DERMATOLOGIA CLINICA: CONCEPTOS BASICOS @)DERMATOLOGIA CLINICA: CONCEPTOS BASICOS 6) —— TODOS PORUN INSALUD QD) Rae rmco umes NUEVO PAIS PAZ EQUIDAD EDUCACIONHospital Universitario Centro Dermatolégico Federico Lleras Acosta E.S.£ Avenida 1° No. 13A-61 DERMATOLOGIA CLINICA: CONCEPTOS BASICOS ISBN: 978-958-59331-1-8 Pagina web: www.dermatologia.gov.co Editor: Maria Margarita Tamayo Buendia Disefio y diagramacién: Camilo Patifio Diaz Correccién de estilo: Carlos David Contreras Castaneda llustraciones: Gabriel Barrera Impresién: Panamericana Formas e Impresos S.A. Impreso en Bogotd D. C., Colombia. © COFLLA, diciembre de 2015 Todas las publicaciones cientificas y técnicas del Hospital Universitario Centro Dermatolégico Federico Lleras Acts? E.SE, (COFLLA) estén protegidas por las Normas Internacionales y por el Articulo 61 de la Constitucin Politica & Colombia de 1991, la ley 23 de 1982 modificada por ley 44 de 1993 y el Decreto 1474 de 2002. Con fundamento® la legislacion de Derecho de Autor, se debe obtener permiso para utilizar todo o parte de los textos que figuan®? las publicaciones del CDFLLA en formato impreso 0 electrénico, sujeto a los acuerdos del derecho de reproducctt Propuestas para fines no comerciales, repraducciones y traducciones son bienvenidas y consideradas por la Direct” General del COFLLA. Las solicitudes deben dirigirse a comunicacion@dermatologia.gov.c.DERMATOLOGIA CLINICA: CONCEPTOS BASICOS © HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRO DERMATOLOGICO FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E. Claudia Marcela Rojas Daza — Directora General Maria Margarita Tamayo Buendia — Editora AUTORES £1 Hospital Universitario Centro Dermatolagico Federico Lleras Acosta E.S.E, agradece la participacién de todos los médicos especialistas y residentes por la elaboracion de los capitulos que hacen parte de este libro. A todos ellos, ‘nuestro mas sincero reconocimiento por su constancia y dedicacion Claudia Marcela Arenas Soto, Deimatéloga Juan Jaime Atuesta Negret, Dermatélogo John Fredy Ballén Suarez, Residente de dermatolagia Ximena Paola Barreneche Mejia, Residente de dermatologta Edwin Bendek Martinez, Dermatélogo Jorge Enrique Calderén Gémer, Residente de dermatologia Marta Claudia Carrillo Garcta, Dermatopatdloga Claudia Ximena Carvajal Montoya, Residente de dermatologia Héctor José Castellanos Lorduy, Dermatélogo. ‘Maria Catalina Cuéllar Martinez, Residente de dermatologia Raquel Eraso Bravo, Dermatdloga Jennifer D. Forero Pedraza, Residente de dermatolagia Victoria Eugenia Franco Correa, Dermatdlaga Luisa Fermanda Galindo Diaz, Dermatdlogo Mauricio Gamboa Arango, Residente de dermatologia Luis Arturo Gamboa Suarez, Dermatélogo Luz Marisol Garcia Arce, Dermatéloga Andrea Garcia Martinez, Residente de dermatologla ‘Andrés Felipe Gonzélez Naranjo, Residente de desmatologla Esa Victoria Hoyos Jiménez, Dermatdloga Angel Omar Jaimes Ramirez, Dermatdlogo John Nova Villanueva, ermatélogo Maria Angélica Macias Eslava, Dermatopediatra Maria Liliana Marino Alvarez, Residente de dermatologia Diana Marcela Ménder Velasco, Residente de detmatologia Camilo Andrés Morales Cardona, Dermatdlogo Paola Andrea Olaya Urrea, Residente de dermatologia Miguel Olmos Pérez, Deimnatologo Juliana Palacio Castillo, Residente de deimatologia Nathalia Plaza Arteaga, Detmatdloga José Nelson Quintero, Residente de dermatologia Luz Angélica Patifio Pacheco, Resident de dermatologia Claudia Marcela Pereira Garz6n, Residente de detmatologia Daniel Ramirez Pérez, Residente de dermatologia Gerzain Rodriguez Toro, Dermatopatslogo Matia Cristina Ronderos Acevedo, Deimatdloga Aida Paola Rojas Ramirez, Residente de dermatologia Astrid Lorena Ruiz Rodriguez, Residente de dermatologia Lorena Sénchez Tenorio, Residente de dermatologia ‘Maria Margarita Tamayo Buendia, Dermatdloga ‘Ana Maria Téllez Kling, Residente de dermatologia Paola Andrea Torres Vargas, Residente de dermatologia Alvaro Tovar Cock, Dermatélogo Martha Cecilia Valbuena Mesa, Dermatdloga Jessika Valderrama Avila, Dermatdloga EI Hospital Universitario Centro Dermataldgica Federico Lleras Acosta E.S.. también agradece alas universidades: Fundacion Universitaria Sanitas, Universidad CES, Universidad altar Nueva Granada y Universidad Nacional de Colombia por la participacion de los residentes de dermatologia en la elaboracién de capitulos del Libro. ‘si mismo, se agradece al Or. Javier Ignacio Cormane Fandino por la gestién durante su periodo como Director Genera, para la realizacién de esta obia; ala Dra. Elin Xiomata Perea Florez, por su apoyo lagistico en este proyecto y al Dr. Camilo Andrés Morales Cardona, por sus sugerencias en edicién.PROLOGO LUMULAUILIAALLAM ORL | ¥ OR. FAD MULAN ‘Acosta, para cumplir un deseo de la Institucién que ha forjado la mayor cantidad de dermatélogos en el pais, que dan fe de sus tres afios de entrenamiento y que hoy, orgullosamente ejercen su profesién en muchas de las ciudades del tersitorio colombiano. E: titulo que encabeza estas paginas pertenece a un libro originado en el Centro Dermatolagico Federico Lleras Este recién nacido libro de Dermatologia ha sido un suena de varias generaciones de dermatélagos, que coincide con la celebracién de los 81 aftos de Fundacion, del cariftosamente llamado Instituto Lleras, EI libro que hoy es una realidad es el tuto del trabajo de un grupo de dermatélogos lleistas que aceptaron esta responsabilidad y escribieron los 25 capitulos del texto. Fue la Dra. Maria Margarita Tamayo Buendia, quien con su entusiasmo y argumento de ser mi persona el primer dermatélogo formado en esa, mi alma mater, me pedia el favor de escibir este modesto pr6logo, que no podia negarles nia la Directora dela Insitucién, la Dra. Claudia Mar- cela Rojas, nia mis queridos colegas coautores, a quienes, con todo mi entusiasmo, desde estas lineas, les envio un estrecho abrazo de felicitacién, por el gran compromiso que aceptaron y con el que salierontriunfantes. Los 25 capitulos que comprende la obra estén muy bien elegidos para su desarrollo, demostrando en cada caso, experticia en las ternas. Se tratan las enfermedades mas comnunes de la piel, sin dejar de lado la lepra, la cual ha estado vinculada al Lleras desde su fundacién. Solo me resta, felictar a la Directora de mi alma Mater, por todos los logros de la insltucién y a todo el equipo de dermat6logos que aceptaron y se comprometieron llevando a cabo con entusiasmo y rigutosidad su tarea. Un gran abrazo para todos por su seriedad coraje Espero que los estudiantes de medicina, médicos rurales y médicos generales, se nutran de este libro que les brinda conocimientos basicos de Dermatologia. Estoy seguro que ellos y sus pacientes estardn agradecidos. @TABLA DE CONTENIDO SECCION I: INTRODUCCION A LA DERMATOLOGIA Capitulo 1 Anatomia y fisiologia de la piel 8 Capitulo 2 Sistema inmune cutdneo y su relacién con el sistema meuroendocrino = —-22 Capitulo 3 Semiologia dermatolégica 36 Capitulo 4 Cuidados de piel sana 50 SECCION II: ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Capitulo 5 Dermatitis de contacto 58 Capitulo 6 Dermatitis seborreica 70 Capitulo 7 Dermatitis atépica 82 Capitulo 8 Psoriasis 96 Capitulo 9 Rosdcea 108 Capitulo 10 urticaria 118 SECCION Ill: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Capitulo 11 Infecciones bacterianas de la piel 30 Capitulo 12 Infecciones virales de la piel ie Capitulo 13 Micosis cutdneas superficiales 162 Capitulo 14 Escabiosis y pediculosis a Capitulo 15 Leishmaniasis Ao Capitulo 16 Lepra Proit® | e SECCION IV: ENFERMEDADES FRECUENTES EN LA PRACTICA CLINICA Capitulo 17 Acné 28 Capitulo 18 Melasma 240 Capitulo 19 Ulceras venosas de miembros inferiores 248 Capitulo 20 Alopecia areata 262 Capitulo 21 Alopecia androgenética ™m SECCION V: TUMORES Capitulo 22 Carcinoma basocelular 282 Capitulo 23 Carcinoma escamocelular 292 Capitulo 24 Melanoma 302 SECCION VI: TERAPIA DERMATOLOGICA Capitulo 25 Corticoides t6picos RESPUESTAS DE AUTOEVA\ ‘ oatsSECCION I INTRODUCCION A LA DERMATOLOGIA capituLo 1 “La piel de los mamiferos es compleja al igual que la de los vertebrados TMM OMe Melele CCCOM MNCL C CCM Ma ar cOMOR TM atte el ex OOM Tet Ck Pel el eek Xe CMRI ACHE tt AL Teele LOC axe CMU OR ACR ¢ CUENTA} aC erata (SU TUs ec INecrn ALMA AI ERaO nae ane CHE eRe Neen la Om MeN eaOLUmOn Cem alo mea