CUESTIONARIO DE EMPLEO 12.

Explique que se ofrece vivienda para los trabajadores que no son

locales, como por ejemplo, los trabajadores que no pueden regresar
Confidential & Proprietary, revised 8/23/21, printed 8/9/22
a casa de manera razonable cada día. Explique que a los
Use este cuestionario para ayudarle a conducir la primera evaluación trabajadores que vivan el la vivienda proveída por el empleador se les
telefónica para los solicitantes de EEUU. La hoja adjunta con proverá transporte sin costo entre la vivienda y el sitio de trabajo.
información de la orden de trabajo le ayudará a informar a los Explique que los trabajadores que no son elegibles para la vivienda
solicitantes de los terminos y condiciones del empleo. No tiene que son responsables de su propio transporte. ¿Tiene transporte al/del
devolver este documento a AgWorks. trabajo?  SI



  NO





A. INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR 13. a. ¿Usted ha previamente aplicado (tiempo anual o de temporada)
para trabajo en esta compañía?  SI



  NO




Empleador: Golden Eagle Ag Labor Contracting, LLC
b. (Si Sí) ¿Cuando?
Número de Caso de Trabajo: GA8190964219
Período de Contratación: 9/3/2022 - 12/20/2022
14. a. ¿Usted ha sido empleado (tiempo anual o por temporada) para
B. INFORMACIÓN DEL APLICANTE esta compañía antes?  SI



  NO




1. Nombre Completo
b. (Si Sí) ¿Cuando?

2. a. Dirección
c. (Si Sí) Explique por que termino su relación laboral con la
compañía:
b. Ciudad c. Estado d. Código Postal

3. Teléfono 4. Fecha 15. Informe al solicitante de las tareas de trabajo. ¿Está dispuesto a
desarrollar todas las tareas requeridas?  SI



  NO





Prueba de Consumo de Drogas

5. ¿Es mayor de 16 años?  SI



  NO




Solamente complete ésta sección si su orden de trabajo contiene
6. ¿Necesitará ser patrocinado ahora o en el futuro (por ejemplo
un requisito para prueba de consumo de drogas. De lo contrario,
estatus de visa H-2A) para calificar para poder trabajar en los EE.UU?
omita esta sección.
 SI



  NO




Explique las circunstancias bajo la cual se requiere prueba de
7. ¿Cómo se dió cuenta de esta oportunindad de trabajo? consumo de drogas (como por ejemplo, al azar, post-accidente, etc.),
como esta establecido en la orden de trabajo. Explique que el usar,
manejar o vender drogas en las instalaciones de la empresa está
8. ¿Ha tenido la oportunindad de revisar la orden de trabajo, o le han
prohibido, incluyendo la vivienda, y es motivo para ser despedido de
leído la orden de trabajo?  SI



  NO




inmediate. ¿Está de acuerdo en seguir esta política de drogas?

9. ¿ Está disponible y deseoso de trabajar el período completo de  SI




  NO




trabajo (9/3/2022 a 12/20/2022?   SI


  NO




C. EXPERIENCIA PREVIA DE TRABAJO
10. En este trabajo se paga HourlyRate por hora. Si se lo ofrecen, Solamente complete esta parte si su orden de trabajo contiene
¿aceptaría este rango de pago?  SI 



  NO


 un requisito de experiencia. De lo contrario, omita esta sección.
Informe al solocitante del pago de sobre tiempo, rango por pieza, y/o
otra clase de compensación, si es aplicable. 1. Explique el requisito de experiencia establecido en su orden de
trabajo (como por ejemplo, los meses requeridos, y la clase de
11. Informe al solicitante del requisito de peso que se tiene que experiencia).
levantar y otros requisitos fisicos. a. ¿Usted satisface el requisito de experiencia? 
 SI


  NO




a. ¿Tiene la habilidad física para desarrollar el trabajo con o sin b. (Si Sí) ¿Cuantos meses de experiencia relevante tiene?
adaptaciones razonables?  SI



  NO




_____________ meses de experiencia laboral.
b. Entiende que si no tiene la capacidad física para desarrollar el
trabajo (con o sin adaptaciones razonables) no será elegible para el 2. Empleador
trabajo.  SI



  NO





Employment Questionnaire 3 P-76911

3. a. Dirección Identifíquese, identifique el nombre de su empresa y la razón de su
llamada.
b. Ciudad c. Estado d. Código Postal
(Nombre del solicitante) ha solicitado trabajo en mi empresa, y a dado
su nombre como referencia. Estoy llamando para verificar la
4. Teléfono 5. Referencia experiencia de este solicitante.

