CAPÍTULO 9 - Cicatrización de Heridas

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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e
CAPÍTULO 9: Cicatrización de heridas
Munier Nazzal; Mohamed F. Osman; Heitham Albeshri; Darren B. Abbas; Carol A. Angel
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. La cicatrización de las heridas es una compleja cascada celular y bioquímica que conduce a restituir la integridad y la función.
2. Todos los tejidos se cicatrizan mediante mecanismos similares, y el proceso experimenta fases de inflamación, migración celular, proliferación,
depósito de matriz y remodelación.
3. Los factores que impiden la cicatrización normal incluyen condiciones locales, sistémicas y técnicas que el cirujano debe tener en cuenta.
4. En la clínica, la cicatrización excesiva puede ser un problema tan importante como la cicatrización deficiente; los factores genéticos, técnicos y
locales tienen un papel importante.
5. El resultado óptimo de las heridas agudas se basa en la evaluación completa del paciente y de la herida, y en la aplicación de las mejores
prácticas y técnicas.
6. Los antibióticos se deben usar sólo en presencia de infección; que haya colonización y contaminación no significa que haya infección.
7. El apósito debe facilitar los principales cambios que tienen lugar durante la cicatrización para conseguir una cicatrización óptima de la herida y
debe tener en cuenta las condiciones de comorbilidad asociadas con las heridas crónicas.
8. Los productos celulares y basados en tejidos son medidas adicionales y podrían acelerar la tasa de cicatrización, pero no reemplazarán los
cuidados básicos de las heridas.
9. Las heridas crónicas tienen una disminución en el suministro de oxígeno a la herida, lo que contribuye a la cicatrización tardía; la terapia con
oxígeno puede ayudar en la cicatrización de ciertos tipos de heridas.
10. Biopelícula es el término utilizado para el crecimiento bacteriano en una herida crónica que está encapsulada por una capa protectora formada
por el hospedador y las proteínas bacterianas; esta capa dificulta la cicatrización de heridas crónicas y el control de infecciones.
ANTECEDENTES DE LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
Los primeros relatos sobre cicatrización de heridas se remontan a aproximadamente el año 2000 a.C., cuando los sumerios emplearon dos modos de
tratamiento: un método espiritual que consistía en conjuros y un método físico consistente en aplicar materiales similares a las cataplasmas sobre la
herida. Los egipcios fueron los primeros en diferenciar entre heridas infectadas y enfermas comparadas con heridas sanas. El papiro quirúrgico de
Edwin Smith, datado en 1650 a.C. y que es una copia de un documento mucho más antiguo, describe al menos 48 tipos diferentes de heridas. Un
documento posterior (el papiro de Ebers, 1550 a.C.) relaciona el uso de brebajes que contienen miel (propiedades antibacterianas), hilas (propiedades
absorbentes) y grasa (barrera) para el tratamiento de las heridas. Estas mismas propiedades todavía se consideran esenciales en el tratamiento diario
contemporáneo de las heridas.
Los griegos, equipados con el conocimiento legado por los egipcios, fueron aún más lejos y clasificaron las heridas como agudas o de naturaleza
crónica. Galeno de Pérgamo (120201 d.C.), designado como el médico de los gladiadores romanos, tenía que lidiar con una enorme cantidad de
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heridas al finalizar los combates de los gladiadores. Galeno enfatizó sobre la importancia de mantener un ambiente húmedo para asegurar una
CAPÍTULO 9: Cicatrización de heridas, Munier Nazzal; Mohamed F. Osman; Heitham Albeshri; Darren B. Abbas; Carol A. Angel Page 1 / 58
cicatrización adecuada. Tomó casi 19 siglos para que este importante concepto se probara científicamente, cuando se demostró que el índice de
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epitelización aumenta en un 50% en un ambiente de herida húmeda en comparación con un ambiente de herida seca.1
documento posterior (el papiro de Ebers, 1550 a.C.) relaciona el uso de brebajes que contienen miel (propiedades antibacterianas), hilas (propiedades
absorbentes) y grasa (barrera) para el tratamiento de las heridas. Estas mismas propiedades todavía se consideran esenciales en el tratamiento diario
contemporáneo de las heridas.
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Los griegos, equipados con el conocimiento legado por los egipcios, fueron aún más lejos y clasificaron las heridas como agudas o de naturaleza
crónica. Galeno de Pérgamo (120201 d.C.), designado como el médico de los gladiadores romanos, tenía que lidiar con una enorme cantidad de
heridas al finalizar los combates de los gladiadores. Galeno enfatizó sobre la importancia de mantener un ambiente húmedo para asegurar una
cicatrización adecuada. Tomó casi 19 siglos para que este importante concepto se probara científicamente, cuando se demostró que el índice de
epitelización aumenta en un 50% en un ambiente de herida húmeda en comparación con un ambiente de herida seca.1
El siguiente paso importante en la historia de la cicatrización de heridas fue el descubrimiento de los antisépticos y su importancia para reducir las
infecciones en las heridas. Ignaz Philipp Semmelweis, obstetra húngaro (1818–1865), notó que la incidencia de fiebre puerperal era mucho menor si
los estudiantes de medicina, después de la clase de disección de cadáveres y antes de asistir al parto, se lavaban las manos con jabón e hipoclorito.
Louis Pasteur (1822–1895) desempeñó un papel determinante en disipar la teoría de la generación espontánea de gérmenes y en demostrar que estos
gérmenes existían y siempre se introducían desde el medio ambiente. Joseph Lister probablemente hizo una de las contribuciones más importantes a
la cicatrización de heridas. En una visita a Glasgow, Escocia, Lister notó que algunas áreas del sistema de alcantarillado de la ciudad eran menos
turbias que las demás. Descubrió que el agua de las tuberías que vertían desechos que contenían ácido carbólico (fenol) era transparente. En 1865,
Lister comenzó a remojar sus instrumentos quirúrgicos y a rociar los quirófanos con fenol, reduciendo las tasas de mortalidad posoperatoria de 50 a
15%. Después de asistir a una impresionante conferencia de Lister en 1876, Robert Wood Johnson abandonó la reunión y comenzó 10 años de
investigación que, al cabo, producirían un apósito antiséptico en forma de gasa de algodón impregnada con yodoformo. Desde entonces se han usado
varios otros materiales para impregnar una gasa de algodón que logre la antisepsia.
Los años sesenta y setenta del siglo XX llevaron al desarrollo de apósitos poliméricos. Estos apósitos poliméricos pueden hacerse a la medida según
parámetros específicos, como la permeabilidad a los gases (oclusivo frente a semioclusivo), diversos grados de absorbencia y diferentes formas
físicas. Debido a la posibilidad de confeccionarlos a la medida, el rango disponible de materiales que ayudan al cuidado de las heridas ha crecido
exponencialmente para incluir una variedad en constante expansión. Actualmente, la práctica de cicatrización de las heridas abarca la manipulación
y/o el uso de las citocinas inflamatorias, los factores de crecimiento y el tejido de ingeniería biológica, entre otros. Es la combinación de todas
estas modificaciones lo que permite una cicatrización óptima de las heridas. Asimismo, el papel del organismo en la perpetuación de la no
cicatrización de las heridas crónicas se ha comprendido mejor. Aunque las heridas se clasifican como una sola entidad, se cree que se comportan de
manera diferente según el hospedador y el organismo involucrado. El futuro de la cicatrización de heridas está en la “medicina de precisión”, en la
cual las estrategias de tratamiento se basarán en el hospedador, en el mecanismo subyacente, en los organismos en el lecho de la herida y en el tejido.
FASES DE LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
La cicatrización de heridas es un proceso complejo de fases superpuestas que se inicia con una lesión o herida. La cicatrización normal de la herida se
divide en fases definidas por las poblaciones celulares características y las actividades bioquímicas: a) hemostasia e inflamación, b)
proliferación y c) maduración y remodelación. En la figura 9–1 se muestra una línea de tiempo aproximada de estos eventos. Esta secuencia de eventos
en la mayoría de las circunstancias abarca el tiempo desde la lesión hasta la resolución de las heridas agudas. Todas las heridas deben progresar a
través de esta serie de eventos celulares y bioquímicos que caracterizan las fases de cicatrización para restablecer con éxito la integridad del tejido. Sin
embargo, múltiples factores pueden interferir con esta secuencia y conducir a una cicatrización prolongada (heridas crónicas) o a la no cicatrización.
Figura 9–1.
Fases celular, bioquímica y mecánica de la cicatrización de las heridas.
embargo, múltiples factores pueden interferir con esta secuencia y conducir a una cicatrización prolongada (heridas crónicas) o a la no cicatrización.
Figura 9–1.
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Fases celular, bioquímica y mecánica de la cicatrización de las heridas.
Hemostasia e inflamación
La hemostasia precede e inicia la inflamación con la consiguiente liberación de factores quimiotácticos desde el sitio de la herida (fig. 9–2A). La herida
por definición altera la integridad del tejido, lo que lleva a la división de los vasos sanguíneos y la exposición directa de la matriz extracelular a las
plaquetas. La exposición del colágeno subendotelial a las plaquetas da como resultado la agregación plaquetaria, la desgranulación y la activación de
la cascada de coagulación. Los gránulos α de las plaquetas liberan varias sustancias activas en la herida, como el factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF, plateletderived growth factor), el factor transformador de crecimiento β (TGFβ, transforming growth factor), el factor activador de
plaquetas (PAF, plateletactivating factor), la fibronectina y la serotonina. Además de lograr la hemostasia, el coágulo de fibrina sirve como un
andamiaje para la migración hacia la herida de células inflamatorias como los leucocitos polimorfonucleares (PMN, polymorphonuclear leukocytes,
neutrófilos) y los monocitos.
Figura 9–2.
Las fases de cicatrización de las heridas se observan histológicamente. A . La fase hemostática/inflamatoria. B . Las últimas fases inflamatorias reflejan