itt oeANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA PIEL INTRODUCCION La piel de los mamiferos es compleja al igual que la de los vertebrados que la han adaptada 0 modificado de acuerdo a sus necesidades. Este drgano, aparte de pra- tegeinos del medio externo, es tan versatil que permi- te movilidad; ha desartollado una capa externa que es capaz de regenerarse en caso de alguna injuria, y esta conectado con el sistema nervioso para detectar y re- accionar ante cualquier estimulo. Ademés, en aras de ‘optimizar el funcionamiento del individuo como unidad, los mamiferos de sangfe caliente han desartollado una compleja red circulatoria superficial y han optado, en ‘mayor 0 menor proporcién, por el desarrollo de diversas anexos cuténeos que adicionan proteccién y sensibilidad. Asimismo, algunos seres aprovechan su pie! para comuni- caise con sus pares, camularse, 0 demostiar arbutoslla- mativos con fines reproductivos 0 de defensa, GENERALIDADES La piel es un érgano protector adaptado evolutivamente. Todo ser vivo en el planeta posee algun tipo de barrera, sea un conjunto fino de moléculas o un complejo sistema entrelazado y dinémico, como es el caso de las marniferos. Estas barreras no solo definen el espacio que ocupa el ser vivo, sino que lo alslan del medio externo hostily mantie- ren el equilbrio interno, Seqtin la tall, la piel en los humanos alcanza una supert de 1,5.a 2 m’. Su grosor varia sequin el lugar del cuerpo; es fina en los parpados y dorso de las manos y gruesa en las Palmas y plantas. La coloracién normal depende de Factores genéticas, histoldgicos, raciales, del grosor de la epidermis, e OSE NELSON OUINTERO | NATHALIAPLAZA ARTEAGA cantidad de melanina y vascularizaci6n normal. Tiene un pl dcido (3 a 6 aproximadamente), que se debe a la pre~ sencia de dcidos grasos volatiles, siendo un mecanismo de detensa de la piel sana, Embriol6gicamente, la capa mas superficial, o epidermis, se deriva del ectodermo, mientras ue la dermis e hipodermis, lo hacen del mesodermo La piel, histolagicamente, esta constituida por tres capas que desde fa supericiea la profundidad son: Epidermis, formada por queratinocts; la dermis, vascularizada, rca en anexos cutneos y estructuras nerviosas; e hipodermis 0 tejdo ce- lular subcuténeo, consttuido por tejido adiposo, Dentro de los anexos cuténeos se incluyen: el aparato pilosebaceo, las ua, glindulas sudoriparas, ectinas y apocrinas (figura 1). Hipodermis Figur 1. magen panardmico def pet: epidermis superior mds basa, dermis con abundantes tras coldgenas y anexos,e hpodermis gruesa on teido gosoy vosos sangaineos. Hemotouiin y ecsng, 40x.EPIDERMIS £5 un epitelio estratificado que se encuentra en constan: te renovacion. Constituye la capa mas externa de la piel (ligura 1) y esta formada por: los queratinocito, los mela nocitos, ls células de Langerhans y las células de Merkel. Queratinocitos Conforman aproximadamente el 954% de la epidermis. Son derivados del ectodermo y toman su lugar en la em briogénesis, durante las primeras semanas de formaci. En su interior contienen gran cantidad de filamentos in termedios, siendo las més importantes las queratinas, que funcionan como soporte para la célula y como cone- xidn con el medio exteino, ya que se unen a los desmo- somas los hemidesmasomas en su porcién intracelular. Ala fecha, se han identificado mas de 30 diferentes tipos de queratinas, que se ensamblan en filamientos que se unen entre si. Las queratinas duras, encontradas en el pelo y en las unas, identficadas par su nomenclatura en ingles con la letra “h, contienen uniones con puentes disulfuro, lo que les da gran estabilidad y resistencia El proceso de queratinizacién es dinmico y es la funcién principal de las queratinocitos, ya que implica su diferen- Ciacién y especializacidn corno células. Durante este pro eso de maduracién, pierden su capacidad de prolifera, ‘aumentan de tamatio y tienden a aplanarse, desarrollan oiganelos, sintetizan proteinas y lipidos, luego se deshi- dratan hasta marir y formar la capa mas extema de la epidermis, llamada cémeo'® De acuerdo con este proceso y con los hallazgos de la microscopla dptica, se han identificado diferentes capas. en la epidermis, enumeradas a continuacién, de la pro- fundidad a la superficie (figura 1): Estrela basa. formada principalmente por queratinoci- tos en constante mitosis, poco diferenciados, de for- ma columnar y que se comunican con la membrana basal por medio de hemidesmosomas. Aproxima- damente el 10% de las células basales son células madre, que farman parte importante en el mante- nimiento del volumen del tejido y debido a su larga vida, son las células que acumulan las mutaciones deletéreas (como las ocasionadas por la exposicion solar, por ejempla). En esta capa basal también se encuentran los melanocitos, en proporcién de 1:10 con respecto a los queratinocitos' + Estrato espinosa: llamado asi por la apariencia de los desmosomas a la microscopia (como espinas de la Célula), Estd compuesto por queratinocitos de aspecto poliédiico que a medida que ascienden van tornando tuna forrna plana y van desarrollando los grénulos 0 cuetpos lamelares. 5 el estrato ras volurninoso y se conoce también como estrato de Malpighi ! o llamado asi por el aspecto que pro ducen los grénulos de queratohialina, Estos contienen filamentos intermedios (queratinas), profilagiina loricrina, En este nivel, los cuerpos (o grénulos) lame lates, también conacidos como cuerpos de Odland, ficos en lipidos, se fusionan con la membrana celular para luego liberar su contenido al medio externa y formar la matriz del estrato cérnea. Es también aqui donde el queratinocito, ya maduro, se prepara para ol inicio de su apoptosis que se realiza mediante caspa- a5 que inician el proceso que finalmente resulta en fragmentacién del material gendmico y pérdida del ndicleo celular’. Esroto cémeo: corresponde a la capa mds superficial que es la bartera mas importante en términos de peimeabilidad culénea y proteccién mecdnica. En el estrato cémeo se observa una disposicién como en ladiillos y cemento, siendo los ladrilos los corneocitos (queratinocitos. completamente diferenciados, gran- des y aplanados) y el cemento, la matriz producida poor los mismos antes de su apoptosis, rica en lipides ¥ péptidos antimicrobianos’. La organizacién de los filamentos de queratina depende en gran medida de la filagrina, contenida en grénulos de queratohialina, preparados durante el proceso de maduracién. + Estate ldeido: conocido asi por su aspecto a la micros- copia electrénica, solo presente en la piel acral (en palmas y plantas). Se trata de una zona de transicién entre el estrato granuloso y el estrato cérneo. El proceso completo de maduracién del queratinacito dura apfoximadamente 28 dias, 14 dias hasta que la célula pier de su nucleo y 14 dias en que va ascendiendo en el estrato comeo, perdiendo los desmnosomas que lo unen a sus pares y finalmente descamandose en la porcin mas superficial’ La unién entre queratinocitos depende de los desmo- somnas, as uniones adherentes, las uniones GAP y les uniones estrechas; los desmosomas son estructuras fuertes que unen los filamentos intermedios de queratina con la membrana celular y un queratinocito con otro en su porcién extra celular. Son fundamentales en la resistencia al trauma.Se conlorman por las caderinas (desmagleinas y desmo colinas) y las plaquinas, las cuales forman “tedes” que estabilizan la unidn Las uniones adherentes son formadas principalmente por las e-caderinas, estructuras transmembranales uni das al citoesqueleto y que se unen entve sien su porcién extracelular (con su homéloga del queratinocito vecino) y permiten a las células “comunicarse” entre ellas. Las tuniones GAP son canales de comunicacién entre los que- fatinocitos. Se conforman basicamente de moléculas lla madas conexinas, que permiten el intercambio de me- tabolitos de bajo peso molecular entre una célula y otra Finalmente, las uniones estrechas son las principales re- guladoras de la permeabilidad y de la polaridad celular. Estén conformadas por ocludinas, moléculas de adhesin y claudinas’ Melanocitos Son células derivadas de la cresta neural. Al migrar a la piel se localizan en el estrato basal y en las papilas dér- micas de los faiculos pilasos* (figura 2). Esta migracién depende del receptor de la