6. a. Fecha de Comienzo b. Fecha de Terminación 5. a. ¿Usted a empleado a este solicitante anteriormente?

 SI



  NO




7. Explique porque terminó su relación laboral con este empleador:
Si Sí, continúe con b-e del número 5.
b. Por favor confirme las fechas de empleo del solicitante:
8. Especifique las tareas que desarrollo en este trabajo:

c. ¿Por qué razón terminó el empleo del solicitante?

D. REFERENCIAS

Solamente complete esta parte si tiene requisito de experiencia d. Por favor especifique las tareas que desarrollo el solicitante:
verificable. Si tiene un requisito de experiencia verbal, o si no
tiene requisito, omita esta parte.
e. ¿Cuál equipo operó el solicitante, si operó alguno?
Usted debe de aceptar documentación de terceras personas (como
por ejemplo, talones de pago) en lugar de referencias si confirma la
experiencia del solicitante. Referencia #3 (if applicable)
1. Empleador 2. Fecha
Referencia #1
1. Empleador 2. Fecha
3. Referencia 4. Tipo de Negocio

3. Referencia 4. Tipo de Negocio

Identifíquese, identifique el nombre de su empresa y la razón de su
llamada.
(Nombre del solicitante) ha solicitado trabajo en mi empresa, y a dado
su nombre como referencia. Estoy llamando para verificar la
experiencia de este solicitante.
Identifíquese, identifique el nombre de su empresa y la razón de su
llamada.
(Nombre del solicitante) ha solicitado trabajo en mi empresa, y a dado
su nombre como referencia. Estoy llamando para verificar la
experiencia de este solicitante.
5. a. ¿Usted a empleado a este solicitante anteriormente?

5. a. ¿Usted ha empleado a este solicitante anteriormente?  SI




  NO





 SI



  NO



 Si Sí, continúe con b-e del número 5. De lo contrario, llame a otra
referencia.
Si Sí, continúe con b-e del número 5.
b. Por favor confirme las fechas de empleo del solicitante:
b. Por favor confirme las fechas de empleo del solicitante:
c. ¿Por qué razón terminó el empleo del solicitante?
c. ¿Por qué razón terminó el empleo del solicitante?
d. Por favor especifique las tareas que desarrollo el solicitante:
d. Por favor especifique las tareas que desarrollo el solicitante:
e. ¿Cuál equipo operó el solicitante, si operó alguno?
e. ¿Cuál equipo operó el solicitante, si operó alguno?
Notas:

Referencia #2 (if applicable)

