE:
31677 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 1 1 1
ADITIVO No olvidar registrar los materiales usados para la obtención
AGUJA PARA EXTRACCION AL de muestras. Ejm: Guantes, tubos de extracción de sangre,
10140 Uni 1 1 1
VACIO MULTIPLE 21 G X 1" Aguja de extracción al vacío, lanceta, etc Según
24767 MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE
Uni PARA EQUIPO HEMOCONTROL disponibilidad de insumos y tipo de pruebas diagnósticas
FRASCO DE POLIETIRENO X 100 (Pregnosticón u HCG)
19512 ML TAPA ROSCA PARA ORINA
Uni 1 1 1
PRUEBA RAPIDA DE HORMONA
25190 GONADOTROPINA CORIONICA KIT 50 DET KIT 1 1 1
(HCG)

TEST DE EMBARAZO (ORINA)/
81025 PREGNOSTICON
1 1 1

IMPORTANTE:
Registrar el tipo de prueba
diagnóstica del embarazo
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA (son excluyentes)
84702 (HCG) CUALITATIVA/CUANTITATIVA
1 1 1
82947b GLICEMIA
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL
PUNCIÓN ARTERIAL,EXTRACCION DE SI EL EXAMEN DE PREGNOSTICON SE REALIZA EN

1 1 1 SANGRE
82565 CREATININA EN SANGRE

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE
LABORATORIO/MEDICO/OBSTETRA
APODERADO
47
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA VISITA DOMICILIARIA EN

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EESS NIVEL I

00000960 PS. LA MORADA

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 43144053 COD. SEGURO
OYOLA SIFUENTES
MIZALINA ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 1 2 2 0 2 2 43144053 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE Marcar la condición al
momento de la visita
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
VISITA DOMICILIARIA
DE INGRESO
11 :
15 075 1) Atención extramural urbana y periurbana.
0 1 1 1 2 0 2 2
COD 060 DE ALTA
REPORTE VINCULADO
2) Atención extramural
DE CORTE rural . COD 075
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

GEST 33 REGISTRAR SIR.N.
PACIENTE ES
PREMATURO
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° GESTANTE
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 VISITA DOMICILIARIA P D R Z74.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 ZOILA REINA DEL CAMPO 17458
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
IMPORTANTE(*):
Las visitas domiciliarias se realizaran en las siguientes circunstancias.
1) Inasistencia a controles prenatales o puerperales.
2) Partos domiciliarios (La FUA no se usará para la atención del Parto en Domicilio ni descarga de
medicamentos e insumos relacionado con ese evento)
3) 2 y 3 entrevista del plan de parto.
48
00000756
00000960 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL
No olvidar registrar los materiales
usados para el tamizaje de VIH y Sífilis
en domicilio

99401.02 LACTANCIA MATERNA 1 1 1 OPCIONAL. SOLO PUERPERAS
99401.03 PUERPERIO
1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
86701 HIV-2**
1 1 1 OPCIONAL:
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1 SI NO CUENTA CON RESULTADOS PARA VIH Y
SIFILIS EN EL CARNET PRENATAL. SE PUEDE
REALIZAR PREVIA CONSEJERIA.

1 1 1
- VIH.
VISITA DOMICILIARIA PARA LA AYUDA

99509 CON ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y 1 1 1 CPT OBLIGATORIO
DEL CUIDADO PERSONAL

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
49
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN

U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PRECONCEPCIONAL EN EESS
NIVEL I-1 Y NIVEL I -2

00000763 P.S. LLICUA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 902
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 65 ConsignarAPO
INTEGRAL en RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD
Opcional
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o toda ASA
ADULTO MAYOR ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
TEPSI
GEST
APGAR 1° 5°
Preconcepcional PARA LA EDAD

UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL 2 GRUPO DE Consignar la dosis si corresponde
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 21.6 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. PREVIA VERIFICACION DEL
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
CARNET DE VACUNACION o
INGRESO vacunación por zona endémica
EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE(AMA)
DX CIE - 10
1 Consejo y asesoramiento general sobre la procreación P D R Z316 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
- Z318 Otra atención especificada para la procreación
4 - Z319 Atención no especificada relacionada con la P D R Obligatorio como
D Dx N°R01
procreación
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANT E(*):
Las Atenciones Preconcepcionales deben INICIARSE 1 AÑO ANTES DE LA GESTACION Y COMO MINIMO 06 MESES ANTES DE
LA GESTACION. DOS CONSULTAS AL AÑO
Si solo se ha realizado los 4 exámenes de laboratorio básico (VIH, Sífilis, Orina, HB) ES NECESARIO COMPLETAR LA BATERIA
DE ANALISIS de laboratorio: como Grupo y Factor y glicemia, por lo que se debe referir a un EESS con laboratorio ) y
corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud. En tal caso Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX
50
00000788
00000763 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE La suplementación con Ac. Fólico inicia 03 meses antes de la concepción
180 mL
10018 ACIDO ACETICO 0.05 500 Ml A) ENTREGAR: 90 TABLETA: 02 POR DIA (para un 1.5 meses) repetir la
dosificación en la siguiente atención. Suplementación normada es cada 03
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 90 90 1 meses.
B) CONTEXTO COVID - 19: ENTREGA DE SUPLEMENTACION EN FUNCION

A LA PROXIMA CITA

21377 ADULTO
Uni 2 2 1
Uni 1 1 1
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11
20455 PARAMETROS
Uni 1 1 1
ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO IMPORTANTE:
Uni 1 1 1
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni 1 1 1 muestras de laboratorio. Ejm: Guantes, microcubeta, lanceta,
10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni 1 1 1 prueba rápida de VIH, prueba rápida de Sífilis, tira de etc

99401.18 COSENJ. HABILIDADES SOCIALES 1 1 1
99401.19 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1
99401.04 CONSEJ. SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA 1 1 1
99401.05 CONSEJ. HEPATITIS 1 1 1
Registrar una o más consejerías y/o |
99401.06 CONSEJ. ITS 1 1 1 procedimientos realizadas a la usuaria
99401.07 COSENJ. TBC 1 1 1
99401.13 COSENJ. CA CERVIX 1 1 1 En Contexto COVID - 19: El registro de O y C (PPFF, nutrición,
99401.15 COSENJ. CA MAMA 1 1 1 CACUM, etc) se realizarán por Telemonitoreo
ANÁLISIS DE ORINA CUALITATIVO O

81005 SEMICUANTITATIVO
1 1 1
IMPORTANTE:
ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2 -
Si no se cuenta con 1 o mas exámenes de laboratorio
86703 TEST DE ELISA PARA HIV
1 1 1 referir a un EESS con laboratorio
PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR) -
86592 PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR, 1 1 1
ART)
CONSEJERÍA INTEGRAL - CONSEJERÍA
99401 NUTRICIONAL / EVALUACIÓN DE ESTADO 1 1 1 CPTs Obligatorios
NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRÍA
88141 CITOPATOLOGÍA CERVICAL (PAPANICOLAOU) 1 1 1
CPTs mutuamente excluyentes entre si
88141.01 IVVA 1 1 1
82948 GLUCOSA EN TIRAS 1 1 1
99386.01 EXAMEN DE MAMAS 1 1 1
N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
51
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN

U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PRECONCEPCIONAL EN EESS
NIVEL I-3 a I - 4

00000755 PERU COREA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 902
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 65 APO
Consignar en
INTEGRAL RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
EDAD
R.N. PREMATURO toda ASA
ADULTO MAYOR ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
APGAR 1° 5° Opcional Preconcepcional
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

CONTROL GRUPO DE Consignar la dosis si corresponde
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 21.6 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB PREVIA VERIFICACION DEL
DIAGNÓSTICOS
CARNET DE VACUNACION o
INGRESO vacunación por zona endémica
EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE(AMA)
DX CIE - 10
1 Consejo y asesoramiento general sobre la procreación P D R Z316 D R
2 P D R D R
3 - Z318 Otra atención especificada para la procreación P D R D R
4 - Z319 Atención no especificada relacionada con la P D R

Obligatorio como
D
Dx N° R01
procreación
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Las Atenciones Preconcepcionales deben INICIARSE 1 AÑO ANTES DE LA GESTACION Y COMO MINIMO 06 MESES ANTES DE
LA GESTACION. DOS CONSULTAS AL AÑO
52
00000755
00000788 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40 mg/5mL
x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x 180 REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
mL