tirosin-quinasa (Ckil, por su sigla en inglés) y su ligando’. Una vez se encuentran posicionados, no proliferan y dependen de los factores de crecimiento producides por los queratinocitos para sobrevivir. Son células con dendritas, que le permiten es- tar en cantacto con aproximadamente 36 queratinacitos, lo que se conoce como la unidad melano-epidérmica Producen un pigmenta llamado melanina que se sinteti- ay almacena en los melanosomas, organelos citoplas- méticos, que son transportados a cada una de las células no productaras de pigmento por medio de la miosina ¥, que actian como puente transportador, una vez las membranas de ambas células se fusionan'”. Luego, son transferidos a los queratinocitos mediante fagocitosis ac- tiva de la extreridad de las dendritas Estd establecido que las personas con piel oscura produ cen melanosomas mas grandes que aquellas con piel cla- fa, mientras que el niimero de los mismos no cambia’ La melanogénesis se lleva a cabo por medio de una en- Zima llamada tirosinasa (figura 3). E! principal estimulo de la melanogénesis son los rayos ultravioletas (UVB), que tienen un efecto inmediato por fato-oxidacion de fa melanina incolora preformada y otro mediato, el mas importante, por la neoformacién de melanina, Se distinguen dos clases de melanina: eumelenina de co- lor negia-castano y feomelanina de color amarillo-1oj0 Figura 2. Melonocitos en lo capa basal tincér Mekan A, 40x Figura 3, Pasos enaimétieas de lo melonogenesis Células de Langerhans Son células denditicas que se encuentran en la porcién suprabasal de la epidermis. También estén en las muco- sas, en la dermis y los érganos del sister linfopayético. Se unen alos queratinacitos par medio de caderinas, cuya expresién puede ser modificada, permitiendo a la célula migrar desde su sitio de residencia en la piel y viajar a los ganglis linfticos una vez se activa. Se reconocen alo microscopia electronica par sus grénulos de Bibeck, que al parecer cumplen un papel importante en el pro- ceso de endocitosis Siendo parte del sistema inmune y dado su alto grado de especializacién como presenta doras de antigenos, son las principales células encarga das del reconacimiento de antigenos y de la activacién de los linfocitos, por medio del complejo mayor de hiss tocompatibilidad i! (CMH). Son un blanco terapéutico importante en la dermatologia, debido a que esté de- mostrado que su actividad (no su niimero) disminuye de manera significativa con la exposicin a luz ultravio- lela (UV) (UVB en epidermis, UVA en dermis)". Células de Merkel Son las representantes del sistema neuroendocrino en la epidermis. Tienen el mismo origen que los queratino- citos. Se unen a estos por desmosomas y se encuentran tanto en la piel como en las mucosas. Son productoras de factor de crecimiento nervioso y funcionan como mecanorreceptores, altamente sensibles en la piel, siendo a su vez indispensables para el desarrollo de la red sensitiva de la dermis. Al parecer también juegan un papel importante en el desarrollo de las gléndulas ectinas de la piel y del foliculo piloso™™. —— Queratinecto basal Desmosomna Hemidesmosoma UNION DERMOEPIDERMICA Constituye una red de suma importancia en términos de resistencia y flexibilidad. Se encarga del anclaje de la epidermis a la dermis, de la polaridad y direccién de crecimiento del epitelio, de la orientacién del ci- toesqueleto de las células basales y constituye en si misma una barrera semipermeable! Consta de 4 capas, identilicadas y nominadas por sus catacteristicas a la microscopia electrénica (ligura 4) ina plasmdtica de los quer 05 basa: les y hemidesmosomas sobre la membrana basal: los hemidesmosomas reciben su nombre por su aspecto microscépico, como “medio desmosoma’. Sin embargo, son estructuralmente muy diferen- tes. Se componen de los antigenos del penfigoide ampolloso 1 y 2 (8PAg'? por su sigla en inglés), plectina e integrinas. Son moléculas transmem- branales que unen el citoesqueleto de las células basales a la red de coldgeno subyacente y tienen gran importancia en dermatologia, por sus impli- caciones en las enfermedades conocidas como penfigoides. m si RY NN AT aT mr /) | rs Fgura 4 Unién demoepaérmicaiu. contiene los filamentos de anclaje, siendo [os mas importantes los conocidos como la: minina 5 (ahora llamada laminina 332) y laminina 1. Actan como pegamento y proporcionan flexibilidad ala unidn dermoepidermica, el principal componente de esta capa 5 el coldgeno tipo WV. Por su estructura tridimensio- nal tiene la propiedad de unirse con sus homélogas formando una red en el plano horizontal, que da re- sistencia ante el estiramiento y el trauma de la piel. Jeoso: conformada_principalmente por coldgeno tipo Vil, una molécula grande y también fesistente, que se ja al tejido subyacente por las placas de anclaje y se une con sus homdlogas por medio de la fibronectina, Esta zona es la principal responsable de la fijacién de la unién dermoepidér- mica con la dermis" DERMIS Corresponde al tejido conectivo de la piel y constituye su capa media. Brinda elasticidad y resistencia; protege contra dafo mecénico, atrapa agua, ayuda en la regula- cin térmica y alberga gran cantidad de terminaciones nerviosas. Se compone de la matriz extracelular y su contenido celular es escaso. La matriz extracelular tiene los siguientes componentes no celulares: + Colégeno: corresponde aproximadamente al 75% del peso de la piel, brinda fuerza y elasticidad. Esta compuesto de cadenas repetitivas de parolina e hi- droxiprolina. Los tipos mas abundantes de calageno en la dermis son, en orden de mayor a menor, |, Ill ys + rrbros eldsticos- son las encargadas de devolver a la piel a su confiquracién basal tras ser sometida a esti- ramiento, Conforman una red extensa y continua que va desde la unién dermoepidérmica hasta la hipo- dermis, Las principales moléculas de la red son: la fibilina, la vitronectina, fa fibronectina, la elastina, la eleusina, la tenascina y el oxitalan. Se encargan de ‘organizar las fibras de colageno y ayudan en la adhe- sién celular durante la reparacion de las heridas. +» Sustancia fundamental: principalmente consta de pro- teoglicanos, moléculas muy grandes con una protel- na central y multiples glucosaminoglucanos unidos " © a ella, que regulan la capacidad de unién entre cé: lulas, la unidn al agua, a diversos factores de creci- Imiento y citocinas en la dermis. Los mas importan tes en la piel son el condroitin sulfato y el heparan sulfato™"" las células de la dermis son escasas, dindmicas. Estas son: pero altamente blasto. derivado del mesénquima, se encarga de producir y mantener la vasta mayoria de los conpo- nentes de la matriz extracelular. Es altamente activa como productora de factores de crecimiento, tiene una gran sensibilidad a las citocinas y es productora de las mismas, siendo indispensable en el proceso de reparacién de heridas. Al activarse evoluciona a fibrocito, Su ndmero disminuye progresivamente a medida que la piel envejece”, sma fogacitico mononuclear: monocitos, macrota- gm y células dendriticas se encuentran en la dermis e fa piel humana. Son iniciadores y coordinadores ela respuesta inmune, de la angiogénesis y se en- cuentran principalmente en la dermis més superi- cial y alrededor de los vasos sanguineos"*. os componentes de la dermis mencionados, se is- tribuyen en las 2 capas de la misma. La porcidn mas superficial se conoce como dermis papilar que es mas eléstica, y la porcién més profunda se conoce como dermis reticular, que es mas resistente. La dermis papi- lar cuenta con la ted superficial de vasos sanguineos y con muchas fibras eldsticas. Su extension alrededor de 10s foliculos pilosos se conoce como la dermis adventi- cia. La dermis reticular se compone principalmente por haces gruesos de coligeno rodeados por fibras elisticas y alberga la red profunda de vasos sanguineos' HIPODERMIS Corresponde a a capa de tejido celular subcuténeo 0 tejido graso de la piel. Se compone de adipocitos, de origen mesenquimal, agrupados y a la ver separados por septos de tejido fibroso. Contiene nervios, vasos sanguineos y linfaticos. En este nivel se encuentran las porciones mas profundas de las glandulas ecrinas y apocrinas y los bulbos de los foliculos pilosos mas grandes y activos. Entre sus funciones estan: ser re- servorio de energia; la amortiguacién ante