infiltración de células mononucleares y linfocitos. C . Fase proliferativa, con angiogénesis asociada y síntesis de colágeno.
Figura 9–2.
Las fases de cicatrización de las heridas se observan histológicamente. A . La fase hemostática/inflamatoria. B . Las últimas fases inflamatorias reflejan

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infiltración de células mononucleares y linfocitos. C . Fase proliferativa, con angiogénesis asociada y síntesis de colágeno.
La infiltración celular después de la lesión sigue una secuencia característica y predeterminada (véase fig. 9–1). Los PMN son las primeras células
infiltrantes que entran en el sitio de la herida, alcanzando un máximo al cabo de las 24–48 horas. El aumento de la permeabilidad vascular, la
liberación local de prostaglandina y la presencia de sustancias quimiotácticas, como factores de complemento, interleucina1 (IL1, interleukin1),
factor de necrosis tumoral alfa (TNFα, tumor necrosis factorα), TGFβ, factor plaquetario 4 o productos bacterianos, son todos estimuladores de la
migración de neutrófilos.
El papel primario asumido de los neutrófilos es la fagocitosis de bacterias y de desechos tisulares. Los PMN también son una fuente importante de
citocinas en etapas tempranas durante la inflamación, especialmente de TNFα,3 el cual puede tener una influencia significativa en la posterior
angiogénesis y en la síntesis de colágeno (véase fig. 9–2B). Los PMN también liberan proteasas, como las colagenasas, que participan en la
degradación de la matriz y la sustancia fundamental en la fase temprana de cicatrización de la herida. Aparte de su papel en la limitación de
infecciones, estas células no parecen participar en el depósito de colágeno o la adquisición de fuerza mecánica de la herida. Por el contrario, los
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factores de neutrófilos se han implicado en retrasar el cierre epitelial de las heridas.
La segunda población de células inflamatorias que invaden la herida consiste en macrófagos, que se reconocen como esenciales para una
cicatrización exitosa.5 Derivados de los monocitos en circulación, los macrófagos alcanzan un número significativo en la herida a las 48–96 horas
El papel primario asumido de los neutrófilos es la fagocitosis de bacterias y de desechos tisulares. Los PMN también son una fuente importante de
citocinas en etapas tempranas durante la inflamación, especialmente de TNFα,3 el cual puede tener una influencia significativa en la posterior
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angiogénesis y en la síntesis de colágeno (véase fig. 9–2B). Los PMN también liberan proteasas, como las colagenasas, que participan en la
degradación de la matriz y la sustancia fundamental en la fase temprana de cicatrización de la herida. Aparte de su papel en la limitación de
infecciones, estas células no parecen participar en el depósito de colágeno o la adquisición de fuerza mecánica de la herida. Por el contrario, los
factores de neutrófilos se han implicado en retrasar el cierre epitelial de las heridas.4
La segunda población de células inflamatorias que invaden la herida consiste en macrófagos, que se reconocen como esenciales para una
cicatrización exitosa.5 Derivados de los monocitos en circulación, los macrófagos alcanzan un número significativo en la herida a las 48–96 horas
después de la lesión, y permanecen presentes hasta que la cicatrización de la herida es completa.
Los macrófagos, al igual que los neutrófilos, participan en el desbridamiento de heridas a través de la fagocitosis y contribuyen a la estasis microbiana
mediante los radicales de oxígeno y la síntesis de óxido nítrico (véase fig. 9–2B, C). La función central de los macrófagos es la activación y el
reclutamiento de otras células a través de mediadores como las citocinas y los factores de crecimiento, así como directamente mediante la interacción
célulacélula y las moléculas de adherencia intracelular (ICAM, intercellular adhesion molecules). Al liberar mediadores tales como TGFβ, factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF, insulinlike growth factor),
factor de crecimiento epitelial (EGF, epithelial growth factor) y lactato, los macrófagos regulan la proliferación celular, la síntesis de la matriz y la
angiogénesis.6,7 Los macrófagos también desempeñan un papel importante en la regulación de la angiogénesis y el depósito y remodelación de la
matriz (cuadro 9–1).
Cuadro 9–1
Actividades de los macrófagos durante la cicatrización de las heridas
ACTIVIDAD MEDIADORES
Fagocitosis Especies reactivas de oxígeno
Óxido nítrico
Desbridamiento Colagenasa, elastasa
Incorporación y activación de células Factores de crecimiento: PDGF, TGFβ, EGF, IGF
Citocinas: TNFα, IL1, IL6
Fibronectina
Síntesis de matriz Factores de crecimiento: TGFβ, EGF, PDGF
Citocinas: TNFα, IL1, IFNγ
Enzimas: arginasa, colagenasa
Prostaglandinas
Óxido nítrico
Angiogénesis Factores de crecimiento: FGF, VEGF
Citocinas: TNFα
Óxido nítrico
EGF = factor de crecimiento epitelial; FGF (fibroblast growth factor) = factor de crecimiento de fibroblastos; IGF = factor de crecimiento similar a la insulina; IFNγ
(interferonγ) = interferónγ; IL = interleucina; PDGF = factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGFβ = factor transformador de crecimiento β; TNFα = factor de
necrosis tumoral alfa; VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.
Los linfocitos T comprenden otra población de células inflamatorias/inmunitarias que habitualmente invaden la herida. Menos numerosos que los
macrófagos, el número de linfocitos T alcanza su punto máximo aproximadamente al cabo de 1 semana después de la lesión y en realidad enlaza la
transición de la fase inflamatoria a la proliferativa de la cicatrización. Aunque se sabe que es esencial para la cicatrización de las heridas, el papel de
los linfocitos en la cicatrización no está completamente definido.8 Un conjunto importante de datos apoya la hipótesis de que los linfocitos T
desempeñan un papel activo en la modulación del ambiente de la herida. El debilitamiento de la mayoría de los linfocitos T de la herida disminuye la
resistencia de esta y el contenido de colágeno,9 mientras que el agotamiento selectivo del subgrupo supresor de linfocitos T CD8+ mejora la
cicatrización de la herida. Sin embargo, el agotamiento del subgrupo colaborador CD4+ no tiene ningún efecto.10 Los linfocitos también ejercen un
efecto de regulación negativa sobre la síntesis de colágeno de fibroblastos mediante el interferón asociado a las células IFNγ, el TNFα y la IL1. Este
efecto se pierde si las células se separan físicamente, lo que sugiere que la síntesis de la matriz extracelular se regula no sólo a través de factores
solubles, sino también por el contacto directo entre las células de los linfocitos y los fibroblastos.11
Los linfocitos T comprenden otra población de células inflamatorias/inmunitarias que habitualmente invaden la herida. Menos numerosos que los
macrófagos, el número de linfocitos T alcanza su punto máximo aproximadamente al cabo de 1 semana después de la lesión y en realidad enlaza la
transición de la fase inflamatoria a la proliferativa de la cicatrización. Aunque se sabe que es esencial para la cicatrización de las heridas, el papel de
los linfocitos en la cicatrización no está completamente definido.8 Un conjunto importante de datos apoya la hipótesis de que los linfocitos T
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desempeñan un papel activo en la modulación del ambiente de la herida. El debilitamiento de la mayoría de los linfocitos T de la herida disminuye la
resistencia de esta y el contenido de colágeno,9 mientras que el agotamiento selectivo del subgrupo supresor de linfocitos T CD8+ mejora la
cicatrización de la herida. Sin embargo, el agotamiento del subgrupo colaborador CD4+ no tiene ningún efecto.10 Los linfocitos también ejercen un
efecto de regulación negativa sobre la síntesis de colágeno de fibroblastos mediante el interferón asociado a las células IFNγ, el TNFα y la IL1. Este
efecto se pierde si las células se separan físicamente, lo que sugiere que la síntesis de la matriz extracelular se regula no sólo a través de factores
solubles, sino también por el contacto directo entre las células de los linfocitos y los fibroblastos.11
Proliferación
La fase proliferativa es la segunda fase de la cicatrización de heridas y abarca aproximadamente los días 4 a 12 (véase fig. 9–2C). Durante esta fase, se
restablece la continuidad del tejido. Los fibroblastos y las células endoteliales son las últimas poblaciones de células que se infiltran en la cicatrización
de la herida, y el factor quimiotáctico más fuerte para los fibroblastos es el PDGF.12,13 Al ingresar al entorno de la herida, los fibroblastos reclutados
necesitan primero proliferar y luego activarse para llevar a cabo su función primaria de la remodelación de la síntesis de la matriz. Esta activación está
mediada principalmente por las citocinas y los factores de crecimiento liberados por los macrófagos de la herida.
Los fibroblastos aislados de las heridas sintetizan más colágeno que los fibroblastos ajenos a estas, proliferan menos y realizan activamente la
contracción de la matriz. Aunque está claro que el entorno de la herida rico en citocinas desempeña un papel importante en esta alteración y
activación fenotípicas, los mediadores exactos sólo están caracterizados parcialmente.14,15 Además, el lactato, que se acumula en cantidades
significativas en el ambiente de la herida a lo largo del tiempo (∼10 mM), es un potente regulador de la síntesis de colágeno a través de un mecanismo
que implica adenosinadifosfatoribosilación. (ADP, adenosine diphosphate).16,17
Las células endoteliales también proliferan ampliamente durante esta fase de cicatrización. Estas células participan en la formación de nuevos
capilares (angiogénesis), un proceso esencial para la cicatrización exitosa de las heridas. Las células endoteliales migran de las vénulas intactas
cercanas a la herida. Su migración, replicación y la formación de nuevos túbulos capilares están bajo la influencia de citocinas y factores de
crecimiento como el TNFα, el TGFβ y el VEGF. Aunque muchas células producen VEGF, los macrófagos representan una fuente importante en
cicatrización de la herida, y los receptores de VEGF se encuentran específicamente en las células endoteliales.18,19
Síntesis de matriz
Bioquímica del colágeno
El colágeno, la proteína más abundante del cuerpo, desempeña un papel fundamental en el cumplimiento exitoso de la cicatrización de heridas en
adultos. Su depósito, maduración y remodelación posterior son esenciales para la integridad funcional de la herida.
Aunque se han descrito al menos 18 tipos de colágenos, los de principal interés para la reparación de heridas son los tipos I y III. El colágeno tipo I es el
componente principal de la matriz extracelular en la piel. El tipo III, que normalmente también está presente en la piel, se vuelve más prominente e
importante durante el proceso de reparación.
Desde el punto de vista bioquímico, cada cadena de colágeno está compuesta por un residuo de glicina en cada tercera posición. La segunda posición
en el triplete está compuesta por prolina o lisina durante el proceso de transcripción. La cadena polipeptídica que se traduce del mRNA contiene
alrededor de 1 000 residuos de aminoácidos y se denomina protocolágeno. La liberación de protocolágeno en el retículo endoplásmico da como
resultado la hidroxilación de prolina y lisina por hidroxilasas específicas (fig. 9–3). La prolilhidroxilasa requiere oxígeno y hierro como cofactores,
cetoglutarato α como cosustrato y ácido ascórbico (vitamina C) como donante de electrones. En el retículo endoplásmico, la cadena de protocolágeno
también está glucosilada por la unión de galactosa y glucosa en residuos específicos de hidroxilisina. Estos pasos de hidroxilación y glucosilación
alteran las fuerzas de enlace del hidrógeno dentro de la cadena, imponiendo cambios estéricos que obligan a la cadena de protocolágeno a asumir
una configuración helicoidal α. Tres cadenas helicoidales α se entrelazan para formar una estructura superhelicoidal derecha llamada procolágeno.
En ambos extremos, esta estructura contiene dominios peptídicos no helicoidales llamados péptidos de registro. Aunque inicialmente unida por