25mgFe/mL x 30 La suplementación con Ac. Fólico inicia 03 meses antes de la concepción
mL
10018 ACIDO ACETICO 0.05 500 Ml A) ENTREGAR: 90 TABLETA: 02 POR DIA (para un 1.5 meses) repetir la
dosificación en la siguiente atención. Suplementación normada es cada 03
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 90 90 1 meses.
B) CONTEXTO COVID - 19: ENTREGA DE SUPLEMENTACION EN FUNCION

A LA PROXIMA CITA
10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni 1 1 1

Uni 1 1 1
PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS
22147 Uni
(RPR)
LANCETA RETRACTIL
21377 Uni
DESCARTABLE ADULTO
MICROCUBETA DE POLIESTIRENO
24767 DESCARTABLE PARA EQUIPO Uni
HEMOCONTROL

99401.04 CONSEJ. SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA 1 1 1
99401.05 CONSEJ. HEPATITIS 1 1 1 Registrar una o más consejerías y/o

99401.06 CONSEJ. ITS 1 1 1
procedimientos realizadas a la
usuaria
99401.07 CONSEJ. TBC 1 1 1
99401.13 CONSEJ. CA CERVIX 1 1 1 En Contexto COVID - 19: El registro de O y C (PPFF, nutrición,

99401.15 CONSEJ. CA MAMA 1 1 1 CACUM, etc) se realizarán por Telemonitoreo
99401.18 CONSEJ. HABILIDADES SOCIALES 1 1 1
99401.19 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 IMPORTANTE:

Registrar la realización de los exámenes de laboratorio:
Hb, sífilis, RPR, Glucosa y Orina en un FUA 071 (Ex.
Laboratorio)
CONSEJERÍA INTEGRAL - CONSEJERÍA
99401 NUTRICIONAL / EVALUACIÓN DE ESTADO 1 1 1 CPTs Obligatorios
NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRÍA
88141 CITOPATOLOGÍA CERVICAL (PAPANICOLAOU) 1 1 1
CPTs mutuamente excluyentes entre si
88141.01 IVVA 1 1 1
OBSERVACIONES
OBST TEC.
LABORATORIO/BIOLOGO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
6
ATENCIONES EN PLANIFICACION FAMILIAR:

Consejería en Planificación Familiar
Prescripción de Métodos Anticonceptivos
MÓDULO PLANIFICACION FAMILIAR
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
23. Atención en orientación y/o consejería en Planificación Familiar en el I Nivel de Atención.
24. Prescripción de Método Anticonceptivos en General en el I Nivel de Atención.
25. Prescripción de Método De Barrera (Condón) en el I Nivel de Atención.
26. Prescripción de Método DIU en el I Nivel de Atención.
27. Prescripción de Método Hormonales Orales en el I Nivel de Atención.
28. Prescripción de Método Hormonales Inyectables en el I Nivel de Atención.
29. Prescripción de Método Hormonales Implantes en el I Nivel de Atención.
30. Prescripción de Método Hormonales Oral de Emergencia en el I Nivel de Atención.
31. Prescripción de Método Anticonceptivo Quirúrgico Voluntario (Vasectomía) en el II Nivel de Atención.
32. Prescripción de Método Anticonceptivo Quirúrgico Voluntario (BTB) en el II Nivel de Atención.
7
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA DE

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PPFF EN EESS NIVEL I - 1 A I - 4


00000887 PS. COCHAPATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 75 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA REGISTRONACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
PARTO Corte Tardío de OPCIONAL.

TAMIZAJE DE
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M )2
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 DObligatorio
R como Dx N° 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO (entregue o no método)
2
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
P D R Z91.8 D R
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z01.4 DConsignar

R como Dx N° 02 si
4 P D R D solo se entrega
R consejería
5 P D R Opcional: D
Solo si seRrealiza
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
PAP yoN°IVVA
DE COLEGIATURA
40377082 ERNESTO ROBLES RAMIREZ 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
8
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
10018 ACIDO ACETICO SOL 5% 500 Ml

Uni 2 2 1
LANCETA RETRACTIL
Uni 1 1 1
ESPATULA DE AYRE
10991 DESCARTABLE
Uni 1 1 1
CITOCEPILLO PARA
23904 PAPANICOLAU
Uni 1 1 1
Uni 1 1 1

86592 OPCIONAL: SI SE REALIZA ESTAS

SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
PRUEBAS A LA MEF DURANTE LA
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA HIV- ATENCION DE CONSEJERIA PPFF
86701 1 / HIV -2
1 1 1
99402.05 1 1 1
PREVENCION DE ITS, VIH, HEPATITIS B - VIH.
INSPECCION VISUAL CON ÁCIDO
88141.01 ACÉTICO - IVAA
1 1 1 OPCIONAL: PROCEDIMIENTOS MUTUAMENTE EXCLUYENTES. SOLO
SE PUEDE REALIZAR UNO DE ELLOS.
88141 PAPANICOLAOU 1 1 1 la consejería se realizaría de realizar alguno de los tamizajes
99401.13 CONSEJ. CA CERVIX 1 1 1
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

En Contexto COVID - 19: Los Procedimientos CACUM pueden
99401.15 COSENJ. CA MAMA 1 1 1
ser diferidos hasta que las tasas de infección disminuyan.
En caso sustentado puede ser atendidos.
N°
TICKET
LA CONSEJERIA EN CA DE MAMAS SE REALIZARA DE FORMA
COMPLEMENTARIA AL EX. MAMA
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
9
A DEL
BL I C PE
PU R
E U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE ADULTAS(OS) EN
CONSEJERIA Y METODO DE PPFF EN EESS NIVEL I- 1 A I- 4


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 018
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA REGISTRO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
TAMIZAJE DE
SALUD

PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M )
2
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE Obligatorio como Dx
1 P D R Z 30.0 D R
ANTICONCEPCION N° 01
ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA
2 P D R Z 30.9 D R
(BARRERA)
SI SE ENTREGA METODO, COLOCAR UNO DE ESTOS DIAGNOSTICO EN REMPLAZO DEL DX N 02:
3
- Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)P D R D
CIE 10: Z30.1 R
- Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) CIE 10: Z30.5

4 P D R D R
- Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) CIE 10: Z30.4
5
- Asistencia para la anticoncepción, no especificada (barrera)
P D R
CIE 10: Z30.9
D R
- Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral emergencia, implantes) CIE 10: Z30.8
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
10
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
900 mg/100
05872 SODIO CLORURO INY mL (0.9 %) 100 1 1 1
ml
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
MEDROXIPROGESTERONA 150 mg/mL 1
04594 ACETATO
INY
mL
1 1 2
30 ug + 150 ug
ETINILESTRADIOL +
18102 LEVONORGESTREL
TAB 21 tab + 7 tab 4 4 2
SIN EFE
5 mg + 25
ESTRADIOL +
03234 MEDROXIPROGESTERONA
INY mg/0.5 mL 0.5 1 1 2
mL INY
03351 ETONOGESTREL IMPLA 68 mg SISTE 1 1 2
REGISTRAR EL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO

DE PPFF QUESE PRESCRIBE SEGUN EL
DIAGNOSTICO: CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO USUARIO NUEVO
NOMBRE PR O CONTINUADOR
CARACT PRES ENTR DX

26943 Tbo 90g
PRESERVATIVOS SIN
08054 NONOXINOL
Uni 30 30 2
DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE
08068 COBRE
Uni 1 1 2
Uni 1 1 2
16657 CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 2
GASA QUIRURGICA 10 cm X 10
18570 cm x 5 UNIDADES
Uni 1 1 2

59860 HISTEROMETRÍA 1 1 2
INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DISPOSITIVO
58300 INTRAUTERINO (DIU)
1 1 2
REGISTRAR LOS PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS AL
INSERCIÓN DE CÁPSULAS TIPO DE METODO
11975 ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
1 1 2
RETIRO CON INSERCIÓN DE CÁPSULAS
11977 CONTRACEPTIVAS IMPLANTABLES
1 1 2
RETIRO DE CÁPSULAS
11976 ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES
1 1 2
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

INYECCIÓN PROFILÁCTICA, REGISTRAR ESTE PROCEDIMIENTO SI LA

90782 DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; 1 1 2 ADMINISTRACION ES INTRAMUSCULAR
SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
EN CONTEXTO COVID - 19:

1. Los Procedimientos de atención PPFF (AOC, A. barrera, DIU,
etc) pueden entregarse mediante consultas externas programadas
para evitar las aglomeraciones.
2. Los Procedimientos CACUM pueden ser diferidos hasta que las
REGISTRAR AL ENTREGAR MAC tasas de infección disminuyan. En caso sustentadoN°
puede ser
CÓDIGO NOMBRE CARACT
atendidos. IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
HORMONAL ORA/PARENTERAL TICKET
OBSERVACIONES
TEC. FARMACIA
FIRMA
OBST APODERADO
11
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA Y

U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1METODO DE BARRERA (CONDON) DE PPFF EN EESS
NIVEL I- 1 A I- 4


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
PARTO / FECHA DE 4502-02 058
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 018
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M )2
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE Obligatorio como
1 P D R Z 30.0 D R
ANTICONCEPCION Dx N° 01
ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA
2 P D R Z 30.9 D R
(BARRERA)
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
12
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40 mg/5mL
x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
15mg Fe/5mL x 180
mL
MEDROXIPROGESTERONA
04594 INY 150 mg/mL 1 mL
ACETATO
30 ug + 150 ug 21
ETINILESTRADIOL +
18102 TAB tab + 7 tab SIN
LEVONORGESTREL
EFE
ESTRADIOL + 5 mg + 25 mg/0.5
03234 INY
MEDROXIPROGESTERONA mL 0.5 mL INY
03351 ETONOGESTREL IMPLA 68 mg SISTE
16566 Uni
EXAMEN Nº 7 (PAR)
16657 Uni
AGUJA 21 G X 1 1/2"
22030 PRESERVATIVO FEMENINO Uni 10 10 2 REGISTRAR EL INSUMO DE PPFF QUESE

PRESERVATIVOS SIN PRESCRIBE (CONDON MASCULINO O CONDON
08054 NONOXINOL
Uni 10 10 2 FEMENINO) SEGUN EL DIAGNOSTICO.
08068
Uni CONSIDERAR SI SE TRATA DE UN USUARIO
COBRE
NUEVO (10) O CONTINUADOR (30)


87177


Los Procedimientos de atención PPFF (AOC, A. barrera, DIU, etc)
pueden entregarse mediante consultas externas programadas
N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
13
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA Y
METODO DIU EN EESS NIVEL I- 1 A I- 4


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 018
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
SALUD

PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R Z 30.0 D R
INSERCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO
2 P D R Z30.1 D R
(INTRAUTERINO)
3 P D R D R
SI LA ATENCION ES DE SEGUIMIENTO A LA INSERCION DE DIU, COLOCAR ESTE
4
DIAGNOSTICO EN REMPLAZO DELPDX ND 02:R D R
5 - Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)

P D R CIE 10: Z30.5 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
14
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
MEDROXIPROGESTERONA
04594 INY 150 mg/mL 1 mL
ACETATO
30 ug + 150 ug
ETINILESTRADIOL +
18102 TAB 21 tab + 7 tab
LEVONORGESTREL
SIN EFE
5 mg + 25
ESTRADIOL +
03234 INY mg/0.5 mL 0.5
MEDROXIPROGESTERONA
mL INY
16657 Uni
AGUJA 21 G X 1 1/2"
900 mg/100
ml

26943 Tbo 90g
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL Uni
08068 COBRE
Uni 1 1 2
Uni 1 1 2
08068 COBRE
Uni DEJAR EN BLANCO LOS ESPACIOS DE
GUANTE QUIRURGICO PRESCRITO Y ENTREGADO SI LA USUARIA
16571 Uni 1 1 2
DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 1/2 ES CONTINUADORA AL METODO


87177
59860 HISTEROMETRÍA 1 1 2
INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DISPOSITIVO
58300 INTRAUTERINO (DIU)
1 1 2 EN CASO DE ATENCION A CONTINUADORA DEL METODO
99208 ATENCION EN PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 2 DEJAR EN BLANCO LOS CAMPOS DE INDICADO Y
EJECUTADO

Los Procedimientos
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL de
(PROCEDIMIENTOS) atención PPFF (AOC, A. barrera, DIU, etc)
CÓDIGO NOMBRE pueden entregarse
CARACT IND/ PRES mediante
EJE/ ENTR consultas
DX externas
RES programadas
N°
PO
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
15
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA Y

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 METODO HORMONALES ORALES EN EESS NIVEL I- 1 A I- 4


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M )2
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R Z 30.0 D R
SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS
2 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES)
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
16
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40 mg/5mL
x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x 180
mL
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/mL 1 mL

REGISTRAR EL TIPO DE MEDICAMENTODE
30 ug + 150 ug 21 PPFF QUESE PRESCRIBE SEGUN EL
ETINILESTRADIOL +
18102 TAB tab + 7 tab SIN 4 4 2
LEVONORGESTREL
EFE DIAGNOSTICO: CONSIDERAR SI SE TRATA DE
03234
ESTRADIOL + 5 mg + 25 mg/0.5 UN USUARIO NUEVO O CONTINUADOR
INY
16566 Uni
EXAMEN Nº 7 (PAR)
16657 Uni
AGUJA 21 G X 1 1/2"

26943 Tbo 90g
08068 Uni
COBRE


99386.01 EXAMEN DE MAMAS 1 1 1 EN CONTEXTO COVID - 19:
REGISTRAR AL ENTREGAR MAC para evitar las aglomeraciones.
HORMONAL ORA/PARENTERAL 2. Los Procedimientos CACUM pueden ser diferidos hasta que las
tasas de infección disminuyan. En caso sustentado puede ser
atendidos.
N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
17
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA Y

U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1METODO HORMONALES INYECTABLES EN EESS NIVEL I- 1
A I- 4


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R Z 30.0 D R
SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS
2 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES)
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
18
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40 mg/5mL
x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x 180
mL
ETINILESTRADIOL + 30 ug + 150 ug 21
18102 TAB
LEVONORGESTREL tab + 7 tab SIN EFE
03234 MEDROXIPROGESTERONA
INY
mL 0.5 mL INY
1 1 2 REGISTRAR EL TIPO DE MEDICAMENTO O
MEDROXIPROGESTERONA INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE
04594 INY 150 mg/mL 1 mL 1 1 2
ACETATO SEGUN EL DIAGNOSTICO: LOS
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES SON
EXCLUYENTES ENTRE SI

26943 Tbo 90g
08068 Uni
COBRE
Uni 1 1 2
16657 CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 2


ATENCION EN PLANIFICACION
99208 1 1 2
FAMILIAR
INYECCIÓN PROFILÁCTICA,
90782 DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; 1 1 2
SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR 1. Los Procedimientos de atención PPFF (AOC, A. barrera, DIU,
99386.01 EXAMEN DE MAMAS 1 1 1 para evitar las aglomeraciones.
99401.15 COSENJ. CA MAMA 1 1 1 2. Los Procedimientos CACUM pueden ser diferidos hasta que las
tasas de infección disminuyan. En caso sustentado puede ser
atendidos.
REGISTRAR AL ENTREGAR MAC
HORMONAL ORA/PARENTERAL
N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
19
A DEL
BL I C PE
PU R
E U
R

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 METODO IMPLANTE DE PPFF EN EESS NIVEL I- 1 A I- 4


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 018
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M )2
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R Z 30.0 D R
2 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (implantes)
P D R Z30.8 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
20
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
MEDROXIPROGESTERONA
04594 INY 150 mg/mL 1 mL
ACETATO
30 ug + 150 ug
ETINILESTRADIOL +
18102 TAB 21 tab + 7 tab
LEVONORGESTREL
SIN EFE
LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN 2 g/100 mL (2

04390 PRESERVANTES
INY
%) 20 mL
1 1 2
03351 ETONOGESTREL IMPLA 68 mg SISTE 1 1 2 SI LA ATENCION ES A UNA USUARIA

03351 ETONOGESTREL IMPLA 68 mg SISTE CONTINUADORA DEJAR EN BLANCO LOS
ESPACIOS DE PRESCRIPCION, ENTREGA Y DX
12806 VENDA ELASTICA 4" X 5 yd Uni 1 1 2

GUANTE QUIRURGICO
16571 DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 1/2
Uni 1 1 2
11370 CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 2
AGUJA HIPODERMICA
10155 DESCARTABLE N° 23 G X 1"
Uni 1 1 2
Uni 1 1 2

INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS

11975 IMPLANTABLES
1 1 2 CPTs MUTUAMENTE EXCLUYENTES.
RETIRO CON INSERCIÓN DE CÁPSULAS
- SI SE RETIRA IMPLANTE Y NO SE REINSERTA USAR
11977 CONTRACEPTIVAS IMPLANTABLES
1 1 2 11976.
11976
RETIRO DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS
1 1 2
- SI SE RETIRA IMPLANTE Y SE REINSERTA USAR 11977
IMPLANTABLES


2. Los Procedimientos CACUM pueden ser diferidos hasta que las
REGISTRAR AL ENTREGAR MAC tasas de
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL infección disminuyan. En caso sustentado puede ser
(PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO HORMONAL
NOMBRE
atendidos. IND/ PRES EJE/ ENTR
CARACT DX RES
N°
PO
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
21
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1METODO ORAL DE EMERGENCIA DE PPFF EN EESS NIVEL
I- 1 A I- 4


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 8 10 15 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION (ORAL N° 01
2
EMERGENCIA)
P D R Z30.8 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
22
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL

15mg Fe/5mL x 180
mL
04371 LEVONORGESTREL TAB 750 µg 2 2 2 REGISTRAR EL TIPO DE MEDICAMENTO O DE

PPFF QUESE PRESCRIBE SEGUN EL
ETINILESTRADIOL + 30 ug + 150 ug 21
18102 TAB 1 1 2 DIAGNOSTICO: ESTOS MEDICAMENTOS SON
LEVONORGESTREL tab + 7 tab SIN EFE
MUTUAMENTE EXCLUYENTES ENTRE SI
ESTRADIOL + 5 mg + 25 mg/0.5 mL
03234 INY
MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INY
16566 Uni
EXAMEN Nº 7 (PAR)
16657 Uni
AGUJA 21 G X 1 1/2"

26943 Tbo 90g
08068 Uni
COBRE


87177
CPT DE REGISTRO
OBLIGATORIO
1. Los Procedimientos de atención PPFF de AOE deben ser
priorizados en consultas externas o en atención de emergencia.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
23
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN QUIRÚRGICA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 VOLUNTARIA (VASECTOMIA) EN EESS NIVEL II



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
00788 P.S. NAUYAN RONDOS 140 - 17 - 34554

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ARISTIDES CLAUDIO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 3 1 0 8 2 0 2 2
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 064
DE ALTA 0 1 0 9 2 0 2 2
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA OTRAS
CARTA DE OPCIONES
GARANTIA DE COD. PRESTACIONALES. SEPELIO
ATENCIÓN
X Nº Autorización - 066
Nº Autorización Internamiento con intervención QX menor
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. - 068 Internamiento con Estancia en la (UCI)
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
SALUD

PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R Z 30.0 D R
2 ESTERILIZACIÓN P D R Z 30.2 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

40377082 MATA LOZANO, AQUILES 55435
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD GINECOOBSTETRA O UROLGO N° RNE 21535 EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Los exámenes pre operatorios se realizarán mediante la FUA 071. Las Tres (3) atenciones; una (1) de
evaluación previa y dos (2) de control post procedimiento se realizarán mediante FUA 056.
Como ésta atención se realiza a pacientes en IPRESS del II nivel sin población asignada, es necesario contar
con hoja de referencia y marcar "referencia" en toda FUA relacionada a la atención.
24
00000756 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40 mg/5mL
x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x 180
mL

30 ug + 150 ug 21
ETINILESTRADIOL +
18102 TAB tab + 7 tab SIN
LEVONORGESTREL
EFE
03234 INY
LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN 2 g/100 mL (2 %)

04390 PRESERVANTES
INY
20 mL
1 1 2
16657 Uni
AGUJA 21 G X 1 1/2"

SUTURA ACIDO POLIGLICOLICO 3/0
19125 C/A 1/2 CIRCULO REDONDA 20 mm x Uni 1 1 2
70 cm
IMPORTANTE:
11370 AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 2 No olvidar registrar todos los insumos usados para la
AGUJA HIPODERMICA ATENCION del BTB.
10155 DESCARTABLE N° 23 G X 1"
Uni 1 1 2
GUANTE QUIRURGICO
16571 DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 1/2
Uni 2 2 2
GASA QUIRURGICA 10 cm X 10 cm x
18570 5 UNIDADES
Uni 1 1 2
ENTREGAR PRESERVATIVOS EN LA SIGUIENTE CITA
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL Uni 30 30 2 DE CONTROL POR EL CODIGO DE SERVICIO 056
HASTA QUE ESPERMATOGRAMA SEA NEGATIVO

ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS EN
GENITALES EXTERNOS MASCULINOS
00921 (INCLUYENDO PROCEDIMIENTOS ABIERTOS 1 1 2
DE URETRA); VASECTOMÍA, UNILATERAL O
BILATERAL
VASECTOMÍA, UNILATERAL O BILATERAL

55250 (PROCEDIMIENTO SEPARADO), INCLUYENDO 1 1 2 CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO
EXAMEN(ES) POSTOPERATORIO(S)
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL

99206 DE ATENCIÓN
1 1 2 INCLUIR OTROS CPTs DE SER NECESARIO
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES 1 1 2
87177
Se recomienda diferir los Procedimientos de atención PPFF
relacionadas a anticoncepción permanente hasta la disminución
de las Tasa de infección por COVID - 19
N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO GINECOLOGO O MEDICO ANESTESIOLOGO

UROLOGO (EN CASO DE PARTICIPAR)
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
ENFERMERA
APODERADO
25
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN QUIRÚRGICA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 VOLUNTARIA (BTB) EN EESS NIVEL II



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
00788 P.S. NAUYAN RONDOS 140 - 17 - 34554

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 3 1 0 8 2 0 2 2
:
0 1 0 9 2 0 2 2 10 15 066
DE ALTA 0 1 0 9 2 0 2 2
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
OTRAS OPCIONES DE COD. PRESTACIONALES.
X - 067 Internamiento con intervención QX mayor
TRASLADO
DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
- 068 Internamiento con Estancia enNATIMUERTO
la (UCI) OBITO OTRO
- 055 CESAREA (Si el BTB es durante esa intervención)

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
CONSEJO Y ASESORAMIENT O GENERAL SOBRE Obligatorio como Dx
1 P D R Z 30.0 D R
ANT ICONCEPCION N° 01
2 EST ERILIZACIÓN P D R Z 30.2 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

40377082 MATA LOZANO, AQUILES 55435
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Los exámenes pre operatorios se realizarán mediante la FUA 071. El Papanicolaou se realizará mediante FUA
071. Las Tres (3) atenciones; una (1) de evaluación previa y dos (2) de control pos procedimiento se realizarán
mediante FUA 056.
Como ésta atención se realiza a pacientes en IPRESS del II nivel sin población asignada, es necesario contar
con hoja de referencia y marcar "referencia" en toda FUA relacionada a la atención.
26
00000756 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40 mg/5mL
x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x 180
mL

30 ug + 150 ug 21
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL TAB tab + 7 tab SIN
EFE
2 g/100 mL (2 %)
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY
20 mL
JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1
16657 Uni
1/2"

JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G
11370 X 1 1/2"
Uni 1 1 2
IMPORTANTE:
AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X
10155 1"
Uni 1 1 2 No olvidar registrar todos los insumos usados para la
ATENCION del BTB.
GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL
16571 Nº 7 1/2
Uni 5 5 2
GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm
20842 DE 8 PLIEGUES X 5 UNI
Uni 2 2 1

ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS
INTRAPERITONEALES EN EL ABDOMEN INFERIOR
00851 INCLUYENDO LAPAROSCOPÍA;
1 1 2 INCLUIR OTROS CPTs DE SER
VERIFICAR
LIGADURA/TRANSECCIÓN DE TROMPAS NECESARIO
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO
99206 ATENCIÓN
1 1 2
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES 1 1 2
LIGADURA O TRANSECCIÓN DE TROMPAS DE FALOPIO,
58600 ABORDAJE ABDOMINAL O VAGINAL, UNILATERAL O 1 1 2
BILATERAL
LIGADURA O TRANSECCIÓN DE TROMPAS DE FALOPIO,
ABORDAJE ABDOMINAL O VAGINAL, POSTPARTO,
58605 1 1 2 CPTs MUTUAMENTE EXCLUYENTES.
UNILATERAL OBILATERAL, DURANTE LA MISMA
HOSPITALIZACIÓN (PROCEDIMIENTO SEPARADO)
- SI EL BTB ES POST PARTO USAR 58605.
- SI EL BTB ES INTRACESAREA USAR 58611
LIGADURA O TRANSECCIÓN DE TROMPAS DE FALOPIO
CUANDO SE REALIZAN AL MOMENTO DE UNA INCISIÓN
PARA CESÁREA O PARA CIRUGÍA INTRA ABDOMINAL
58611 (NO UN PROCEDIMIENTO SEPARADO) (ANOTE
1 1 2
SEPARADAMENTE ADEMÁS DEL CÓDIGO PARA EL
PROCEDIMIENTO PRIMARIO)
Se recomienda diferir los Procedimientos de atención PPFF
relacionadas a anticoncepción permanente hasta la
disminución de las Tasa de infección por COVID - 19