1. Empleador 2. Fecha

3. Referencia 4. Tipo de Negocio

Employment Questionnaire 4 P-76911

 JOB ORDER INFORMATION / INFORMACIÓN DE LA ORDEN DE TRABAJO
Use this document to review the material terms and conditions of employment with each U.S. applicant or referral. To be eligible for employment, the
applicant must be qualified, willing, and able to perform the job duties set forth below.
1. Job Description / Descripción de Trabajo
Plant, cultivate, irrigate, weed, harvest, grade and pack bell peppers, hot
peppers, cucumbers, sweet potatoes, eggplants, satsumas, summer
squash, winter squash, tobacco, lemons, zucchini, cabbage, and prune
orange trees by hand or machine.
Use hand tools shovels, trowels, hoes, tampers, machetes, pruning
hooks, shears and knives. Operate and ride on equipment to manually
plant seeds or plants into the ground and cover with dirt. Walk behind
the machine making sure all holes are filled and covered. Operate
tractors to harvest crops and pull trailer in field during harvest. Prune
orange trees and string plants according to supervisor’s instruction.
Harvest developed product from plants on assigned row by hand, or
using a knife, making sure that plant is picked clean of all crops of correct
size and maturity, or as instructed by supervisor. Workers must use care
when harvesting not to damage product. Crops may be harvested and
field packed or packed in the shed. Grade, sort, or classify agricultural
products by size, weight, color and condition. Package harvested
products into bins, bags, boxes, plastic containers and crates. Stack
boxes onto pallets, transport vehicles or trailers. Load and unload
harvested products and materials. Pull weeds, prune crop, maintain
fields and perform irrigation activities, including repairing water lines.
Install and remove items required in plasticulture. Install and remove
stakes, wire, netting or string. Perform farm and field sanitation duties.
Operate farm tractors and equipment. Clean and maintain packing
facility, fields, structures, grounds, and equipment. Workers who apply
for and obtain an FLC or FLC employee certificate of registration with
driving authorized by the USDOL Wage and Hour Division during the
employment period may transport workers and may be offered additional
work hours. Assist with Good Agricultural Practices policies.
Allergies to ragweed, goldenrod, honey bees, insecticides, herbicides,
fungicides, or related chemicals may affect a worker’s ability to perform
the job. Persons seeking employment in this position must be available
for the entire period requested by the employer. Employer reserves the
right to discharge an obviously unqualified worker, malingerer or
recalcitrant worker who is physically able but is unwilling to perform the
work necessary for the employer to grow a premium quality product, or
for any other lawful reason.
Employment Questionnaire – Job Order Information
Plantar, cultivar, regar, desyerbar, cosechar, clasificar y empacar chiles
dulces, chiles picantes, pepinos, papas dulces, berenjenas, satsumas,
calabacitas de verano, calabacitas de invierno, tabaco, limones,
zuquinis, repollos y podar los naranjos manualmente o con máquinas.
Usar herramientas manuales: palas, palustres, azadones, pisones,
machetes, podadoras, tijeras y cuchillos. Manejar y montar en el equipo
para plantar manualmente semillas o plantas en el suelo y cubrirlas con
tierra. Caminar detrás de la máquina asegurándose de que todos los
agujeros estén llenos y cubiertos. Manejar tractores para cosechar
cultivos y arrastrar el remolque en el campo durante la cosecha.
Podar naranjos y encordelar las plantas según las instrucciones del
supervisor. Cosechar producto de las plantas en surcos asignados a
mano o usando un cuchillo, asegurandose que se limpia la planta
completa mente de tamaño y madurez correctos, o según el supervisor.
Los trabajadores deben tener cuidado al cosechar para no dañar el
producto. Los cultivos pueden cosecharse y empacarse en el campo o
en la empacadora. Ordenar, separar u ordenar los productos agrícolas
por tamaño, peso, color y condición. Empacar los productos
recolectados en contenedores, bolsas, cajas, recipientes de plástico y
cajones. Apilar cajas sobre paletas o plataformas, vehículos de
transporte o remolques. Cargar y descargar los productos y materiales
cosechados. Arrancar las malezas, podar los cultivos, mantener los
campos y realizar las actividades de irrigación, incluyendo la tuberías.
Instalar y retirar los elementos necesarios en la plasticultura. Instalar y
quitar las estacas, alambres, redes o cuerdas. Realizar las labores de
saneamiento de la granja y el campo. Manejar tractores y equipo de
granja. Limpiar y mantener las instalaciones de empacado, los campos,
estructuras, terrenos y equipos. Los trabajadores que soliciten y
obtengan un certificado de registro de FLC o empleado de FLC con
conducción autorizada por la División de Horas y Salarios del USDOL
durante el período de empleo pueden transportar trabajadores y se les
pueden ofrecer horas de trabajo extras. Ayudar con las políticas de
Buenas Prácticas Agrícolas.
Las alergias a malezas como la ambrosía y su variedad amarilla, a las
abejas, insecticidas, herbicidas, fungicidas o productos químicos
relacionados pueden afectar la capacidad del trabajador para realizar el
trabajo. Las personas que busquen empleo en este puesto deben estar
disponibles durante todo el período solicitado por el empleador. El
empleador se reserva el derecho de despedir a un trabajador
obviamente no calificado, que simule trabajar o sea inmanejable,
físicamente capaz pero no dispuesto a hacer el trabajo necesario para
que el empleador cultive un producto de primera calidad, o por cualquier
otra razón legal.
1 P-76911
2. Minimum Requirements / Requerimientos de Trabajo
One month of verifiable farmwork experience required. Perform
prolonged walking, bending, sitting, reaching, stooping, pushing, pulling,
lifting and carrying 60 lbs. repeatedly. Perform repetitive movements.
Work outside in inclement weather, including cold, hot, and/or wet
weather for extensive periods of time.
Se requiere experiencia verificable de un mes en trabajo de granja.
Caminar prolongadamente, agacharse, sentarse, estirarse, inclinarse,
empujar, jalar, levantar y cargar 60 libras repetidamente. Realizar
movimientos repetitivos. Trabajar al aire libre en condiciones
inclementes, incluyendo el clima frío, caluroso y/o húmedo por largos
períodos.

3. Work Hours / Horas de Trajabo

Monday-Friday Saturday Total Per Week Lunes-Viernes Sábado Total de Horas

7 hours 5 hours 40 hours 7 horas 5 horas 40 horas

Employment Questionnaire – Job Order Information 2 P-76911