enlaces iónicos débiles, la molécula de procolágeno se vuelve mucho más fuerte por el enlace cruzado covalente de los residuos de lisina.
Figura 9–3.
Pasos de la síntesis de colágeno. mRNA = RNA mensajero.
enlaces iónicos débiles, la molécula de procolágeno se vuelve mucho más fuerte por el enlace cruzado covalente de los residuos de lisina.
Figura 9–3.
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Pasos de la síntesis de colágeno. mRNA = RNA mensajero.
Fuera de la célula, los péptidos de registro no helicoidales se escinden por una peptidasa de procolágeno, y las cadenas de procolágeno se someten a
una polimerización y enlace cruzado adicionales. El monómero de colágeno resultante se polimeriza adicionalmente y se reticula mediante la
formación de enlaces covalentes intra e intermoleculares.
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Fuera de la célula, los péptidos de registro no helicoidales se escinden por una peptidasa de procolágeno, y las cadenas de procolágeno se someten a
una polimerización y enlace cruzado adicionales. El monómero de colágeno resultante se polimeriza adicionalmente y se reticula mediante la
formación de enlaces covalentes intra e intermoleculares.
La síntesis de colágeno, así como las modificaciones postraduccionales, son altamente dependientes de factores sistémicos tales como un suministro
adecuado de oxígeno, la presencia de suficientes nutrientes (aminoácidos y carbohidratos) y cofactores (vitaminas y trazas de metales), y el ambiente
local de la herida (suministro vascular y ausencia de infección). Abordar estos factores y revertir las deficiencias nutricionales puede optimizar la
síntesis y deposición de colágeno.
Síntesis de proteoglucano
Los glucosaminoglucanos comprenden una gran parte de la “sustancia fundamental” que forma el tejido de granulación. Rara vez se encuentran
libres, se unen con proteínas para formar proteoglucanos. La cadena de polisacáridos se compone de unidades de disacáridos repetida compuestas
de ácido glucurónico o idurónico y una hexosamina, que generalmente está sulfatada. La composición de disacáridos de proteoglucanos varía desde
aproximadamente 10 unidades en el caso del sulfato de heparina hasta 2 000 unidades en el caso del ácido hialurónico.
Los principales glucosaminoglucanos presentes en las heridas son el dermatán y el sulfato de condroitina. Los fibroblastos sintetizan estos
compuestos, aumentando su concentración en gran medida durante las primeras 3 semanas de cicatrización. La interacción entre colágeno y
proteoglucanos se está estudiando activamente. Se piensa que el ensamblaje de subunidades de colágeno en fibrillas y fibras depende de la red que
proporcionan los proteoglucanos sulfatados. Además, parece que el grado de sulfatación es crítico para determinar la configuración de las fibrillas de
colágeno. A medida que se deposita el colágeno cicatricial, los proteoglucanos se incorporan a la estructura del colágeno. Sin embargo, con la
maduración de la cicatriz y la remodelación del colágeno, el contenido de proteoglucanos disminuye gradualmente.
Maduración y remodelación
La maduración y remodelación de la cicatriz comienza durante la fase fibroplástica y se caracteriza por una reorganización del colágeno previamente
sintetizado. El colágeno se descompone por las metaloproteinasas de la matriz (MMP, matrix metalloproteinases), y el contenido neto de colágeno de
la herida es el resultado de un equilibrio entre la colagenólisis y la síntesis de colágeno. Hay un cambio neto hacia la síntesis de colágeno y,
eventualmente, el restablecimiento de la matriz extracelular compuesta por una cicatriz relativamente rica en colágeno acelular.
La fuerza y la integridad mecánica de la herida reciente se determinan tanto por la cantidad como por la calidad del colágeno recién depositado. El
depósito de la matriz en el sitio de la herida sigue un patrón característico: la fibronectina y el colágeno tipo III constituyen los andamios iniciales de la
matriz; los glucosaminoglucanos y los proteoglucanos representan los siguientes componentes importantes, y el colágeno tipo I es la matriz final.
Durante varias semanas después de la lesión, la cantidad de colágeno en la herida alcanza una meseta, pero la fuerza de tensión continúa
aumentando durante varios meses.20 La formación de fibrillas y el enlace cruzado de estas dan como resultado una disminución de la solubilidad del
colágeno, un aumento de la fuerza y una mayor resistencia a la degradación enzimática de la matriz de colágeno. La fibrilina, una glucoproteína
secretada por los fibroblastos, es esencial para la formación de fibras elásticas que se encuentran en el tejido conjuntivo. La remodelación de la
cicatriz continúa durante muchos meses (6 a 12) después de la lesión, lo que resulta gradualmente en una cicatriz madura, avascular y acelular. La
fuerza mecánica de la cicatriz nunca alcanza la del tejido no lesionado.
Hay una rotación constante de colágeno en la matriz extracelular, tanto en la cicatrización de la herida como en la homeostasis del tejido normal. La
colagenólisis es el resultado de la actividad de la colagenasa, una clase de MMP que requiere activación. Tanto la síntesis de colágeno como la lisis
están estrictamente controladas por citocinas y factores de crecimiento. Algunos factores afectan ambos aspectos de la remodelación del colágeno.
Por ejemplo, el TGFβ incrementa la transcripción de colágeno nuevo y también disminuye la descomposición del colágeno al estimular la síntesis de
inhibidores de tejido de la metaloproteinasa.21 Este equilibrio entre depósito y degradación del colágeno es el determinante final de la fuerza e
integridad de la herida.
Epitelización
La epitelización es el paso final para establecer la integridad del tejido. Este proceso se caracteriza principalmente por la proliferación y migración de
células epiteliales adyacentes a la herida (fig. 9–4). El proceso comienza al cabo de 1 día tras la lesión y se ve como engrosamiento de la epidermis en el
borde de la herida. Las células basales marginales en el borde de la herida pierden su adherencia firme a la dermis subyacente, se agrandan y
comienzan a migrar a través de la superficie de la matriz provisional. Las células basales fijas en una zona cerca del borde del corte se someten a una
serie de rápidas divisiones mitóticas, y estas células parecen migrar al moverse una sobre la otra hasta que se cubre el defecto.22 Una vez que el
defecto se soluciona, las células epiteliales que migran pierden su apariencia aplanada, adquieren una forma más cilíndrica y aumentan su actividad
integridad de la herida.
Epitelización
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La epitelización es el paso final para establecer la integridad del tejido. Este proceso se caracteriza principalmente por la proliferación y migración de
células epiteliales adyacentes a la herida (fig. 9–4). El proceso comienza al cabo de 1 día tras la lesión y se ve como engrosamiento de la epidermis en el
borde de la herida. Las células basales marginales en el borde de la herida pierden su adherencia firme a la dermis subyacente, se agrandan y
comienzan a migrar a través de la superficie de la matriz provisional. Las células basales fijas en una zona cerca del borde del corte se someten a una
serie de rápidas divisiones mitóticas, y estas células parecen migrar al moverse una sobre la otra hasta que se cubre el defecto.22 Una vez que el
defecto se soluciona, las células epiteliales que migran pierden su apariencia aplanada, adquieren una forma más cilíndrica y aumentan su actividad
mitótica. Se restablece la estratificación del epitelio, y la capa superficial eventualmente se queratiniza.23
Figura 9–4.
La cicatrización por epitelización de heridas cutáneas superficiales.
La reepitelización se completa en menos de 48 horas en el caso de heridas incisas aproximadas, pero puede demorar considerablemente más en el
caso de heridas más grandes, donde hay un defecto epidérmico/dérmico significativo. Si sólo se dañan el epitelio y la dermis superficial, como ocurre
en los sitios donantes de injertos de piel de espesor parcial o en quemaduras superficiales de segundo grado, la reparación consiste principalmente
en la reepitelización con una fibroplasia mínima o nula y la formación de tejido de granulación. Los estímulos para la reepitelización permanecen sin
una definición completa, sin embargo, parece que el proceso está mediado por la combinación de una pérdida de inhibición de contacto, exposición a
los constituyentes de la matriz extracelular —particularmente fibronectina— y a las citocinas producidas por células inmunitarias mononucleares.24,25
En particular EGF, TGFβ, factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF, basic fibroblast growth factor), PDGF y IGF1 han demostrado promover
la epitelización.
Función de los factores de crecimiento en la cicatrización normal
La reepitelización se completa en menos de 48 horas en el caso de heridas incisas aproximadas, pero puede demorar considerablemente más en el
caso de heridas más grandes, donde hay un defecto epidérmico/dérmico significativo. Si sólo se dañan el epitelio y la dermis superficial, como ocurre
en los sitios donantes de injertos de piel de espesor parcial o en quemaduras superficiales de segundo grado, la reparación consiste principalmente
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en la reepitelización con una fibroplasia mínima o nula y la formación de tejido de granulación. Los estímulos para la reepitelización permanecen sin
una definición completa, sin embargo, parece que el proceso está mediado por la combinación de una pérdida de inhibición de contacto, exposición a
los constituyentes de la matriz extracelular —particularmente fibronectina— y a las citocinas producidas por células inmunitarias mononucleares.24,25
En particular EGF, TGFβ, factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF, basic fibroblast growth factor), PDGF y IGF1 han demostrado promover
la epitelización.
Función de los factores de crecimiento en la cicatrización normal
Los factores de crecimiento y las citocinas son polipéptidos producidos en tejidos normales o heridos, que estimulan la migración, la proliferación y la
función celulares. A menudo se nombran por las células de las que se derivaron por primera vez (p. ej., factor de crecimiento derivado de plaquetas,
PDGF) o por su función inicialmente identificada (p. ej., factor de crecimiento de fibroblastos, FGF). Estos nombres suelen ser engañosos porque se ha
demostrado que los factores de crecimiento tienen múltiples funciones. La mayoría de los factores de crecimiento son extremadamente potentes y
producen efectos significativos en las concentraciones nanomolares.
Pueden actuar de manera autocrina (donde el factor de crecimiento actúa sobre la célula que lo produce), de manera paracrina (liberándose en el
ambiente extracelular, donde actúa sobre las células vecinas inmediatas) o de manera endocrina (donde el efecto de la sustancia está alejado del sitio
de liberación, y la sustancia se lleva al sitio efector a través del torrente sanguíneo). Además de la concentración del factor de crecimiento, el momento
de liberación es igual de importante para determinar su efectividad. A medida que estos factores de crecimiento ejercen sus efectos mediante la unión
al receptor de la superficie celular, el receptor apropiado en las células que responden debe estar presente en el momento de la liberación para que se
produzca el efecto biológico. El cuadro 9–2 resume los principales factores de crecimiento encontrados en la cicatrización de heridas y sus efectos
conocidos sobre las células que participan en el proceso de cicatrización. Los factores de crecimiento tienen acciones divergentes en diferentes
células; pueden ser quimioatrayentes para un tipo de célula, mientras que en otra diferente estimulan la replicación. Poco se sabe sobre la proporción
de las concentraciones de los factores de crecimiento, que puede ser tan importante como la concentración absoluta de los factores de crecimiento
individuales.
Cuadro 9–2
Factores de crecimiento que participan en la cicatrización de heridas
FACTOR DE
ORIGEN DE LAS CÉLULAS EN LA HERIDA EFECTOS CELULARES Y BIOLÓGICOS
CRECIMIENTO
PDGF Plaquetas, macrófagos, monocitos, células del músculo liso, células Quimiotaxis: fibroblastos, músculo liso, monocitos,