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO GINECOLOGO O MEDICO ANESTESIOLOGO

UROLOGO (EN CASO DE PARTICIPAR)
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
ENFERMERA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Laboratorio
6
ATENCIONES PARA DETECCION DE CANCER DE CUELLO UTERINO:

Tamizaje de Papanicolaou.
Tamizaje de IVVA.
Tamizaje de Papanicolaou – IVVA.
Crioterapia.
Colposcopia y Crioterapia.
Colposcopia (por separado).
Colposcopia y Conización.
Mamografía (por separado).
Inmunización por VPH a niñas de 9 – 11 años.
Inmunización por VPH a niñas de 12 y 13 años.
MÓDULO CANCER DE CUELLO UTERINO
Presentamos las siguientes situaciones:

33. Tamizaje de Papanicolaou en el I Nivel de Atención.
34. Tamizaje de IVVA en el I Nivel de Atención.
35. Tamizaje de Papanicolaou – IVVA en el II Nivel de Atención.
36. Atención de Crioterapia por Personal Médico y no Médico en el Nivel I – 4 y II Nivel de Atención.
37. Atención de Colposcopia y Crioterapia por Personal Médico en el Nivel I – 4 y II Nivel de Atención.
38. Atención de Colposcopia (por separado) por Personal Médico en el Nivel I – 4 y II Nivel de Atención.
39. Atención de Colposcopia y Conización por Personal Médico en el II Nivel de Atención.
40. Atención de Mamografía (por separado) por Personal Médico en el II Nivel de Atención.
41. Inmunización por VPH a niñas de 9 – 11 años que cursan el 5to grado de primaria, en el I Nivel de Atención.
42. Inmunización por VPH a niñas de 12 y 13 años que cursan el 5to grado de primaria, en el I Nivel de Atención.
7
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PAPANICOLAOU EN EESS NIVEL I-1 A I - 4


000000757 C.S. POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 22505130 140 2 22505130 COD. SEGURO
ACOSTA MARTEL
CARMEN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO (*)
1 0 1 1 1 9 6 3
FECHA DE
MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
NO OLVIDAR REGISTRAR F. PROBABLE DE PARTO/PARTO
DE LA ATENCIÓN
CORRESPONDIENTE
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 5 2 0 2 2 10 15 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
Si es gestante, TAP/ EEDP o
EDAD R.N. PREMATURO COMPLETAS
ADULTO MAYOR
GEST registrar edad TEPSI
ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA gestacional BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM SPR
DT ADULTO
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 PAMELA CANTA GALLO 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
De acuerdo a las Definiciones Operacionales 2022 del PP. Cancer, el Papanicolaou se realizará a pacientes
entre 25 - 29 años y 50 - 64 años. Sin embargo, los aplicativos SIASIS y ARFSIS permite el uso del código
prestacional (024) desde los 09 - 65 años. La toma de papanicolaou por la ESSSyR puede hacerse a cualquier
mujer en edad fertil (15 a 49 años)
8
00000757 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

Uni 1 1 1
HISOPO VAGINAL DE ALGODON IMPORTANTE:
26413 CON MANGO DE MADERA Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
ESTERIL
obtención de muestras de Papanicolaou. Ejm:
16567 EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR)
Uni 1 1 1 Guante, citocepillo, especulo vaginal de plastico
CITOCEPILLO PARA descartable, espatula de ayre, hisopo vaginal,
23904 PAPANICOLAU
Uni 1 1 1 etc.
ESPECULO VAGINAL
25122 Uni 1 1 1
DESCARTABLE MEDIANO TOMAR EN CUENTA que si se usa Citocepillo ya
ESPATULA DE AYRE no es necesario consignar espatula de ayre e
10991 Uni 1 1 1
DESCARTABLE hisopo y visceversa
26943 Tbo 90g


87177
88141 PAPANICOLAOU 1 1 1
99401.1 CONSEJ. CA CERVIX 1 1 1 En Contexto COVID - 19: Los Procedimientos CACUM pueden
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO: REALIZAR EL

PROCEDIMIENTO SEGUN LO ESTIPULADO POR LA
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA PREVENCION Y
MANEJO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO.
RM 1013-2016-MINSA N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBSTETRA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE FARMACIA
APODERADO
9
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE IVVA EN

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EESS NIVEL I-1 A I - 4


00000887 PS. RIPAN

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 22505130 140 2 22505130 COD. SEGURO
ACOSTA MARTEL
CARMEN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CORRESPONDIENTE
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 5 2 0 2 2 10 15 024
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
Si es gestante,
R.N. PREMATURO
GEST registrar edad TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA gestacionalBAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM SPR
DT ADULTO
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
De acuerdo a las Definiciones Operacionales 2022 del PP. Cancer, el IVVA se realizará a pacientes entre 30 -
49 años. Sin embargo, los aplicativos SIASIS y ARFSIS permite el uso del código prestacional (024) desde los
09 - 65 años. La toma de papanicolaou por la ESSSyR puede hacerse a cualquier mujer en edad fertil (15 a 49
años)
10
00000887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
ESPECULO VAGINAL No olvidar registrar los materiales usados para la
25122 Uni 1 1 1
DESCARTABLE MEDIANO obtención de muestras de IVVA. Ejm: Guante,
18570
Uni 1 1 1 especulo vaginal de plastico descartable, etc.
cm x 5 UNIDADES


87177
88141 PAPANICOLAOU
88141 IVAA 1 1 1
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO: REALIZAR EL

PROCEDIMIENTO SEGUN LO ESTIPULADO POR LA
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA PREVENCION Y
N°
CÓDIGO MANEJO DEL CANCER
NOMBREDE CUELLO UTERINO. CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
TICKET
PO
RM 1013-2016-MINSA
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBSTETRA APODERADO
11
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PAPANICOLAOU o IVVA EN EESS NIVEL II


000000756 HOSPITAL IIE CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
786 PS. COLPA BAJA 123456

IDENTIDAD OTROS
2 22505130 140 2 22505130 COD. SEGURO
ACOSTA MARTEL
CARMEN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO (**)
1 0 1 1 1 9 6 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CORRESPONDIENTE
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 5 2 0 2 2 10 15 056
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
ADULTO MAYOR
GEST registrar edad TEPSI ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR
DT ADULTO
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL Obligatorio como Dx
1 P D R Z12.4 D
N° 01Rsolo para (056)
CUELLO UTERINO
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO Consignar la especialidad y RNE. Si no cuentan con RNE marcar "Egresado"
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con poblacion asignada , solo pueden realizar PAP o IVVA si las
pacientes son referidas para deteccion de cancer de cuello uterino. En tal caso marcarán el Referencia en el
campo de atencion.
(**): De acuerdo a las Definiciones Operacionales 2018 del PP. Cancer, el Papanicolaou se realizará a pacientes
entre 50 - 64 años y el IVVA 30 - 49 años. Sin embargo; los aplicativos SIASIS y ARFSIS permite el uso del
código prestacional (056) desde los 0 - 120 años.
12
00000887
00000756 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
10018 ACIDO ACETICO sol 5% 500 Ml
Uni 1 1 1
26943 Tbo 90g
16567 Uni 1 1 1
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR) IMPORTANTE:
CITOCEPILLO PARA
23904 Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
PAPANICOLAU
ESPECULO VAGINAL
obtención de muestras de Papanicolaou. Ejm:
25122 DESCARTABLE MEDIANO
Uni 1 1 1 Guante, citocepillo, especulo vaginal de plastico
10991
ESPATULA DE AYRE
Uni 1 1 1 descartable, espatula de ayre, hisopo vaginal,
DESCARTABLE
etc.
HISOPO VAGINAL DE ALGODON
26413 CON MANGO DE MADERA Uni 1 1 1
ESTERIL TOMAR EN CUENTA que si se usa Citocepillo ya
no es necesario consignar espatula de ayre e
Uni 1 1 1 hisopo y visceversa