el trauma; incrementar la movilidad de la piel sobre las estruc- turas subyacentes, y ser realce estético de estructurasanatémicas. Las adipocitos son productores de leptina, hormona encargada de regular la grasa corporal” ANEXOS CUTANEOS Pelo EI foliculo piloso es una estructura formada por la inva- ginacién del epitelio estratificado. Para referirse al pelo se debe comprender el téimino “unidad pilosebacea", que acopla la unién entre el foliculo pilaso, la glandula sebacea y el misculo piloerector (figura 5) Hay dos tipos de pelo en el humano: los terminales, que se localizan en el tejido celular subcutdneo, son més agruesos y pigmentados, y los vellos, que miden menos de 1 cm en su longitud total, son casi carentes de pig: mento, de misculo piloerector y mucho mas delgados. Los foliculos forman pequefos grupos de: tres a seis fo- liculos terminales y uno 0 dos vellos, que se conocen como unidades foliculares”. Para entender facilmente la anatomia del pelo, debemos, imaginarnos un corte vertical y un corte horizontal. En el corte vertical, se ha propuesto una division entre el seg- mento superior y el inferior. €1 punto divisorio es el sitio donde se inserta el musculo liso asociado al pelo, que se observa como un pequefio “bulto” y se conoce como el promontorio. Esté formado por tres componente: la apertura del faliculo en la piel conocido como ostium; el segmento que se extiende desde el astium hasta la desembocadura de las glandulas sebaceas denominado infundibulo y el istmo que se continéa desde la desem- bocadura de las glandulas sebdceas hasta el promonto- fio mismo. El segmento inferior es inconstante ¥ ciclco, involucionando casi totalmente en los estadios de telé- gena y catageno. Anatémicamente se extiende desde {a insercién del musculo erector del pelo hasta el bulbo piloso en lo mas profundo, una estructura mesenquimal que contiene las células madre, los melanocitos y un medio rico en diversos factores de crecimiento (figura 6), Enel corte horizontal nos encantramos con una estruc- tura redonda con varias capas, que en el centro contie- re el tallo piloso y en la periferia, el epitelio o foliculo piloso como tal. De adentro hacia afuera encontramos las siguientes capas (tres del tallo piloso y tres del foli- culo) en orden: médula, corteza, cuticula, vaina radicu- lar interna, vaina radicular extema y membrana basal © vitrea, que se continda con la membrana basal del epitelio (figura 7). Figura 5. Unided folulac Hemotoxiino y eosina, 40x. stim flialar. Epiermis Infundibulo Figura 6 Portes del pelo, cote vertical Gléndula sebacea ‘Segment permanente ‘segmento cicicoconera—Cutieula Médula Papila dérmica Cotte horiontat del pel Figura 7. El ciclo de! pelo Previamente se menciond la caracteristica ciclica del pela. Este ciclo no solo afecta al foliculo piloso, sino también a la compleja red de vasos y nervios que se encuentran rodeando cada estructura. Se han definido clasicamente tres fases: conresponde a la fase mas larga (hasta 3 afios en hombres y 7 en mujeres), en la que el pelo crece. Su duracion varia entre individuos y entre dis- tintas regiones corporales. Aproximadamente el 80% de los pelos terminales del cuero cabelludo se en- cuentran en andgeno. Catigeno: corresponde a la fase de transicién en la que el epitelio folicular entra en apoptosis y el pelo disminuye agudamente de tamatio. Se estima que el 246 de los pelos en cuero cabelludo estén en esta fase de transicion, + Teldgeria: corresponde a la fase en la que no hay creci- miento de pelo, dura aproximadamente cien dias y se estima que entre el 10% y el 20% de los pelos la pre- sentan en un momento dado. Es mucho mds frecuente encontiarla en ta piel del tronco y las extremidades. En este periodo el folicul piloso se encoge hasta per- der casi la mitad de su tamafo, el bulbo desaparece y eventualmente desaparece el pelo central. Durante © esta fase las células madre en el bulbo migran hacia el promontory retaman su posicién y su funcién, una ver inicia una nueva fase andgena. Aproxima: damente, 100 2 120 pelos en telégeno se piesden diariamente de forma normal. Cabe resaltar que el foliculo pilaso y las gléndulas se- baceas asociadas tienen receptores sensibles a las hor monas, especialmente las andrdgenos. En los pelos hay actividad signficativa de Svalfa reductasa, que convierte testosterona en dihidrotestosterona, el andrégeno mas potente. Sin embargo, aun se desconocen los factores especificos que modulan la respuesta a estos estimulos y el porqué la testosterona en la barba estimula el creci- imiento del pelo, en la regidn frontal y parietal del cuero cabelludo causa miniaturizacion y en la region occipital parece no tener mayor efecto Glandulas sebaceas la mayoria de las glandulas sebaceas estan en asocia- i6n con un folicuo piloso, sin embargo, hay algunas glan- dulas que drenan directamente a la superticie de la piel Todo el cuerpo cuenta can glandulas sebaceas, a excep- in de las reas de piel gruesa o piel acral: las palmas y las plantas. Es en la cara donde se encuentra la mayor densidad de gléndulas sebaceas y las de mayar tamafo. Tanto asi que en muchos casos el tamafo de las mismas excede el del foliculo pilosa, por lo que algunos deno- minan a estos foliculos “foliculos sebaceos”. EI origen de estas glandulas se encuentra probablemente en las células madre localizadas en el promantorio de! folicu- lo piloso. De acuerdo a su lacalizacién, algunas de ellas reciben un nombre especial: fas glandulas de Fordyce se encuentran en los labios y la mucosa oral las de Zeiss en los parpados y las de Montgomery se encuentran en las areolas. A pesar de esta denominacién, todas funcionan ms 0 menos de la misma forma: produccién holoctina, que implica la muerte del sebocito y fa liberacion de su contenido al interior de ta gléndula, para finalmente ser secretado a la superficie Al nacer, la actividad de las glindulas sebaceas es alta, decteciendo progresivamente hasta que alrededor de los 6 afios es casi nula. En la pubertad los sebocitos se reac i luenciados por los andrégenos y con el paso de {os afios disminuyen su produccién Aparte de los andrégenos, la produccién esté estimulada or diversos factores de crecimiento como el factor de crecimiento epidérmico y el factor de crecimiento similara la insulina y regulada por los derivados de la vitamina Ay en menor medida por los estrégenos. La principal funcién de las glindulas sebéceas es con- tribuir a la homeostasis y la permeabilidad hidrica de la piel, aunque también hay indicios de actividad esteroi- dogénica’® Glandulas sudoriparas El ser humano adapto un sistema de regulaci6n térmica, en compensacidn a su paca densidad de foliculos pilo- s0s, comparado con los otros mamiferos. Esto le permitié tambien desarrollar una gran resistencia a la actividad fisica prolongada, necesaria para sopesar su poca velo- cidad en carrera Estas son las encargadas de dicha regulacién térmica y se encuentran en tada la superficie corporal, a excepcign de los labios y del glande. La mayor densidad de glén- dulas sudoriparas se encuentra en la piel acral, donde es relativamente facil observar la desembocadura de las mismas en las crestas de los dermatoglifos. Se cuentan con dos porciones: la porcién secretora en {a base, que se observa como la aglomeracién de tubos secretores situados usualmente a nivel de la hipodermis, ylla porcién conductora que se encuentra mas superficial, dirigiéndose a la superficie y se fusiona con la epidermis en una pequena porcién conocida como actosiringio. La inervacién de las glandulas sudoriparas constituye una excepcidn a Ia regia del sistema nervioso auténomo, ya que es predaminantemente simpatica, pero el principal neurotransmisor es la acetilcolina. Se han descrito varios mecanismos desencadenantes de la sudoracién, aunque los mas importantes son: el térmi- o, ante el calor; el erocional, ante situaciones de estrés y el qustatorio, ante estimulos de alimentos picantes*2", Existen dos tipos de gléndulas sudoriparas: ecrinas y apo- rings. Las gléndulas sudoriparas ecrinas, aparte de la funcién termorreguladora, tienen una funcién importan- te en el equilibrio hidroelectrolitico dado que el sudor es un liquido isoténico que contiene principalmente sodio, cloro, potasio y calcio, y contribuye con la mayoria de la pérdida cutanea de liquido (figura 