endoteliales neutrófilos
Mitogénesis: fibroblastos, células del músculo liso
Estimulación de la angiogénesis
Estimulación de la síntesis de colágeno
Mejora la reepitelización
Modula la remodelación hística
FGF Fibroblastos, células endoteliales, queratinocitos, células del músculo Estimulación de la angiogénesis (por estimulación de

liso, condrocitos la proliferación y migración de las células
endoteliales)
Mitogénesis: mesodermo y neuroectodermo
HGF Fibroblastos Estimula fibroblastos, queratinocitos, condrocitos,

mioblastos
Suprime la inflamación, la formación de tejido de
granulación, la angiogénesis, y la reepitelización
Factor de crecimiento Queratinocitos, fibroblastos Homología significativa con FGF; estimula los

de queratinocitos queratinocitos
EGF Plaquetas, macrófagos, monocitos (también identificados en glándulas Estimula la proliferación y migración de todos los

salivales, glándulas duodenales, riñones y glándulas lagrimales) tipos de células epiteliales
TGFα Queratinocitos, plaquetas, macrófagos Homología con EGF; se une al receptor EGF
Mitógeno y quimiotáctico para células epidérmicas y
granulación, la angiogénesis, y la reepitelización
Factor de crecimiento Queratinocitos, fibroblastos Homología significativa con FGF; estimula los

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de queratinocitos queratinocitos
EGF Plaquetas, macrófagos, monocitos (también identificados en glándulas Estimula la proliferación y migración de todos los

salivales, glándulas duodenales, riñones y glándulas lagrimales) tipos de células epiteliales
TGFα Queratinocitos, plaquetas, macrófagos Homología con EGF; se une al receptor EGF

Mitógeno y quimiotáctico para células epidérmicas y
endoteliales
TGFβ (tres isoformas: Plaquetas, linfocitos T, macrófagos, monocitos, neutrófilos, Estimula la angiogénesis

