CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA GRABACION DE IMÁGENES Y

AUDIOS DURANTE LAS EVALUACIONES ACADEMICAS

Yo ……… (Apellidos y nombres del PADRE/MADRE del alumno menor de

edad)……, identificado con DNI ………………………., en representación del
alumno ………………(Apellidos y nombres del alumno)………….. identificado
con DNI ………………….., quien se encuentra matriculado en el semestre
…….., doy mi consentimiento y autorización a la Facultad de Medicina Humana
de la Universidad de San Martín de Porres, para la grabación de la imagen de
mi representado (rostro y parte superior del cuerpo) y su voz por medio de la
videocámara y micrófono, durante el transcurso de las diferentes actividades
lectivas llevadas a cabo en el desarrollo del mencionado semestre (desarrollo
de clases sincrónicas y control en la toma de exámenes), según el principio de
transparencia de todo acto institucional.

Dejo constancia que he tomado conocimiento que la Universidad solicita el

presente documento en razón a la protección del derecho de identidad e
integridad de mi representado.

Asimismo, sé que las secuencias filmadas sólo podrán utilizarse con fines
didácticos y educativos propios de las actividades académicas de la Facultad,
manteniéndose una absoluta reserva.

Firmado en La Molina, …………….(día y mes )…………del 20...

(Firma)
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(Apellidos y nombres del PADRE/MADRE y DNI)

(Firma)
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(Apellidos y nombres del alumno y DNI)