99401.1 CONSEJ. CA CERVIX 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO. REGISTRAR EL CPT

88141 PAPANICOLAOU 1 1 1 DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO
88141 IVVA 1 1 1 El Papanicolaou se realizará a pacientes entre 50 - 64 años y
el IVVA 30 - 49 años

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO APODERADO
13
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CRIOTERIAPIA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 POR PERSONAL MEDICO Y NO MEDICO EN EESS
NIVEL I - 4 - NIVEL II

00000952 CS. AUCAYACU

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE DIRESA / CONSIGNAR ESTE CAMPO Y MARCAR ATENCION
IDENTIDAD OTROS
"REFERENCIA" SI LA USUARIA PROCEDE DE OTRA IPRESS
2 48734211 140 2 48734211 COD. SEGURO
ALEGRIA PINEDO
YENI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 1 9 8 3
FECHA DE MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
NO OLVIDAR REGISTRAR F. PROBABLE DE PARTO/PARTO CORRESPONDIENTE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 6 2 0 2 2 10 15 064
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD
Si es gestante, TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST
APGAR 1°
registrar
5°
edad TEPSI PARA LA EDAD

VACAM SPR
DT ADULTO
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
DISPLAXIA CERVICAL SEVERA, NO CLASIFICADA EN

1 P D R N872 D R
OTRA PARTE
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: Obligatorio como Dx N° 01
3 - Displasia cervical leve. CIE 10 (N87.0) P D R D R
4 TAMBIEN SE PUEDE SER ATENDIDA POR P D

MEDICO R (1) D R
NOTA: El profesional diferente al especialista (Gineco obstetra) debe estar capacitado (entrenado) y/o certificado para
5 P D R D R
realizar el procedimiento de Crioterapia. EN IPRESS DE NIVEL II SOLO SERA ATENDIDO POR MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada , solo pueden realizar Crioterapia si las
pacientes son referidas. En tal caso marcarán el Referencia en el campo de atención.
14
00000952 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
16567
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR)
ESPECULO VAGINAL
Uni 1 1 1 atención: Guantes, espéculos, etc
Uni 2 2 1


87177 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
CRIOTERAPIA (CAUTERIZACIÓN DEL

57510 CERVIX; ELECTRO O TÉRMICA)
1 1 1


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBSTETRA O MEDICO APODERADO

15
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE COLPOSCOPIA

PERÚ
d e S a lu d
+ CRIOTERIAPIA REALIZADO POR MEDICO EN EESS
NIVEL I - NIVEL II


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48734211 140 2 48734211 COD. SEGURO
ALEGRIA PINEDO
YENI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 1 9 8 3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 6 2 0 2 2 10 15 064
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST registrar edad TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR
DT ADULTO
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
DISPLASIA CERVICAL SEVERA, NO CLASIFICADA EN
1 P D R N872 D R
OTRA PARTE
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOSTICO: Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R
- Displasia cervical leve. CIE 10 (N87.0)
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
NOTA: El profesional diferente al especialista (Gineco obstetra) debe estar capacitado
FIRMA
(entrenado) y/o certificado para realizar el procedimiento de Crioterapia y/o Colposcopia
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada , solo pueden realizar Crioterapia y/o
Colposcopia si las pacientes son referidas. En tal caso marcarán el Referencia en el campo de atención.
16
00000952 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL IMPORTANTE:
900 mg/100 Algunos médicos usan anestésicos y sedación
05872 SODIO CLORURO INY mL (0.9 %) 100 1 1 1 para el procedimiento de colposcopia. En tal caso
ml registrar todos los medicamentos e insumos que
lo requieran
16567
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR)
ESPECULO VAGINAL
Uni 1 1 1 atención: Guantes, espéculos, etc
Uni 3 3 1


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS) CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
CRIOTERAPIA (CAUTERIZACIÓN DEL
57510 CERVIX; ELECTRO O TÉRMICA)
1 1 1
COLPOSCOPIA (VAGINOSCOPIA);
57452 (PROCEDIMIENTO SEPARADO)
1 1 1
OPCIONAL, SIEMPRE Y CUANDO SE REALIZO EL

PROCEDIMIENTO ANTES O DURANTE LA
99401.1 CONSEJ. CA CERVIX 1 1 1 INTERVENCION QX.

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT En
IND/caso
PRES sustentado
EJE/ ENTR puede serRES
DX atendidos.
TICKET
PO
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO APODERADO
17
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 (PROCEDIMIENTO SEPARADO) REALIZADO POR
MEDICO EN EESS NIVEL I - NIVEL II


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48734211 140 2 48734211 COD. SEGURO
ALEGRIA PINEDO
YENI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 1 9 8 3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 6 2 0 2 2 10 15 071
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR
DT ADULTO
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN

1 P D R N872 D R
OTRA PARTE
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOSTICO: Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R
- Displasia cervical leve. CIE 10 (N87.0)
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
NOTA: El profesional diferente al especialista (Gineco obstetra) debe estar capacitado
FIRMA
(entrenado) y/o certificado para realizar el procedimiento de Crioterapia y/o Colposcopia
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada , solo pueden realizar Colposcopia si las
pacientes son referidas. En tal caso marcarán el Referencia en el campo de atención.
18
00000952 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
IMPORTANTE:
Algunos médicos usan anestesicos y sedacion
para el procedimiento de colposcopia. En tal caso
900 mg/100 registrar todos los medicamentos e insumos que
05872 SODIO CLORURO INY mL (0.9 %) 100 1 1 1 lo requieran
ml

25122
ESPECULO VAGINAL
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
DESCARTABLE MEDIANO
atencion: Guantes, especulos, etc
Uni 3 3 1


87177
CRIOTERAPIA (CAUTERIZACIÓN DEL CERVIX;

57510
ELECTRO O TÉRMICA)

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO
APODERADO
19
A DEL
BL I C PE
PU R
E U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 + CONIZACION REALIZADO POR MEDICO EN EESS
NIVEL II

00000756 HOSPITAL CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
952 CS. AUCAYACU 12456

IDENTIDAD OTROS
2 48734211 140 2 48734211 COD. SEGURO
ALEGRIA PINEDO
YENI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 1 9 8 3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 6 2 0 2 2 10 15 064
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD COMPLETAS
APGAR 1° 5°
VACAM SPR
DT ADULTO
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R N872 D R
OTRA PARTE
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR OTROS DIAGNOSTICOS SEGUN Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R
CRITERIO DEL ESPECIALISTA
5 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD GINECO OBSTETRA N° RNE 25200 EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
NOTA: Esta actividad solo será realizado por Medico especialista (Gineco obstetra,
FIRMA
ginecólogo, gineco oncólogo)
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada , solo pueden realizar Crioterapia y/o
Colposcopia si las pacientes son referidas. En tal caso marcarán el Referencia en el campo de atención.
20
00000756
00000952 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
IMPORTANTE:
Algunos médicos usan anestésicos y sedación
900 mg/100 para el procedimiento de colposcopia. En tal
ml
caso registrar todos los medicamentos e
insumos que lo requieran

FRASCO DE PLASTICO CON
22707 TAPA X 50 ML
ESPECULO VAGINAL No olvidar registrar los materiales usados para la
Uni 1 1 1
atención: Guantes, espéculos, etc
Uni 4 4 1


87177
CONIZACIÓN DEL CERVIX, CON O SIN
57520
FULGURACIÓN, CON O SIN DILATACIÓN Y
1 1 1 CPTs
LEGRADO, CON O SIN
CORRECCIÓN;CUCHILLO FRÍO O LÁSER
DE REGISTRO OBLIGATORIO
1 1 1


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO GINECO OBSTETRA APODERADO

21
A DEL
BL I C PE
PU R
E U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE MAMOGRAFIA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 (PROCEDIMIENTO SEPARADO) REALIZADO POR
MEDICO EN EESS NIVEL II

0000000754 HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
952 CS. AUCAYACU 123456

IDENTIDAD OTROS
2 48734211 140 2 48734211 COD. SEGURO
ALEGRIA PINEDO
YENI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 1 9 6 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 6 2 0 2 2 10 15 071
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA

1 P D R Z123 D R
MAMA
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO SI TIENE Obligatorio como
3 FACTORES DE RIESGO: P D R D R
Dx N° 01
4 - Historia Familiar de Tumor Maligno de Mama P D CIE
R 10 (Z80.3) D R
- Historia Personal de Tumor Maligno de Mama CIE 10 (Z85.3)
5 P D R D R
- Hallazgos anormales en diagnóstico por imagen de la mama CIE 10 (R92.X)
ENFERMERIA 13. OTRO
OTROS PROFESIONALES QUE PUEDEN
FIRMA
REALIZAR LA ATENCION:
médico radiólogo, tecnólogo medico en ASEGURADO
radiología o personal de salud capacitado APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
TECNOLOGO
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con poblacion asignada, solo pueden realizar Mamografia si las
pacientes son referidas. En tal caso marcarán el Referencia en el campo de atencion.
22
00000754 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
IMPORTANTE:
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
atencion: Guantes, etc


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS) ser diferidos hasta que las tasas de infección disminuyan.
CRIOTERAPIA (CAUTERIZACIÓN DEL CERVIX; En caso sustentado puede ser atendidos.
57510
ELECTRO O TÉRMICA)
77057 MAMOGRAFÍA DE TAMIZAJE 1 1 1
OTRA OPCION:
* 77055 MAMOGRAFÍA UNILATERAL (2 PLACAS)
* 77056 MAMOGRAFÍA BILATERAL (4 PLACAS)
N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO
APODERADO
23
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA LA INMUNIZACION VPH A
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 NIÑAS 09 Y 11 AÑOS POR PERSONAL MEDICO Y NO
MEDICO EN EESS NIVEL I

000000954 PS. PUEBLO NUEVO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 80942351 140 2 80942351 COD. SEGURO
CAJALEON ESPINOZA
KARITZA NAELY
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1232-3 058
SALUD MATERNA
FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
(*)
NACIMIENTO (**)
0 8 0 4 2 0 1 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO Codigo Pretacional DE INGRESO
10 :
0 119 118: 05 - 09 años
1 2 0 5 2 0 2 2 119: 10 - 11 años DE ALTA
.
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 40 TALLA (cm) 140 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)

En
la digitación
GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
Registrar "No"
ALTURA
si el BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
usuario no tiene secuelas
UTERINA NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH 1
de Prematurez,
PARTO
Bajo peso
Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
y Enfe congenita
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
CASA MAT.
RIESGO HVB N° Dosis
DROGO DEPENDIENTES
(1) Primera Dosis

DIAGNÓSTICOS
INGRESO
(2) Segunda Dosis
EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONT ROL DE SALUD DE RUT INA DEL NIÑO (NIÑO NORMAL) P x R Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERA N° RNE EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
CARMEN SALAZAR CAMPOS
ENFERMERA NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
La Vacuna VPH no puede administrarse a pacientes gestantes o con sospecha de gestación.
(**): Según la NTS N 171 - MINSA/DGIESP - V.04, la vacunación de la 1era dosis de VPH en niñas y adolescentes que
cursan el 5to Grado de primaria regular o de 09 años hasta los 13 años 11mes y 29 días siempre y cuando estén
estudiando . La siguiente dosis (2da) se entrega a 6 meses de la primera administración. Recomendamos que la
administración de la 1 Dosis se realice en el primer control CRED y la 2 Dosis, en un segundo o tercer control
respetando el intervalo de 6 meses entre dosis.
24
00000754
00000954 22 100000
CÓDIGO
SISMED
00794 AMOXICILINA
00000954
NOMBRE FF
SUS.
CONCENTR
250mg/5mlLX 60
mL
PRES ENTR DX
CÓD.
SISMED
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
02198 CLORHEXIDINA 4g X 100 ML SOL 800 ml

26943 Tbo 90g
11374 CON AGUJA 25 G X 1"
uni 1 1 1

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA EN CONTEXTO COVID - 19:
El proceso de inmunización puede hacerse mediante citas
programadas para evitar las aglomeraciones o realizarlas en
espacios abiertos con distanciamiento social.
87177
CONSEJERÍA
NUTRICIONAL/EVALUACION DEL
99401 ESTADO NUTRICIONAL POR
1 1 1
ANTROPOMETRIA
99401 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN SALAZAR CAMPOS
41945665 Huella Digital del
25
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA LA INMUNIZACION VPH A
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 ADOLESCENTE POR PERSONAL MEDICO Y NO
MEDICO EN EESS NIVEL I

00006887 PS. TRES DE MAYO DE PAGSHAG

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 60291084 140 2 60291084 COD. SEGURO
ACOSTA LASARO
OLINDA
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1232-3 058
SALUD MATERNA
FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
(*)
NACIMIENTO (**)
1 2 0 5 2 0 0 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
IMPORTANTE
:
1 2 0 5 2 0 2 2 10 0 017 019 022 008 Se realiza en el código de servicio 008, a
DE ALTAentre 2 y 14 años dos
toda la población
.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR veces al año por con un intervalo de 6
REPORTE VINCULADO meses. DE CORTE
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH 1
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL X SALUD
NOR.
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 20 RIESGO HVB N° Dosis
(1) Primera Dosis

DIAGNÓSTICOS
INGRESO
(2) Segunda
EGRESO
Dosis
N° DESCRIPCION
1 ADOLESCENT E NORMAL P x R Z00.3 D R
2 Examen de ojos y de la visión P x R Z01.0 D R
3 Pesquisa especial para trastornos mentales. P x R Z13.3 D R
4 Otras medidas profilácticas P x R Z29.8 D R
5 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERA N° RNE EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
CARMEN SALAZAR CAMPOS
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
La Vacuna VPH no puede administrarse a pacientes gestantes o con sospecha de gestación.
(**): Según la NTS N 171 - MINSA/DGIESP - V.04, la vacunación de la 1era dosis de VPH en niñas y adolescentes que
cursan el 5to Grado de primaria regular o de 09 años hasta los 13 años 11mes y 29 días siempre y cuando estén
estudiando . La siguiente dosis (2da) se entrega a 6 meses de la primera administración. Recomendamos que la
administración de la 1 Dosis se realice en el primer control CRED y la 2 Dosis, en un segundo o tercer control
respetando el intervalo de 6 meses entre dosis.
26
00006887 22 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 2 2 4

26943 Tbo 90g
11374 CON AGUJA 25 G X 1"
uni 1 1 1

PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL OD 2O/2O
99173 1 1 2
CUANTITATIVA, BILATERAL OI 20/20
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA AO 20/20

87177
CONSEJERÍA
NUTRICIONAL/EVALUACION DEL
99401 ESTADO NUTRICIONAL POR
1 1 1 EN CONTEXTO COVID - 19:
ANTROPOMETRIA 1. Los Procedimientos de atención integral pueden entregarse
99401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 1 1 1 mediante consultas externas programadas para evitar las
aglomeraciones.
2. El proceso de inmunización puede hacerse mediante citas
programadas para evitar las aglomeraciones o realizarlas en
espacios abiertos con distanciamiento social.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN SALAZAR CAMPOS
Guía de Llenado Correcto de formatos Únicos de Atención (FUA). V0.3
2
GUÍA DE LLENADO
CORRECTO DEL FUA
2022
TRATAMIENTO DE ANEMIA

HUÁNUCO PERÚ
2
I. MÓDULO DE FUA PARA NIÑO

MENOR DE 1 AÑO CON
SEGUNDO DIAGNÓSTICO.
2
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA MENOR DE 1 AÑO (6 MESES) CON 2° DX
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVADE ANEMIA CÓDIGO

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
MASCULINO
X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 6 0 1 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 7 2 0 2 2 11 15 001 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
IMPORTANTE
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO CORRESPONDIENTE
CONTRA
A LA EDADCORTE
Y
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA ESQUEMA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO NACIONAL
RREFERIDO DE VACUNACIÓN
FALLECIDO
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:(NTS N 141/MINSA2018/DGIESP).


PESO (Kg) 8.430 TALLA (cm) 68 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
1 ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / JOVEN Y

GESTANTE ADULTO MAYOR ADULTO
CPN (N°)
(SEM)
CRED N°
6 PAB (cm)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD X NO
APGAR 1° 5°
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
(N° DOSIS)
VPH

SALUD

CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) CASA MAT. RIESGO HVB
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P x R D50.9 D R
3 P D R D R
4 IMPORTANTEP DD R
R
"El valor de hemoglobina reportado equivale a
P
5
Anemia Leve para la edad. Registrar como R
D R D
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN segundo diagnóstico obligatorio".N° DE COLEGIATURA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
2
00000815 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe OBSERVACIÓN: SE INICIA TRATAMIENTO DE

15mg Fe/5mL x ANEMIA EN LA PRESTACION 056
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
16656 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X 5/8 - - UNIDAD
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X 1" - UNIDAD
LANCETA DESCARTABLE
31459 Uni 1 1 1
PEDIATRICA X 200
MICROCUBETA DESCARTABLE
28777 PARA HEMOGLOBINOMETRO Uni 1 1 1
PORTATIL
VV

85013 HEMATOCRITO IMPORTANTE:
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 10.5 clasificar como anemia según el valor de hemoglobina
reportado y colocar como segundo diagnostico
obligatorio .