β1, β2, β3) fibroblastos, queratinocitos Estimula la quimiotaxis de los leucocitos
El TGFβ1 estimula la producción de la matriz de la
herida (fibronectina, glucosaminoglucanos de
colágeno); regulación de la inflamación
El TGFβ3 inhibe la formación de cicatrices
Factores de Plaquetas (IGF1 en altas concentraciones en el hígado; IGF2 en altas Promueve la síntesis de proteínas/matriz

crecimiento similares concentraciones en el crecimiento fetal); probablemente sea el efector extracelular
a la insulina (IGF1, de la acción de la hormona del crecimiento Aumenta la membrana de transporte de glucosa
IGF2)
Factor de crecimiento Macrófagos, fibroblastos, células endoteliales, queratinocitos Mitógeno para células endoteliales (no fibroblastos)

endotelial vascular Estimula la angiogénesis
Proinflamatorio
IL1 Macrófagos, leucocitos, queratinocitos, fibroblastos Proinflamatoria

Estimula la angiogénesis, la reepitelización, la
IL4 Leucocitos remodelación tisular
IL6 Fibroblastos, células endoteliales, macrófagos, queratinocitos. Mejora la síntesis de colágeno
Activina Queratinocitos, fibroblastos Estimula la inflamación, angiogénesis,
Angiopoitina Células endoteliales reepitelización, depósito de colágeno, remodelación
1/2CX3CL1 Macrófagos, células endoteliales de tejidos
Estimula la formación de tejido de granulación, la
diferenciación de queratinocitos, la reepitelización
Estimula la angiogénesis
Estimula la inflamación, angiogénesis, depósito de
colágeno
Factor estimulante de Macrófagos/monocitos, células endoteliales, fibroblastos Estimula la diferenciación/proliferación de

colonias de macrófagos
granulocitos y
macrófagos
CX3CL1 (chemokine [CX3C motif] ligand) = ligando de quimiocina (motivo CX3C); EGF (epidermal growth factor) = factor de crecimiento epidérmico; FGF = factor de
crecimiento de fibroblastos; HGF (hepatocyte growth factor) = factor de crecimiento de hepatocitos; IL = interleucina; PDGF = factor de crecimiento derivado de
plaquetas; TGF (transforming growth factor) = factor transformador de crecimiento.
Los factores de crecimiento actúan sobre las células a través de la unión del receptor de superficie. Se han descrito varios tipos de receptores, como
los canales de iones, enlazados a proteína G o a enzimas. La respuesta provocada en la célula suele ser de fosforilación o de desfosforilación de
moléculas del segundo mensajero a través de la acción de fosfatasas o cinasas, lo que resulta en la activación o desactivación de proteínas en el citosol
o núcleo de la célula blanco. La fosforilación de las proteínas nucleares es seguida por el inicio de la transcripción de los genes blanco.26 La señal se
detiene por la internalización del complejo receptorligando.
CAPÍTULO 9: Cicatrización de heridas, Munier Nazzal; Mohamed F. Osman; Heitham Albeshri; Darren B. Abbas; Carol A. Angel
Contracción de la herida Page 11 / 58
Todas las heridas sufren cierto grado de contracción. Para las heridas que no tienen bordes aproximados quirúrgicamente, el área de la herida se
reducirá con esta acción (cicatrización por intención secundaria). El miofibroblasto se ha postulado como la célula principal responsable de la
Los factores de crecimiento actúan sobre las células a través de la unión del receptor de superficie. Se han descrito varios tipos de receptores, como
los canales de iones, enlazados a proteína G o a enzimas. La respuesta provocada en la célula suele ser de fosforilación o de desfosforilación de
moléculas del segundo mensajero a través de la acción de fosfatasas o cinasas, lo que resulta en la activación o desactivación de proteínas en el citosol
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o núcleo de la célula blanco. La fosforilación de las proteínas nucleares es seguida por el inicio de la transcripción de los genes blanco.26 La señal se
detiene por la internalización del complejo receptorligando.
Contracción de la herida
Todas las heridas sufren cierto grado de contracción. Para las heridas que no tienen bordes aproximados quirúrgicamente, el área de la herida se
reducirá con esta acción (cicatrización por intención secundaria). El miofibroblasto se ha postulado como la célula principal responsable de la
contracción, y se diferencia del fibroblasto normal en que posee una estructura citoesquelética. Por lo general, esta célula contiene actina de músculo
liso α en haces gruesos llamados fibras de esfuerzo, lo que da a los miofibroblastos una capacidad contráctil.27 La actina de músculo liso α es
indetectable hasta el día 6, y luego se expresa cada vez más durante los siguientes 15 días de cicatrización de la herida.28 Después de 4 semanas, esta
expresión se desvanece y se cree que las células experimentan apoptosis.29 Un punto sorprendente es que la identificación de los miofibroblastos en
la herida no corresponde de manera directa al inicio de la contracción de la herida, que comienza casi inmediatamente después de la lesión. Se cree
que los fibroblastos también podrían desempeñar un papel en la contracción. Los fibroblastos, in vitro, colocados en una red de colágeno se mueven
activamente en la red y la contraen sin expresar fibras de estrés. Se ha planteado que el movimiento de las células con la reorganización concomitante
del citoesqueleto es responsable de la contracción.30
ENFERMEDADES HEREDITARIAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Las enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo consisten en un grupo de trastornos primarios generalizados, determinados genéticamente, de
uno de los elementos del tejido conjuntivo: colágeno, elastina o mucopolisacárido. A continuación se analizarán cinco tipos principales: el síndrome
de EhlersDanlos, el síndrome de Marfan, la osteogénesis imperfecta, la epidermólisis ampollosa y la acrodermatitis enteropática, ya que cada uno
presenta desafíos únicos para el cirujano.
Síndrome de EhlersDanlos
El síndrome de EhlersDanlos (EDS, EhlersDanlos syndrome) es un grupo de 10 trastornos que se presentan como un defecto en la formación de
colágeno. Más de la mitad de los pacientes afectados manifiestan defectos genéticos al codificar cadenas α de colágeno tipo V, que las hacen
cuantitativa o estructuralmente defectuosas. Estos cambios conducen a un EDS “clásico”, con hallazgos fenotípicos que incluyen una piel delgada y
friable, con venas prominentes, hematomas fáciles, cicatrización deficiente de las heridas, formación de cicatrices atróficas, hernias recurrentes y
articulaciones hiperextensibles. Los problemas gastrointestinales incluyen sangrado, hernia hiatal, divertículos intestinales y prolapso rectal. Los
vasos sanguíneos pequeños son frágiles, lo que dificulta la sutura durante la cirugía. Los vasos grandes pueden desarrollar aneurismas, varicosidades
o fístulas arteriovenosas, o pueden romperse espontáneamente.31,32,33 En el cuadro 9–3 se presenta una descripción de los subtipos de EDS, incluida
una forma recesiva autoósea recientemente reconocida, caracterizada por una deficiencia de tenascinaX. El defecto es una pérdida cuantitativa de
proteínas, que produce cambios fenotípicos similares a los observados en otros tipos de EDS.
Cuadro 9–3
Aspectos clínicos, genéticos y bioquímicos de los subtipos EhlersDanlos
TIPO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS HERENCIA DEFECTO BIOQUÍMICO
I Piel: blanda, hiperextensible, hematomas frecuentes, frágil, cicatrices atróficas; articulaciones AD Desconocido
hipermóviles; venas varicosas; nacimientos prematuros
II Similar al tipo I, excepto que es menos grave AD Desconocido
III Piel: blanda, no hiperextensible, cicatrices normales; hipermovilidad en articulaciones pequeñas y AD Desconocido

grandes
IV Piel: delgada, translúcida, venas visibles, cicatrización normal, sin hiperextensibilidad; sin AD Defecto del colágeno tipo
hipermovilidad articular; rotura arterial, intestinal y uterina III
V Similar al tipo II
Downloaded 2022816 12:34 P Your IP is 44.238.56.103 XLR Desconocido
VI Piel: hiperextensible, frágil, hematomas frecuentes; articulaciones hipermóviles; hipotonía; AR Deficiencia de lisil
cifoescoliosis hidroxilasa
vasos sanguíneos pequeños son frágiles, lo que dificulta la sutura durante la cirugía. Los vasos grandes pueden desarrollar aneurismas, varicosidades
o fístulas arteriovenosas, o pueden romperse espontáneamente.31,32,33 En el cuadro 9–3 se presenta una descripción de los subtipos de EDS, incluida
una forma recesiva autoósea recientemente reconocida, caracterizada por una deficiencia de tenascinaX. El defecto es una pérdida cuantitativa de
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proteínas, que produce cambios fenotípicos similares a los observados en otros tipos de EDS.
Cuadro 9–3
Aspectos clínicos, genéticos y bioquímicos de los subtipos EhlersDanlos
TIPO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS HERENCIA DEFECTO BIOQUÍMICO
I Piel: blanda, hiperextensible, hematomas frecuentes, frágil, cicatrices atróficas; articulaciones AD Desconocido
hipermóviles; venas varicosas; nacimientos prematuros
II Similar al tipo I, excepto que es menos grave AD Desconocido
III Piel: blanda, no hiperextensible, cicatrices normales; hipermovilidad en articulaciones pequeñas y AD Desconocido