8). Las glindulas apocrinas, Ilamadas asi por la forma en que se producen su secrecién, que implica apoptosis y liberacién de su contenido intracelular. Son la minoria y solo se encuentran en las axilas, los pliegues mamarios, ta regidn inguinal y el cuera cabelludo. Poco se entien: de al respecto de su funcién, aunque se ha descrito que son la principal fuente de feromonas en la piel humana™. Figura 8. Detale de gldndula ecina (iquierdo), ete nervioso adyocente (Getecha), hemotoulna y eosin, 40x. Unas Son anexos que se encuentran en la porcién mas dis: tal de las extremidades. Su funcién es principalmente protectora, aunque también sensitiva. Son utiles para la prensién fina, para aliviar et prurito por medio del rasca- ‘do y en algunos casos coma medio ofensivo o defensive ({igura 9). + Lo matic ungulates la porcién profunda mds proximal del aparato ungular, donde se encuentran las células progenitoras que dan lugar a queratinocitos que ma- duraran y entrardn en apoptosis para formar la placa ungular. Su porcién més proximal se extiende hasta 60.9 mm por encima del pliegue ungueal proximal, dato de suma importancia a tener en cuenta al mo- mento de realizar procedimientos quirérgicos. - Laporcién més distal es visible a simple vista, y se co- foce como Iinu/a, observandase como el area blan- quecina de forma curva en la porcién proximal de la placa. De Ia forma de la matriz ungular depende la forma final de la placa ungular, por lo tanto lesio-nes que la deformen o dejen cicatrices tienen efectos permanentes sobre la estética de la misma, t es el producto de la queratinizacion de los queratinocitos que maduran desde la matriz Es la estructura cential de la ua, formada de ¢élulas apaptosicas Ilenas de queratinas duras, organizadas en una ldmina que mide hasta 0,6 mm de grosor. En las manos crecen aproximadamente 1 mm cada 10 dias, en Ios pies crecen 1 mm cada 20 dias. Esta velocidad de crecimiento puede dar una orientacion aproximada en el tiempo de alteraciones previas en fa matriz ungular. + ¢1 leche unqulor consta de tejido mesenquimatoso localizado por debajo de la placa ungular. tsté vas- cularizado e inervado. Se encuentra por encima de fa falange distal constituye la prolongacién de la piel pro- ximal sobre la matriz ungular, que se pliega hacia el interior para luego unirse con a misma, en la por ci6n més interna. + EV hiponiquio: constituye la porcién distal de piel acral que forma un pequeno borde libre debajo del final de la placa ungular y que se une al lecho, al regresar hacia el proximal. 6 acompaian los bordes laterales de la placa ungular, protegen la unidad ungular a este nivel y orientan el crecimiento de los queratinocitos de la placa. Son frecuentemente lesionados e inflamados en los casos de onicocrip- tosis Cuticle: eS una prolongacién del epiniquio. Es un te- jido sin vida, que tiene como funcidn principal la proteccién de la una, al ser una barrera fisica que cubre la hendidura que se forma entre la placa un- gular y el epiniquio suprayacente. » los ligaments principales fijan la uta al tejido dseo subyacente: un ligamento an- teriot, uno posterior y dos ligamentos laterales (li gamentos de Flint), que protegen estructuras vas- culares. inge distal: eS el principal soporte de la una. Es la principal responsable de dar forma a la mattiz y al Techo, y por ende a la placa ungular” Identificar y entender la interaccién entre los compo- nentes de las ufas es de gran utilidad, ya que las ufias pueden ser en miltiples ocasiones las seniales heraldo de enfermedades sistérnicas. Plegue lira Cuerpo ania. Piegue lunguler proximal Hiponiquio Figura 9. Portes eau, Lech Fpiniquio gus Matiz ungueal Flange distal© Inrigacién de la pie Copiares atetola erula postcapilar Epidermis Dermis Hipodermis ‘Arcos supertciales Plexo supetticial Plexo profundo pry Figura 10. Creacin de fa piel Los receptores Terminaciones nerviosas libres Receplores para dolor temperatura — Corpasculos de Paccin Son receptores de la presin ‘bicados en La dermis, en los tendones de los musculos y ens artulacones. Corpiisculs de Meissner Son receptores tactile. Corpisculos de Ruffini Se encuentran tundamen- {almente en las palmas de las manos y los dedos Eade los pies. Son recepiores Termicas, sensibles al alo. Corpasculos de Krause Son receptores térmicos sensibles al fri. Figura 17. Inerwocin de la pielVASOS SANGUINEOS En un determinado momento, aproximadamnente e! 10% de la sangre de todo el cuerpo se encuentia en la piel. La circulaci6n de la piel depend de dos redes comunicadas entie si: un plexo subdésmico, 0 profundo y un plexo sudpapilar, 0 superticial (ligura 10). Entre ambos plexos Circulan los vasos comunicantes verticales que ivigan los foliculos pilosebaceos y las glandulas sudoriparas ecti ‘as. Del plexo subpapilar se desprenden vasos que for- ‘man arcos superficiales que acupan las papilas dérmicas Y que comunican los vasos arteriales mas grandes entre ellos, También estén descritos plexos mas pequetios en diferentes planos anatémicos, de importancia clinica en la reparacion de heridas”. Las arteriolas se ramitican en capilares que luego se unen can vénulas, que forman una doble red venosa subpapi- Jat. Una estructura importante que representa un tipo de “shunt” arteriovenoso, es el aparato glémico, que es un canal rodeado de endotelo y cubierto por células glémi- 25, e| cual se encuentra altamente inervado. Las neopla- sias derivadas del glomo, communes en la porcion distal de las extremidades, producen un dolor exquisito®. ta feguiacién de la circulacién cuténea ests mediada principalmente por receptores alfa adrenéigicas y beta adrenéigicos?™™ INERVACION DE LA PIEL La piel es el sitio donde reside el sentido del tacto, por lo tanto, su inervacién sensitiva es de suma importancia. En la fa, la sensiblidad se conduce por fibras aferentes princi- mente al ganglio del rigémino. Las neufonas son unipo- lares, con un solo axdn que se extiende a la periferia y uno Je Se extiende al sistema nervioso central (SNC). En las leas mas sensibles se pueden encontvar hasta 1.000 fibras aferentes por centimetro cuadrado. En el resto del cuerpo {a distribucién se organiza de acuerdo a los dermatomas, inque pueden superponerse algunas fibras. 5 receptores sensoriales se clasifican, en términos ge- rales en libres y encapsulados. + Receptores libres: neuronas sensitivas que carecen de especializaciones, recogen sensaciones de tempera- tura, dolor o prurto. Tenemos como ejemplo las cé- lulas de Merkel * Peceplores encopsulodes: poseen enwolturas mem: branosas especializadas que les ayudan a realizar ° su funcién de recepcién. Incluyen las corpascutos de Pacini y Ruffini que recogen sensaciones de presion; los corpisculos de Meissner que perciben el tacto; y los corpusculos de Krause 0 cutaneomucosos que se sitan en la dermis papilar en lengua, encias, region perianal y genital (figura 11) Las fibras que transmiten el prurtto son usualmente fibras de tipo C, pequefias (de 100 micras 0 menos), carentes de miclina, que responden a aminas (como la serotoni- na 0 [a histamina), proteasas, neuropéptides (como la sustancia P), eicosanoides y citocinas. El prurito, a dite- rencia del dalor, solo puede ser desencadenado en la epidermis. La inervacién auténorna de la piel parece ser casi total mente simpatica, con terminales adrenérgicas y colinér- gicas que forman plexos para las gléndulas, los vasos sanguineos y los misculos piloerectores. También se ha descito una importante influencia del sistema nervioso autdnomo sobre la funci6n inmunoldgica en la piel. @ REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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Tanto la activacion de la via dependiente de lectina como la via alteina del complemento, permiten una respuesta inmediata contra el patdgeno. En contraste, la via cldsica del complemento solo puede ser activada com la unin de la IgM o IgG al an- tigen, La funcion principal de la cascada del complemen- toes la isis de patégenos a taves de la formacian de un complejo de ataque que forma canales transmembrane que lideran la muerte celular. Otro efecto de la activacion de la via cldsica incluye la opsonizacién y la quimiota- sige 5. Citocinas son mediadores.polipeptidicos cuya funcién es la comuni- cacién intercelular, Usualmente tienen multiples actividades bioldgicas sobre células efectoras. Se dividen en primatias y secundarias. Las primeras son capaces de iniiar por si mis- mas todos los eventos requeridos para attaer leucocitos a los tejdos; entre ellas se encuentran IL, FNT-a.y By otras citocinas que funcionan a través de receptores que activan el factor nuclear xp. Las secundarias se producen despues de la estimulacidn por la I-1y familias de moléculas del FIT y su actividad es més restringida!. Inmunidad adaptativa Se caracteriza por ser especifica y tiene la capacidad de dis tinguir los diferentes patégenos y macromoléculas, incluso las cercanamente relacionados, a través de los receptores: de las células T (TCR) y de las células B (BCR). Tiene memo- fia y puede producir una respuesta secundaria mayor, des- pués de una exposicidn antigénica repetida, pero necesita Un tiempo prolongado para su desarrollo! La inmunidad adaptativa tiene das ramas que funcionan para eliminar y destruir diferentes tipas de antigenos: la humoral y la mediada por céulas.oo Los componentes de la inmunidad adaptativa son: las célu las dendrticas, los linfoctos B ¥ los linfocitos 1. 