N°
TICKET
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
99401.07 CONSEJERÍA EN INMUNIZACIONES 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
DNI o CE DEL APODERADO Asegurado o Apoderado
2
II. MÓDULO DE FUA PARA EL

MANEJO TERAPÚTICO Y
PREVENTIVO DE LA ANEMIA
EN NIÑOS(AS).
2
A DEL
BL I C PE
PU R
MODELO DE FUA PARA DIAGNOSTICO Y

E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
TRATAMIENTO CON HIERRO PARA NIÑOS CON
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA ANEMIA.

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
MASCULINO
X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 6 0 1 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 7 2 0 2 2 11 15 056 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
APGAR 1° 5°
SALUD
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / PUERP.

Importante: 2
si el niño en su GRUPO
control
DE
CRED fue identificado con GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N°) CASA MAT. anemia colocar
IMC (Kg/M ) en tipo de DX REPETITIVO
RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P x R D50.9 D R
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS :
3 D50.0 Anemia por deficiencia de hierro secundaria
P D a pérdida
R de sangre . D R
4 D50.8 Otras anemias por deficiencia de hierro.

P D R D R
D64.9 Anemia de tipo no especificado
5 P D R D R

48596980 CARINA PORTUGAL CASTILLO 728996
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
2

00000815 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x OTROS MEDICAMENTOS QUE SE PUEDE PRESCRIBIR SON:
03536 SULFATO FERROSO SOL 1 1 1
30 mL 03560 COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO (50 MG/30 ML)
28551 COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO (50 MG/20 ML)

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
16656 Uni 25 G X 5/8"
11374 Uni 25 G X 1"
LANCETA DESCARTABLE IMPORTANTE
31459 Uni 1 1 1
PEDIATRICA X 200 NO SE REGISTRA SI EL RESULTADO YA FUE
REGISTRADO DENTRO DE LAS PRESTACIONES 001,
MICROCUBETA DESCARTABLE 071.
PORTATIL
VV

85013 HEMATOCRITO IMPORTANTE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 10.5 NO SE REGISTRA DOSAJE DE HEMOGLOBINA SI EL
RESULTADO YA FUE REGISTRADO DENTRO DE LAS
PRESTACIONES 001, 071.

N°
TICKET
99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED MENOR DE 1 AÑO
99401.07 CONSEJERÍA EN INMUNIZACIONES
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
2
MODELO DE FUA DURANTE EL MANEJO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d TERAPEÚTICO DE LA ANEMIA DEL NIÑO(A). .

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
MASCULINO
X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 6 0 1 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 9 2 0 2 2 11 15 056 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
APGAR 1° 5°
SALUD

CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D x D50.9 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

48596980 CARINA PORTUGAL CASTILLO 728996
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
2
00000815 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x OTROS MEDICAMENTOS QUE SE PUEDE PRESCRIBIR SON:
03536 SULFATO FERROSO SOL 1 1 1
30 mL 03560 COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO (50 MG/30 ML)
28551 COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO (50 MG/20 ML)

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
16656 Uni 25 G X 5/8"
11374 Uni 25 G X 1"
LANCETA DESCARTABLE
31459 Uni 1 1 1
PEDIATRICA X 200
PORTATIL
VV

85013 HEMATOCRITO
IMPORTANTE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 11
TODOS LOS NIÑO(A)S CON DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
DEBERÁN REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE CONTROL
DE HEMOGLOBINA A LOS NIÑOS ATÉRMINO (AL MES,
A LOS 3 MESES Y 6 MESES) Y PRETÉRMINO (A LOS 3
MESES Y 6 MESES) Y LOS REGISTROS EN EL FUA SON EN
LOS CODIGOS PRESTACIONALES 001, 071 Y 056.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
2
2
00000815 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
16656 Uni 25 G X 5/8"
11374 Uni 25 G X 1"
LANCETA DESCARTABLE
31459 Uni 1 1 1
PEDIATRICA X 200
PORTATIL
VV

85013 HEMATOCRITO
IMPORTANTE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 12
TODOS LOS NIÑO(A)S CON DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
DEBERÁN REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE CONTROL
DE HEMOGLOBINA A LOS NIÑOS ATÉRMINO (AL MES,
A LOS 3 MESES Y 6 MESES DE RECIBIR TRATAMIENTO) Y
PRETÉRMINO (A LOS 3 MESES Y 6 MESES) Y LOS
REGISTROS EN EL FUA SON EN LOS CODIGOS

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
2
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA "EXAMEN DE LABORATORIO".

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 6 0 1 2 0 2 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 7 2 0 2 2 11 15 071 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
APGAR 1° 5°
SALUD

CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORATORIO P x R Z01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

40987596 JHON CARBAJAL MARIN
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
2
00000815 22 00000012
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
16656 Uni 25 G X 5/8"
JERINGA DESCARTABLE 1 mL IMPORTANTE:
11374 Uni 25 G X 1"
LANCETA DESCARTABLE
31459 Uni 1 1 1 obtención de muestras y resultados de laboratorio.
PEDIATRICA X 200
Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre,
microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta,
PORTATIL
etc Segun disponibilidad de insumos.
VV
LOS INSUMOS SE UTILIZAN DE ACUERDO AL
TIPO DE PROCEDIMIENTO REALIZADO Y
ASIMISMO SERAN REGISTRADO.
85013 HEMATOCRITO IMPORTANTE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 10.5 NO SE REGISTRA DOSAJE DE HEMOGLOBINA SI EL
RESULTADO YA FUE REGISTRADO DENTRO DE LAS
PRESTACIONES 001,056.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

Coquito 2022 Ultiumo

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Coquito 2022 Ultiumo

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Copyright:

Formatos disponibles

GOBIERNO REGIONAL HUÁNUCO

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO

OFICIO MÚLTIPLE N!! 82, - 2022-GRH-GRDS-DIRESA-RSPI/DE

ASUNTO : CORRECTO LLENADO DE FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN- 2022

ATENCIÓN: RESPONS. ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Es grato dirigirme a Usted para saludarlo cordialmente y al mismo tiempo hacerle de su

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO

GUÍA DEL LLENADO CORRECTO DE

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD

DIRECTOR EJECUTIVO DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECTORA DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO

HUÁNUCO, MARZO 2022

A. PAQUETE INTEGRADO DEL RECIEN NACIDO A TÉRMINO

CUMPLIR CON LA NORMA VIGENTE:

CONSIDERAR LAS PAUTAS DE LA

MODELO DE LLENADO DE FUAS: CRED

1. Modelo de FUA para control del recién nacido (2 días).

2. Modelo de FUA para control del recién nacido (7 días).

3. Modelo de FUA para control del recién nacido (14 días).

4. Modelo de FUA para control del recién nacido (21 días)

5. Modelo de FUA de Sesión de Atención Temprana del Desarrollo.

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

APODERADO SOFIA MAIZ CAMPOS

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

APODERADO SOFIA MAIZ CAMPOS

00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

C. PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO(A) MENOR DE 1 AÑO

ENTRE LA EDAD DE 6-12 MESES

PAQUETE INTEGRADO ATENCIÓN TEMPRANA DE

SALUD MENTAL CONSEJERIA NUTRICIONAL

MODELO DE LLENADO DE FUAS: CRED

1. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1m).

2. Modelo de FUA para control del niño y la niña (2m).

3. Modelo de FUA para control del niño y la niña (3m).

4. Modelo de FUA para control del niño y la niña (4m)

5. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 m)

6. Modelo de FUA para control del niño y la niña (6 m)

7. Modelo de FUA para control del niño y la niña (7 m)

8. Modelo de FUA para control del niño y la niña (8 m)

9. Modelo de FUA para control del niño y la niña (9 m)

10. Modelo de FUA para control del niño y la niña (10 m)

11. Modelo de FUA para control del niño y la niña (11 m)

12. Modelo de FUA para la Sesión de Atención Temprana del Desarrollo