grandes
IV Piel: delgada, translúcida, venas visibles, cicatrización normal, sin hiperextensibilidad; sin AD Defecto del colágeno tipo
hipermovilidad articular; rotura arterial, intestinal y uterina III
V Similar al tipo II XLR Desconocido
VI Piel: hiperextensible, frágil, hematomas frecuentes; articulaciones hipermóviles; hipotonía; AR Deficiencia de lisil
cifoescoliosis hidroxilasa
VII Piel: suave, leve hiperextensibilidad, sin aumento de la fragilidad; articulaciones extremadamente AD Defecto genético de

laxas con dislocaciones colágeno tipo I
VIII Piel: cicatrices anómalas con decoloración púrpura, suaves, hiperextensibles, hematomas AD Desconocido

frecuentes; articulaciones hipermóviles; periodontitis generalizada
IX Piel: suave, laxa; divertículos y rotura de la vejiga; pronación y supinación limitadas; clavícula ancha; XLR Defecto de lisil oxidasa

asta occipital con uso anormal de
cobre
X Similar al tipo II con estudios de coagulación anómalos AR Defecto de fibronectina
TNx Articulaciones hipermóviles, fragilidad cutánea AR Ausencia de la proteína

tenascina X
AD (autosomal dominant) = autosómico dominante; AR (autosomal recessive) = autosómico recesivo; XLR (Xlinked recessive) = recesivo ligado a X.
Reproducido con permiso de Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ. Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia, PA: WB Saunders/Elsevier; 1992.
El EDS debe considerarse en todos los niños con herpes recurrente y coagulopatía, especialmente cuando se acompaña de anomalías plaquetarias y
niveles bajos de factor de coagulación. Las hernias inguinales en estos niños se parecen a las observadas en adultos. Se debe tener mucho cuidado
para evitar rasgar la piel y la fascia. La fascia transversal es delgada y el anillo interno está muy dilatado. Al igual que en los adultos, la reparación de la
hernia en estos pacientes con el uso de malla o fieltro puede resultar en una menor incidencia de recurrencia.34
Las heridas cerradas en pacientes con EDS pueden representar un gran desafío para el cirujano. Las heridas dérmicas deben cerrarse en dos capas,
aproximadas con suturas bajo tensión, y los puntos deben dejarse en su lugar el doble de lo normal. Además, la fijación externa con cinta adhesiva
puede ayudar a reforzar la cicatriz y evitar el estiramiento.35
Síndrome de Marfan
Los pacientes con síndrome de Marfan tienen estatura alta, aracnodactilia, ligamentos laxos, miopía, escoliosis, tórax en embudo y aneurisma de la
aorta ascendente. Quienes padecen este síndrome también son propensos a las hernias. La piel puede ser hiperextensible, pero no muestra retraso
en la cicatrización de las heridas.36,37
Las heridas cerradas en pacientes con EDS pueden representar un gran desafío para el cirujano. Las heridas dérmicas deben cerrarse en dos capas,
aproximadas con suturas bajo tensión, y los puntos deben dejarse en su lugar el doble de lo normal. Además, la fijación externa con cinta adhesiva
puede ayudar a reforzar la cicatriz y evitar el estiramiento.35
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Síndrome de Marfan
Los pacientes con síndrome de Marfan tienen estatura alta, aracnodactilia, ligamentos laxos, miopía, escoliosis, tórax en embudo y aneurisma de la
aorta ascendente. Quienes padecen este síndrome también son propensos a las hernias. La piel puede ser hiperextensible, pero no muestra retraso
en la cicatrización de las heridas.36,37
El defecto genético asociado con el síndrome de Marfan es una mutación en el gen FBN1, que codifica la fibrilina. Anteriormente se pensaba que la
alteración estructural del sistema microfibrilar era responsable de los cambios fenotípicos observados con la enfermedad. Sin embargo,
investigaciones recientes indican un papel complejo que desempeñan los productos del gen FBN1 en la señalización de TGFβ. Estas moléculas de
matriz extracelular normalmente se unen y regulan la señalización de TGFβ; la función anómala del gen FBN1 puede causar un aumento en la
señalización de TGFβ, particularmente en la pared aórtica.38
Osteogénesis imperfecta
Los pacientes con osteogénesis imperfecta (OI, osteogenesis imperfecta) tienen huesos frágiles, osteopenia, poca masa muscular, hernias y laxitud de
ligamentos y articulaciones. La OI es el resultado de una mutación en el colágeno tipo I. Las mutaciones en la prolidasa, una enzima responsable de la
escisión de la línea terminal C, y la hidroxiprolina, pueden tener un papel en la enfermedad. Hay cuatro subtipos principales de OI con manifestaciones
leves a letales. Los pacientes experimentan adelgazamiento dérmico y aumento de los hematomas. La cicatrización es normal, y la piel no es
hiperextensible. La cirugía puede ser exitosa, pero difícil, en estos pacientes, ya que los huesos se fracturan fácilmente bajo un estrés mínimo.31,34 El
cuadro 9–4 enumera las diversas características asociadas con los subtipos clínicos de OI.
Cuadro 9–4
Osteogénesis imperfecta: características clínicas y genéticas
TIPO CARACTERÍSTICAS CLINICAS HERENCIA
I Fragilidad ósea leve, esclerótica azul Dominante
II “Letal prenatal”; huesos largos arrugados, costillas finas, esclerótica azul oscura Dominante
III Deformación progresiva; fracturas múltiples; pérdida temprana de la ambulación Dominante/recesiva
IV Fragilidad ósea leve a moderada; esclerótica normal o gris; estatura ligeramente baja Dominante
Reproducido con permiso de Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ. Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia, PA: WB Saunders/Elsevier; 1992.
Epidermólisis ampollosa
La epidermólisis ampollosa (EB, epidermolysis bullosa) se clasifica en cuatro subtipos principales: EB simple, EB de unión, EB distrófica y síndrome de
Kindler. Los tres primeros tipos están determinados por su ubicación en varias capas de la piel; el último puede presentarse como múltiples ampollas
a lo largo de diferentes capas de la piel. Hay defectos genéticos identificados para cada subtipo, pero el fenotipo general es notablemente similar. Las
manifestaciones de la enfermedad incluyen deterioro en la adhesión del tejido dentro de la epidermis, la membrana basal o la dermis, lo que resulta
en la separación del tejido y la formación de ampollas con un trauma mínimo. Los rasgos característicos de la EB son ampollas y ulceraciones. El tipo
distrófico hereditario recesivo se caracteriza por defectos en el gen COL7A1, que codifica el colágeno tipo 7, importante para conectar la epidermis a la
dermis y, por tanto, trae como resultado fenotípico la formación de ampollas.39 El manejo de las heridas que no cicatrizan en pacientes con EB es un
desafío. Su estado nutricional se ve comprometido por las erosiones bucales y la obstrucción esofágica. Las intervenciones quirúrgicas incluyen la
dilatación esofágica y la colocación del tubo de gastrostomía. Las incisiones dérmicas deben realizarse meticulosamente para evitar un mayor trauma
en la piel.34,40 La piel requiere de almohadillas no adhesivas cubiertas por un apósito “voluminoso” para evitar la formación de ampollas.
Acrodermatitis enteropática
La acrodermatitis enteropática (AE, acrodermatitis enteropathica) es una enfermedad autosómica recesiva de los niños que causa la incapacidad de
absorber suficiente zinc de la leche materna o de los alimentos. La mutación AE afecta la captación de zinc en el intestino al evitar que el zinc se una a
la superficie celular y su translocación a la célula. Recientemente, el defecto genético se ha localizado en el cromosoma 8q24.3 identificado como el
gen SLC39A4, expresado en el lumen intestinal y regulado de forma ascendente en función de las reservas de zinc.41 La deficiencia de zinc se asocia
desafío. Su estado nutricional se ve comprometido por las erosiones bucales y la obstrucción esofágica. Las intervenciones quirúrgicas incluyen la
dilatación esofágica y la colocación del tubo de gastrostomía. Las incisiones dérmicas deben realizarse meticulosamente para evitar un mayor trauma
en la piel.34,40 La piel requiere de almohadillas no adhesivas cubiertas por un apósito “voluminoso” para evitar la formación de ampollas.
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Acrodermatitis enteropática
La acrodermatitis enteropática (AE, acrodermatitis enteropathica) es una enfermedad autosómica recesiva de los niños que causa la incapacidad de
absorber suficiente zinc de la leche materna o de los alimentos. La mutación AE afecta la captación de zinc en el intestino al evitar que el zinc se una a
la superficie celular y su translocación a la célula. Recientemente, el defecto genético se ha localizado en el cromosoma 8q24.3 identificado como el
gen SLC39A4, expresado en el lumen intestinal y regulado de forma ascendente en función de las reservas de zinc.41 La deficiencia de zinc se asocia
con una formación deteriorada de tejido de granulación, ya que el zinc es necesario como cofactor primario para la ADN polimerasa y la transcriptasa
inversa, y su deficiencia puede afectar la cicatrización debido a la inhibición de la proliferación celular.
La AE se caracteriza por una cicatrización deficiente de la herida así como por una dermatitis pustulosa eritematosa que afecta las extremidades y las
áreas alrededor de los orificios corporales. El diagnóstico se confirma por la presencia de un nivel anormalmente bajo de zinc en sangre (<100 mg/dL).
La suplementación oral con 100–400 mg de sulfato de zinc por vía oral por día es curativa para la cicatrización deficiente.42,43
CICATRIZACIÓN EN TEJIDOS ESPECÍFICOS
Tracto gastrointestinal
La reparación y la cicatrización del tracto gastrointestinal son esenciales para sus funciones normales, tales como las de absorción, barrera y motoras.
La cicatrización de lesión GI de espesor total sigue siendo un problema clínico no resuelto. La cicatrización de las heridas GI de espesor total comienza
con un reposicionamiento quirúrgico o mecánico de los extremos del intestino, que suele ser el paso inicial en el proceso de reparación.
Principalmente se utilizan suturas o grapas, aunque se han intentado diversos medios, como botones, tubos de plástico y diversos envoltorios con
éxito variable. El fracaso de la cicatrización produce dehiscencia, fugas y fístulas, que conllevan una morbilidad y mortalidad significativas. A la inversa,
la cicatrización excesiva puede ser igual de molesta, lo que resulta en la formación de estenosis y estrecheces de la luz.
Las características anatómicas generales del tracto GI son notablemente constantes en la mayor parte de su longitud. Dentro de la luz el epitelio está
apoyado por la lámina propia y la mucosa muscular subyacente. La submucosa se encuentra radial y circunferencialmente fuera de estas capas, se
compone de abundantes fibras colágenas y elásticas, y apoya las estructuras neurales y vasculares. Más hacia la superficie peritoneal del intestino
están las capas musculares interna y externa y, en última instancia, una extensión peritoneal, la serosa. La submucosa es la capa que imparte la mayor
resistencia a la tracción y la mayor capacidad de sujeción de la sutura, una característica que debe tenerse en cuenta durante la reparación quirúrgica
del tracto GI. Además, la cicatrización de la serosa es esencial para lograr rápidamente un sellado hermético desde el lado luminal del intestino. La
importancia de la serosa se destaca por las tasas significativamente más altas de fracaso anastomótico observadas clínicamente en segmentos del
intestino que son extraperitoneales y carecen de serosa (es decir, el esófago y el recto).
Las lesiones en todas las partes del tracto GI sufren la misma secuencia de cicatrización que las heridas cutáneas. Sin embargo, hay algunas
diferencias significativas (cuadro 9–5). La reparación mesotelial (serosa) y mucosa puede ocurrir sin cicatrización. La integridad temprana de la
anastomosis depende de la formación de un sello de fibrina en el lado de la serosa que logra la hermeticidad, y de la capacidad de sujeción de la
sutura de la pared intestinal, en particular de la capa submucosa. Hay una disminución significativa en la fuerza marginal durante la primera semana
debido a una colagenólisis marcada y temprana. La lisis del colágeno se lleva a cabo mediante colagenasa derivada de neutrófilos, macrófagos y
bacterias intraluminales. Recientemente se ha demostrado que las cepas de Pseudomonas aeruginosa experimentan cambios fenotípicos
caracterizados por una mayor secreción de colagenasa en un ambiente de intestino lesionado/anastomótico.44 La actividad de la colagenasa ocurre
temprano en el proceso de cicatrización, y durante los primeros 3 a 5 días el catabolismo del colágeno supera con creces la síntesis de colágeno. La
integridad de la anastomosis representa el equilibrio entre la lisis del colágeno, que se produce temprano, y la síntesis de colágeno, que tarda algunos
días en iniciarse (fig. 9–5). La colagenasa se expresa después de una lesión en todos los segmentos del tracto GI, pero es mucho más marcada en el
colon en comparación con el intestino delgado. La síntesis de colágeno en el tracto GI se lleva a cabo tanto por fibroblastos como por células
musculares lisas. Los fibroblastos del colon producen mayores cantidades de colágeno que los fibroblastos de la piel, reflejando diferentes
características fenotípicas, así como diferentes respuestas a las citocinas y los factores de crecimiento entre estas diferentes poblaciones de
fibroblastos. La resistencia anastomótica definitiva no siempre está relacionada con la cantidad absoluta de colágeno; la estructura y la disposición de
la matriz de colágeno pueden ser más importantes.45
Cuadro 9–5
Comparación de la cicatrización de heridas en el tracto gastrointestinal y la piel
Tracto GI PIEL
Ambiente pH Varía según el tracto GI de acuerdo con las secreciones exocrinas Generalmente es constante, excepto durante la
de la locales sepsis o la infección local
musculares lisas. Los fibroblastos del colon producen mayores cantidades de colágeno que los fibroblastos de la piel, reflejando diferentes
características fenotípicas, así como diferentes respuestas a las citocinas y los factores de crecimiento entre estas diferentes poblaciones de
fibroblastos. La resistencia anastomótica definitiva no siempre está relacionada con la cantidad absoluta de colágeno; la estructura y la disposición de
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la matriz de colágeno pueden ser más importantes.45
Cuadro 9–5
Comparación de la cicatrización de heridas en el tracto gastrointestinal y la piel
Tracto GI PIEL
Ambiente pH Varía según el tracto GI de acuerdo con las secreciones exocrinas Generalmente es constante, excepto durante la