1. Células dendriticas: células de Langerhans y cé: dulas dendriticas dérmicas Constituyen una familia muy especializada de células pre- sentadoras de antigeno que tienen la capacidad de tran: sitar y migrar de un tejido a otro, lo que esta vinculado con cambios con-exposicién solar siempre se querna, nunca se broncea. Color de pelo rubio 0 pelitrojo, ojos claros, ya sean verdes o azules, y piel blanca. folotipo |: Con exposicidn solar habitualmente se que: ma, pero puede broncearse ligeramente. Piel clara usualmente pecas, los ojos azules 0 castafos y el pelo rubio o pelirojo. con exposicién solar se quema ocasional- mente, pero se bronces moderadamente. Color de pelo tubio 0 castaro claro, los ojos pueden ser verdes 0 ma- ‘rons y un tono de piel clara en invierno pero que se broncea en verano. ‘toto IV con expasicién solar es raro que se queme y se broncea con faciidad. Color de pelo castano oscuro, ojos marrones y piel morena, + Fotatpo V: con exposicién solar se broncea con mucha faclidad, es muy rato que se quemen, esto sola sucede on radiacion excesiva, Pel oscura al iqual que los ojo, el pelo color negro. fo1otpo Vi. con exposicién solar nunca se quema. Son personas de raza negra as lesiones cutdneas se clasifican en lesiones cuténeas primarias si se presentan sobre piel sana y lesiones cu- taneas secundarias si se presentan sobre piel afectada 0 lesionada, LESIONES PRIMARIAS Hacen parte de esta clase, las lesianes tipo: macula, pla- a, parche, habn, papula, nédulo, tumor, quiste, pustula, vesicula, ampolla y telangiectasia. Macula, Lesion perceptible como un cambio de color respecto a la piel circundante, sin cambios en el relieve o en su super ficie. No es palpable y puede tener cualquier tamafo 0 forma y puede ser difusa 0 circunscrita. Su caracteristica més importante es el color que varia segun su etiologia, Las maculas pueden ser: = Pigmentanos: $e denomina hiperpigmentacion al au- mento en la cantidad y cambio en Ia distribucién del pigment cutdneo. El color depende de la sustancia depositada y la causa mas comin es el depdsito de melanina. E! color varia segun el nivel en el cual se encuentre el pigmento. Si se encuentra en la epider mis, el color oscilara entre pardo y negro, mientras ‘que Si se localiza en la dermis estaré en el rango entre aris y azul. Ejemplos: nevus melanocitico de la tunidn (pigmento localizado en la union dermoepi dérmica), melanoma (pigmento localizado en der- mis), melasma (pigmento localizado en epidermis y/o dermis), efélides (pigmento localizado en unién dermoepidéimica), hiperpigmentacién postintlama- toria (pigmento localizado en unin dermoepidérmi- @), mancha mongdlica (pigmento localizado en Ia dermis). Otros pigmentos depositados en dermis son llos endégenos (hemosiderina, carotenos, pigmentos biliares y lipidos) y los exdgenos (tatuajes, metales, ‘cuerpos extrafios como la pélvora, medicamentos), Ejemplos: ocronosis exégena (por hidroquinona). + Vosculares: se deben a modificaciones que sufren los vasos sanguineos cuténeos. Pueden ser resul tado de: Vosod én: la congestion sanguinea de los vasos démicos produce un eritema que co- rresponde a una macula entre rosada y roja con aumento de la temperatura. Cuando el eritemma ‘ocupa grandes extensiones de piel se denomina exantema (ademas de macular, puede ser papular 0 vesicular dependiendo de la lesi6n primaria que se encuentie) y si ocurre en mucosas, se iden lifica como enanterna. El eritema blanquea a la digitopresidn o la diascopia (presion aplicada con una lémina de vidrio), por no existir extravasacién de la sangre, y reaparece rapidamente al cesar esta maniobra. (ejemplos: eritema malar, quema- dura solar). Cuando la hiperemia ocurre pe estasis venoso, el eritema se torna azul o violéceo y se denomina cianosis (ejemplo: fendmeno de Ray- nav). Esta hiperemia pasiva cuando toma forma reticular recibe el nombre de livedo (ejemplo: Ii vedo reticular). — Pxtrovasacién. la salida de la sangre de los va sos sanguineos cuténeas produce purpura, cuyo color es variable. La variacién en el color depen- de del tiempo de evolucién del sangrado: si es feciente, sera rojo brillante y se volverd violéceo con el tiempo. Al desaparecer se puede tornar pardo, amarillo 0 verdoso, debido a la conversion de la hemoglobina en hemosiderina. El color de la purpura no blanquea con la digitopresién ni con la diascopia: cuando la purpura es puntifordenomina vibice, y si alecta sonas extensas sc denomina equimosis. Fjemplo: trombocitopenia exantemas virales, meningococcemia, purpuia pigmentaria son fas maculas blancas secunda fias a la despigmientacion o a la disminucion de flujo sanguineo local. Cuando hay disminuciér del color respecto a la piel circundante se de loming hipapigmentacidn 0 hipocromnia. (Ejem- plo: hipamelanosis gutata, hipopigmentacié postinllamatoria). Cuando el color se pierde to- talmente, se denomina acromio (ejemplo: alt niismo, vitiligo) romica de vitiligo. Figura 1, Mécula Placa Lesion elevada, aplanada, cuya extension es superior a su altura, generalmente mayor de 5 mm. Las placas al ser elevadas son siempre palpables. Varian en su forma color, bordes y cambios de la superficie. En ocasiones se forman por la confluencia de papulas. Ejemplos: ec zemas, psoriasis, micosis fungoide en estadio de placa dermatofitosis, granuloma anulay, erisipela, lupus erite- matoso cuténeo, Parche Lesion plana pero ligeramente palpable, cansistente en un cambio de colar asociado a descamacién fina. Ejem- plos: micosis fungoides en estado de parche, pitiriasis versicolor, pitriasis alba ides estado de porche Habén o roncha Lesién elevada, edematosa, pruriginosa, rosada en la pe tiferia con palider central. Se reconoce por su répida instauracion y su cardcter transitorio, y es el resultado de la salida de plasma a partir de los vasos cuténeos dérmicos, Si el edema es muy importante, comprime los vasos y origina la palidez central visible en las le- siones, mientras que el eritema es ocasionado por la vasodilatacion periférica, Su tamafio es variable. Cuando es mayor de 1 cm se denomina placa urticariana,Su forma varia entre redonda, oval, ameboide o anular y las lesiones pueden encontiarse aisladas.o contluyentes. Ejemplos: urticaria, picadura de inseclo, vasculitis utica tiforme, pépulas y placas urticarianas del embarazo. Lesién sélida, elevada, superficial, < 5 mm de didmetro. Varian en su forma: aplanadas, redondeadas, cupulifor mes, poligonales, acuminadas, umbilicadas 0 pedicula: das. Tienen color y cambios en la superficie variables. Es ocasionada por edemna, proliferacidn celular, actimulos de células inflamatorias en la derrnis papilar o depasito de material endégeno. En general, no dejan cicatriz Ejemplos: liquen plano, verrugas virales, molusco conta: 1050, queratosis pilar, prutigo estilo. jpulas en tax anterior Lesién sélida y profunda, que puede o + visible, de tamano en general mayor de 5 mm. Es resu lado del infiltrado celular inflamatorio 0 neo el depdsito de sustancias endégenas en la dermis podermis. Puede ser elevado y visible, dif de las papulas por su tamano y profundidad. Tambi llama nédulo a la lesién que es profunda, palpable, no visible ni elevada, de cualquier tarnafio, que esta recu bierta con piel normal o levernente eriternatosa. Cuando la etiologia del nédulo es granulomnatosa, al realizar la diascopia se vacian de sangre los capilares y se observa un color amarillo céreo, llamado “en jalea de manzana Ejemplos: eritema nodoso, metastasis cutdnea, nédulo fematoideo, neurotibroma, lipoma, acné ndduloguistico Dentro de los nédulos, se incluyen: Las gomas, que son aquellos de curso subagudo 0 <16- nico que pasan por diferentes estadios en su evolucion: solider, reblandecimiento, ulceracién, supuracion y cica- tviz. Se presentan principalmente en las enfermedades cutineas tropicales. Ejemplos: esporotricosis, sifils ter Catia, escrofulodemia Eltubérculo que es un nédulo elevado y visible, que deja cicatriz, como es el caso de la lepra lepromatosa, Los abscesos que son nédulos inflamatorios de con sistencia mas blanda. Cantienen una coleccion de poliformonucleares dentro del téjido sélido, que se observa clinicamente como pus. Sin embargo, el ma terial purulento se localiza tan profundamente que no ¢ visible como en la pistula. Los abscesos pueden formar trayectos sinuosos que los comunican enlve si o con la superficie cutanea. Ejemplo: forinculos, hidradenitis supurativa,Lesian elevada, sélida, profunda, polimértica, de aspec xpansivo, que altera las estructura nes. Su Lamano es variable. Ejernplas: carcinoma escamocelular invasivo, melanoma nodular, micosis fungoide en esta fio tumoral, hemangioma, drsa dem i Lesion circunscrta, estérica, que puede a no ser elevada renitente a la palpacién, correspondiente a una cavidad con un contenido liquido 0 semisolido. Tiene un reves: timiento epitelial con un cantenido liquide, mucoide 0 pastoso (queratina, sebo, sudor, mucina) y se denomina seudoquiste al que no pasee dicho revestimiento. A citerencia del absceso no es de etiologia infecciosa y suele foimarse a expensas de restos embrionarios, inclu siones epiteliales o de elementos glandulares. Es visible segin su localizacién y profundidad. La consistencia re 1 itenido no s sun dlido, 0s quistes se puede 0 unto de drenaje. Ejemplos: quiste lemal, hidrocistoma, menor de 05 acurnulacion de exudado purulento amarillo o le uede localizarse de manera folicular o interfolicular; as pistulas foliculares se asocian a un foliculo piloso y las interfoliculares presentan una base eritematosa menos llamativa y suelen conflui entre si, foimanda lagos de pus. Debido a su compromiso superficial, a pistula no ja cicatig al resalver. Su etiolagia puede ser infeccio: a 0 inflamatoria. Se denorninan pustulas secundarias a las vesiculas cuyo contenido serosa inicial se torna puru lento. Ejemplos: pistulas foliculares:foliculitisintecciosa Pistulas no foliculares: rosdcea papulopustulosa, pustu losis exantematica generalizada aguda. Pistula Lesién elevada, de contenido liquido, compresible, me: nor de 5 mm. Suele ser multiple y se distribuye de ma- nera diseminada (eczema agudo) o en racimos (herpes simple). Con frecuencia pierde su mortologia debido a la ruptura del techo que deja como lesién secundatia ero- siones y piel de aspecto macerado. El contenido puede ser ser0so 0 hemortagico.Segiin su localizacion se dividen Io separacidn de las capas cutaneas puede acurrir por dos mecanismos a nivel subcdmeo, en las células epidérmicas, por espongiosis (edema intercelular) 0 balonizacién (edema intracelular). Su aspecto es fldcido y no dejan cicatriz. Ejemplos: ec- zema dishidrdtico, eczema aqudo, herpes simple, tina is inflamatoria, la separacién ocurte en la interfase dermoepidérmica. Su aspecto es tenso, no se rompe tan facilmente y pueden dejar cicatiz. Bjemplos: her- pes gestiationis, dermatitis hespetiforme Vesicula de voricela, Figura Ampolla Lesién elevada, de contenido liquide, compresible, ma~ yor de 5 mm. Es unilocular y su contenido, que puede ser seroso, purulento 0 hemorragico, se evacia al ser pun- ada, Segin su localizacién se divide en intrapidérmica ({ldcida) y subepidérmica (tensa). Cuando la ampolla es flacida y extensa se denorina flictena y puede ser resul- tado de un mecanismo traumatico y presentan el signa de Nikolsky positivo que consiste en el desprendimiento de la capa epidétmica al ejercer una fricién en la piel sana lateral a la ampolla. También puede presentar el signo de Asboe-Hansen que implica que al ejercer una presidn vertical sobre el techo de una vesicula o ampo lla intacta el contenido liquido se desplaza y separa en mayor medida las capas cutaneas, de tal manera que se extiende. Ejemplos: intradérmicas: necrolisis epidérmica Loxica, pénfigo vulgar. Subepidérmicas: pe polloso, epidermolisis ampollosa. igoide am- Amp Telangiectasia Vaso sanguineo de calibre menor de 1 mmn, superficial, visible y dilatado, de aspecto ramificado, no pulsatil. Es permanente y desaparece con la digitopresién debido a que constituyen un vaso dilatado. Puede ser capila- fes, afteriolas 0 vénulas superficiales. Cuando corres- ponden a vénulas, el color es violaceo, en lugar de rojo biillante. ejemplos: Capilares: dao actinico, rosacea eritemato-telangiectasica, Avteriolares: atrofia por cor licoides. Venulas: sindrome de telangiectasia hemorté- gica hereditaria LESIONES SECUNDARIAS. Hacen parte de esta clase, las lesiones tipo: erosion, ex- coriacion, deer, fsura, fistula, castia, cicatiz, atrofia, liqueniticacidn, esclerosis, escama, vegetacion y poiqui lodermia, Erosion Solucién de continuidad superficial himeda que suele ser secundaria a la ruptura de una ampolla o wesicula, Com- promete tnicamente la epidermis, Debido a la etiolagia mencionada, la erosién evidencia una superficie denu- dada y himeda que recuerda la existencia previa de un contenido liquido. Dado que la pérdida cuténea es epidérmica, las erosiones resuelven por reepitelizacién, sin dejar cicatriz. Ejemplos: pénfigo vulgar, impétigo.Excoriacion Solucién de continuidad supericial, lineal o punteada, se cundatia al rascado. Compromete la epidermis y la dermis, papilat. El patran lineal a punteado de la excoriacién sigue ia direccién del rascado y evidencia que la lesion prima- fia e5 pruriginosa. Sila excoriacion estd cubierta por una costia hemorragica, indica que se comprometié la dermis papilar donde se ubican los vasos. Usualmente no deja Cicaltiz. Cuando se presenta una solucién de continuidad superficial de origen traumtico diferente al rascado se denomina abrasiin. Ejemplos: prurigo nodular (papulas excoriadas), eczema crdnico (placas excoriadas). Ulcera Solucién de continuidad profunda que compromete to das las capas de la piel, por lo que siempre deja cicatriz La etiologia de las ulceras es multiple, por lo que puede ser una lesidn primatia o secundaria. Las causes pueden set: lraumaticas, infecciosas, neoplasicas, vasculares, neuropalicas, inflamatorias 0 por presién. Para llevar a cabo su diagndstico diferencial, es necesario tener en cuenta las siguientes caracteristicas semioldgicas observar si tiene cambios secundarios, a enfermedad vascular u otra patologia que origine la tlcera (attolia, pérdida de anexos, cambio por estasis venosa, inflamacién, infitracién, edema). las dlceras muy extensas y destructivas que, por ejemplo, comprometen toda la circunferencia de la piemna se denominan fagedénicas, Se requiere tomar la medida del digmetso de la ulcera para campararla con evaluaciones posteriores y, de tal manera, hi un sequimienta de la evolucién de fa dlcera jor es variabl var si compromete dermis, hipad 0 sitios blandos. Las ulceras muy profundas se denominan terebrantes. xaminar si es limpio, sucio, nect6tico, liso, anfractuoso © con tejido de in. Dese también sus secreciones, si es supural ‘i sangia. Si esta cubierto par una costra y las caractersticas de la misma, Si es asi, es recomendas ble retifar la costra para apreciar adecuadamente el fondo. valorar si es fétido (ejemplo: el olor de queratina del carcinoma escarnacelular), anestesica. servar si es Unica o multiple y siones satélites. minar si es dolorosa o por el contrario la presencia de le Adicionalmente, es fundamental conocer el tiempo de evolucidn, si es aguda o crdnica. fjemplos: ulcera ve sa, ulcera arterial, Ulcera vasculitica, 50, pie diabético, mal perforante plantar, leishmaniasis, ectima Fisura Fractura lineal y profunda de la piel que compromete la detmis, sin pérdida de sustancia, que sigue los pliegues