de la locales sepsis o la infección local
herida
Microorganismos Aerobios y anaerobios, especialmente en el colon y el recto; Los comensales de la piel rara vez causan
problemático si contaminan la cavidad peritoneal problemas; la infección generalmente se debe a
contaminación exógena o diseminación
hematógena
Fuerza de El tránsito del volumen intraluminal y la peristalsis ejercen Los movimientos esqueléticos pueden estresar la

desgarro fuerzas de separación sobre la anastomosis línea de sutura, pero el dolor generalmente actúa
como un mecanismo de protección que evita el
exceso de movimiento
Oxigenación Depende del suministro vascular intacto y de la formación Transporte circulatorio de oxígeno así como

tisular neocapilar difusión
Síntesis de Tipo celular Fibroblastos y células del músculo liso Fibroblastos

colágeno
Latirógenos La Dpenicilamina no tiene efecto sobre la reticulación del Inhibición significativa del enlace cruzado con
colágeno disminución de la fuerza de la herida
Esteroides Existe evidencia contradictoria sobre su efecto negativo sobre la Disminución significativa en la acumulación de

cicatrización GI; el aumento de abscesos en la línea colágeno
anastomótica puede tener un papel importante
Actividad — Aumenta la presencia en todo el tracto GI después de la No desempeñan un papel tan importante en las

de transección y la reanastomosis; durante la sepsis el exceso de la heridas cutáneas
colagenasa enzima puede promover la dehiscencia al disminuir la capacidad
de sujeción de la sutura del tejido
Fuerza de — Recuperación rápida al nivel preoperatorio Menos rápido que en el tejido GI

la herida
Formación Edad Cicatrización definitiva observada en sitios de heridas fetales Por lo general cicatriza sin formación de cicatrices