cutdneos y es dolorosa, Es secundaria a la disminucién de la elasticidad de la piel o a una tensidn excesiva. Las fisuras se localizan en el fondo de los pliegues cuténeosinguinales), aliededor de naturales siguiendo su direccidn (ret (es, plantares, sul Ios otificios naturales, donde se denominan ragades (pe ribucales, perinasales, perianales) y en areas de querato: deimia. La piel seca predispone a la formacién de fisuras, debido a la disminucién en su elasticidad; el movimien to, el frio, el viento, el agua y los detergentes facilitan su formacidn. Pueden ser Gnicas o miltiples, con bordes, afilados bien definidos. ejemplos: perleche, fisuras ana les, dermatitis de contacto palmar, dermatosis plantar juvenil, intertigo. Fistula (tracto sinusal) Otificio cuténeo, usvalmente con drenaje de liquido, se cundario 8 una comunicacién entre una cavidad interna y la piel o a dos cavidades internas entre si. Corresponde a un trayecto tisular anormal, revestido de epiteio, de origen congénito, traumatico 0 inflamatorio. Ejemplos fistula preauricular, fistula perianal, fistula adontogenica Costra Depésito endurecido conformado por liquido seco y/u otras sustancias organicas, sobre piel previamente lesio- nada. Seguin el tipo de liquido 0 sustancia orgdnica dese- cados, las castras se clasifican en: sangre. suero 0 plasma. Suele resultar de la ruptura de ampollas 0 vesiculas de cantenido claro. pus. tejido necrético secundario a la isquemia ti- sulat hifas de la tina favosa con exudado y restos celulares. combinacién de las anteriores. Figuéa 13. Costra melitua de impetigo. icalriz Foimacion circunsctita de as lisa, de color diferente, més dura y rigida que la sana circundante, 0 de aspecto atrdtico, con perdida anexos y de los surcos cutdneos naturales. de la reparacion tisular, de caracter permanente, Re senta el estado final del proceso inflamatorio, en el q ocurte la reparacién de la injuria détmica o hipadérmica Histoldgicamente consiste en el deposito de fibras de colageno horizontales, aumento en el numero de fibro: blastos y de vasos sanguineos perpendiculares. El resul- tado es el reemplazo del colégeno organizado por fibro- sis. La morfologia de las cicatrices varia segun el tipo: cto fibroso y supertic la piel de la cicatriz es delgada, deprimida, nacarada e hipopigmentada y en algunas ocasiones presenta un fino plegamiento. Dentro de las cicatrices atrdficas existen dos variedades, semiolégicamente caracteristicos: las cicatfices en hielo picado del acné conglobata y las cicatrices varioliformes de la varicela yel herpes zoster. cicatriz elevada, eucrémica 0 rosada, de consistencia dura, cuyos mérgenes corresponden a los de la zona injuriada, cicatriz elevada, con diferentes tonalidades, de consistencia dura y cuyos bordes se extienden més alld de la zona lesionada. Atrofia Adelgazamiento de la piel que se observa como un des- nivel respecto a la piel crcundante. Es secundaria a la disminucién en el grosor en cualquiera de las tres capas de la piel (0 en todas) que conduce a depresian, facil ple- gamiento por pérdida de elasticidad y translucidez. Segin el compromiso en protundidad la atrotia puede ser: la piel es lisa, fina y nacarada, con tenden cia a ser translicida, de’tal manera que se visualizan los vasos adyacentes. Presenta un fino plegamiento similar 2 un papel de cigartillo. Ejempla: atrofia por esteroides tépicos. : se observa como una piel normal que se encuentra deprimida. Si est asociada a atto- fia epidérmica se apreciardn las _caracteristicas morfolégicas descritas en la primera. Ejemplo: estias, necrobiosislipoidica. Jjpodémmca, cuando es circunscrita la piel se aprecia francamente deprimida. En la forma difusa, se mar can en exceso [a fisonomia esquelética y muscular Ejemplo: lipodistrotia,Figura 14. atrohia dérmica. Liquenificacién Engrosamiento de la piel con cambios ena pigmentacién, induracién y acentuacién del cuadriculado cuténeo nor- mal. 5 secundatio al frotamiento o el rascado crdnico. El hallazgo de liqueniticacién indica por lo general una der- matosis pruriginosa primaria. Frecuentemente, se asocia a excoraciones y costras hemiticas. La acentuacién de los mérgenes cutdneos se observa como un dibujo 1om- boidal. Ejemplos: liquen simple crénico. Esclerosis Induracién circunserita o difusa de fa piel, con pérdida de su elasticidad y con aspecto tenso, billante y acar- tonado, La esclerosis es secundaria a la hialinizacién y depésito de nuevo coldgeno dérmico que luce compacto, denso, homogéneo y con pocos fibroblastos, posterior a tuna reaccién inflamatoria. La piel esclerosada, debida a la pérdida de su elasticidad, no es posible pellizcarla ni desplazarla sobre los planos profundos. En acasiones se asocia con atrofia. Ejemplas: mortea, esclerosis sistémica, escleredema, Escama Fragmento laminar seco y blanquecino de queratina, Es secundario al desprendimiento en bloque del estrato ccérmeo, El producto final de la queratinizacién lo constitu- yen las células comificadas de la epidermis, que produ- Cen una descamacién fisiolégica imperceptible. Cuando la escama es aparente, el estrato cémeo se encuen- tra hiperqueratésico (aumento del espesor de la capa céinea) y se presenta una elimninacidn excesiva de estos comneocitos. EI mecanismo de la formacién de escamas corresponde a un aumento de la velocidad en el proceso de queratinizacién oa una retencion anormal del estra- to cémneo, ejemplos: psoriasis, pitiriasis rosada, pitiriasis alba, dermatitis Seborreica, ictiosis vulgar Pata realizar su diagnéstico diferencial es importante evaluat las siguientes cardcteristicas morfologicas: totalmente adheridas 0 semiadherentes. blanca, amarillenta, plateada o pardo sucio. nacaradas u opacas. Pequefias o extensas. spesor finas 0 gruesas. Textura: Suave, untuosa 0 éspera, sspecto. seborteico (como impregnado de grasa); furfuréceo (similar al salvado), pitiriasiforme (es- camas pequefias, semniadherentes, apenas percep- tibles); micaceo (como las hojueias metdlicas de la mica); queratésico (las escamas se amontonan en una columna); craquelado (cuarteado); lamelar (en léminas delgadas y telativamente grandes); ictiosiforme (parecido a las escamas de un pesca- do); ostrdceo (acumulacion masiva de escamas que simula la concha de una ostra); folicular (tapones foliculares que dan aspecto espinoso), y en encaje (estrias de Wickham). Formacién de collaretes extemas o inlernos. Existen signos dermatolagicos relacionados con la ‘observacién 0 desprendimiento de las escamas: + Signo de la unada o descamacién latente: ta escama es perceptible Unicamente después de raspar a le primaria, Es caracterstico dela ptiiasis versicolor. Rospado metddico de Brocy identifica ala escama de la Psoriasis. Comprende tres pasos: — Signa do fa vela: las escamas. se desprenden «como virulas, similar al raspado de la cera de una vela. — sembrona de uncan-bulcley: corresponde a la membrana delgada que se observa posterior al raspado y que se desprende en blaque. — sino de Auspitz all desprender la membrana aparece una superficie lisa, brillante, eritematosa 'y-con punteado hemorragico, como un rocio san- gant. Lo anterior se debe aa supe y ilataci6n de los vasos sanguineos en la psoriasis. + Signo de lo oblea o de to escama en locre: fa escama ad- herida en el centro a la lesion primaria se desprendeen bloque con una cureta sin provocar sangrado. Es caracteristico de la pitiiasis liquenoide crénica Como ocurre con otras lesiones secundarias, en ocasiones 1a escama se puede comportar de manera primaria, como en el caso de las ictiosis. Cuando las escamas se acumulan de manera cicunscrita 0 difusa, funemente adheridas, Como un engrosariento del estrata cémneo, se denornina queratosis, Si se localiza en las plantas 0 en las palmas se le llama queratodermia. Ejemplos: psoriasis, pitiiasis rosada,pitiiass alba, dermatitis seborreca, ictiosis vulga. Figura 15. Escama de ictoss lamelor Vegetacion Proyecciones papilares miiltiples y agrupadas, similares a un coliflor de consistencia blanda, Puede ocurtir como lesién primaria 0 secundaria, que se presenta como un cambio de superficie verrucoso 0 vegetante de las papulas, las placas o los nddulos. Las proyecciones de las vegetaciones pueden presentar- se como masas labuladas o digitformes. Cuando el en-

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