de en el feto
cicatrices
Figura 9–5.
Representación esquemática del concepto de cicatrización de heridas GI como un buen equilibrio entre la síntesis de colágeno y la colagenólisis. El
periodo “débil”, cuando la colagenólisis excede la síntesis de colágeno, puede prolongarse o exacerbarse por cualquier factor que altere el equilibrio.
(Reproducido con permiso de Dunphy JE. Fundamentals of Wound Management in Surgery. New York, NY: Chirurgecom, Inc.; 1976).
Figura 9–5.
Representación esquemática del concepto de cicatrización de heridas GI como un buen equilibrio entre la síntesis de colágeno y la colagenólisis. El
periodo “débil”, cuando la colagenólisis excede la síntesis de colágeno, puede prolongarse o exacerbarse por cualquier factor que altere el equilibrio.
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(Reproducido con permiso de Dunphy JE. Fundamentals of Wound Management in Surgery. New York, NY: Chirurgecom, Inc.; 1976).
Consideraciones técnicas
La enseñanza tradicional sostiene que para que una anastomosis sane sin complicaciones debe estar libre de tensión, tener perfusión adecuada,
recibir una nutrición apropiada y estar libre de sepsis. Aunque estos principios se aplican para todas las cicatrizaciones de heridas, existen varias
consideraciones exclusivas para la cicatrización anastomótica GI. Desde un punto de vista técnico, el método ideal de suturar dos extremos del
intestino aún no se ha identificado. Aunque existe un debate acerca de los métodos para crear una anastomosis, clínicamente no ha habido evidencia
convincente de que alguna técnica en particular tenga cierta ventaja sobre otra (es decir, sutura manual vs. engrapado, sutura continua vs. puntos
separados, sutura absorbible vs. no absorbible, o cierre en capa única vs. cierre en dos capas). Un metaanálisis reciente reveló que las anastomosis
ileocólicas engrapadas tienen menos tasas de fugas que las construidas a mano, pero esto podría no aplicarse a las anastomosis colocólicas o del
intestino delgado.46
Los fluidos del tercer espacio, el edema tisular y el aumento de la presión intraabdominal secundaria a la administración excesiva de fluidos pueden
provocar un compromiso del flujo sanguíneo en los vasos pequeños del borde de la anastomosis y, por tanto, interferir con la cicatrización GI.47,48
Hueso
Después de cualquier tipo de lesión en el hueso se producen varios cambios en el sitio de la lesión para restaurar la integridad estructural y funcional.
La mayoría de las fases de la cicatrización se asemeja a las observadas en la cicatrización total, pero algunas características específicas notables se
aplican a las lesiones óseas. La etapa inicial de la formación del hematoma consiste en una acumulación de sangre en el sitio de la fractura, que
también contiene tejido blando desvitalizado, hueso muerto y médula necrótica. La siguiente etapa logra la licuefacción y degradación de los
productos no viables en el lugar de la fractura. El hueso normal adyacente al sitio de la lesión puede sufrir revascularización, con nuevos vasos
sanguíneos que crecen en el sitio de la fractura. Esto es similar a la formación de granulación en los tejidos blandos. Los síntomas asociados con esta
etapa son característicos de la inflamación, con evidencia clínica de hinchazón y eritema.
Tres o cuatro días después de la lesión, el tejido blando forma un puente entre los segmentos de hueso fracturados en la siguiente etapa (etapa de
callo blando). El tejido blando se deposita donde ha tenido lugar la neovascularización y sirve como férula interna, evitando daños en los vasos
sanguíneos recién colocados y logrando una unión fibrocartilaginosa. El callo blando se forma de modo externo a lo largo del eje del hueso e
internamente dentro de la cavidad medular. Clínicamente, esta fase de cicatrización se caracteriza por el cese del dolor y los signos inflamatorios.
La siguiente fase consiste en la mineralización del callo blando y la conversión a hueso (etapa de callo duro). Esto puede durar de 2 a 3 meses y lleva a
completar la unión ósea. El hueso ahora se considera lo suficientemente fuerte como para permitir el soporte de peso y aparecerá sano en las
radiografías. Luego sigue la fase de remodelación, en la que se reabsorbe el callo excesivo y se recanaliza la cavidad medular. La remodelación permite
etapa son característicos de la inflamación, con evidencia clínica de hinchazón y eritema.
Tres o cuatro días después de la lesión, el tejido blando forma un puente entre los segmentos de hueso fracturados en la siguiente etapa (etapa de
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callo blando). El tejido blando se deposita donde ha tenido lugar la neovascularización y sirve como férula interna, evitando daños en los vasos
sanguíneos recién colocados y logrando una unión fibrocartilaginosa. El callo blando se forma de modo externo a lo largo del eje del hueso e
internamente dentro de la cavidad medular. Clínicamente, esta fase de cicatrización se caracteriza por el cese del dolor y los signos inflamatorios.
La siguiente fase consiste en la mineralización del callo blando y la conversión a hueso (etapa de callo duro). Esto puede durar de 2 a 3 meses y lleva a
completar la unión ósea. El hueso ahora se considera lo suficientemente fuerte como para permitir el soporte de peso y aparecerá sano en las
radiografías. Luego sigue la fase de remodelación, en la que se reabsorbe el callo excesivo y se recanaliza la cavidad medular. La remodelación permite
la correcta transmisión de fuerzas y restaura los contornos del hueso.
Al igual que en la cicatrización dérmica, el proceso de unión ósea está mediado por factores de crecimiento y por citocinas solubles. El grupo más
estudiado son las proteínas morfogénicas óseas (BMP, bone morphogenic proteins), que pertenecen a la superfamilia TGFβ. Al estimular la
diferenciación de las células mesenquimales en condroblastos y osteoblastos, las BMP afectan directamente la reparación del hueso y el cartílago.
Otros factores de crecimiento, como el PDGF, el TGFβ, el TNFα y el bFGF también participan en la reparación ósea al mediar las fases inflamatorias y
proliferativas de la cicatrización.
Cartílago
El cartílago está formado por células (condrocitos) rodeadas por una matriz extracelular formada por varios proteoglucanos, fibras de colágeno y
agua. A diferencia del hueso, el cartílago es muy avascular y depende de la difusión para la transmisión de nutrientes a través de la matriz. Además, el
pericondrio hipervascular contribuye sustancialmente a la nutrición del cartílago. Por tanto, las lesiones al cartílago pueden estar asociadas con
defectos permanentes debido a perfusión escasa y tenue.
La respuesta de cicatrización del cartílago depende de la profundidad de la lesión. En una lesión superficial hay una alteración de la matriz de
proteoglucanos y una lesión en los condrocitos. No existe una respuesta inflamatoria, pero sí un aumento en la síntesis de proteoglucanos y colágeno
que depende completamente de los condrocitos. El poder de cicatrización del cartílago a menudo es inadecuado y la regeneración total es incompleta.
Por tanto, las lesiones superficiales del cartílago tardan en cicatrizar y a menudo dan como resultado defectos estructurales persistentes.
En contraste con las lesiones superficiales, las lesiones profundas involucran el hueso subyacente y el tejido blando. Esto conduce a la exposición de
los conductos vasculares del tejido dañado circundante que puede ayudar en la formación de tejido de granulación. La hemorragia permite el inicio de
la respuesta inflamatoria y la activación mediadora subsiguiente de la función celular para su reparación. A medida que se deposita el tejido de
granulación, los fibroblastos migran hacia la herida y sintetizan el tejido fibroso que experimenta la condrificación. Gradualmente se forma cartílago
hialino, que restaura la integridad estructural y funcional del sitio lesionado.
Tendón
Los tendones y ligamentos son estructuras especializadas que vinculan músculo y hueso, y hueso y hueso, respectivamente. Consisten en haces
paralelos de colágeno intercalados con células fusiformes. Los tendones y los ligamentos se pueden someter a una variedad de lesiones, como
laceración, ruptura y contusión. Debido a la movilidad del hueso o los músculos subyacentes, los extremos dañados por lo regular se separan. La
cicatrización de tendones y ligamentos progresa de manera similar a otras áreas del cuerpo (es decir, a través de la formación de hematomas, la
organización, el depósito de tejido reparador y la formación de cicatrices). La matriz se caracteriza por la acumulación de colágeno de los tipos I y III
junto con un aumento del contenido de agua, ADN y glucosaminoglucanos. A medida que se organizan las fibras de colágeno puede ocurrir la
transmisión de fuerzas a través de la porción dañada. La restauración de la integridad mecánica nunca puede ser igual a la del tendón no dañado.
La vasculatura tendinosa tiene un claro efecto sobre la cicatrización. Los tendones hipovasculares tienden a cicatrizar con menos movimiento y más
cicatrización que los tendones que reciben una mejor perfusión.. Las células especializadas, los tenocitos, son metabólicamente muy activas y
retienen un gran potencial regenerativo, incluso en ausencia de vascularidad. Las células en la superficie del tendón son idénticas a las del interior del
túbulo, y también desempeñan un papel en la cicatrización del tendón.
Nervios
Las lesiones nerviosas son muy comunes, con un estimado de 200 000 reparaciones realizadas anualmente en Estados Unidos. Los nervios periféricos
son una disposición compleja de axones, células no neuronales y elementos extracelulares. Hay tres tipos de lesiones nerviosas: neuropraxia
(desmielinización focal), axonotmesis (interrupción de la continuidad axonal pero preservación de la lámina basal de la célula de Schwann) y
neurotmesis (transección completa). Tras cualquiera de estos tipos de lesiones, los extremos nerviosos progresan a través de un patrón predecible de
cambios que involucran tres pasos cruciales: a) supervivencia de los cuerpos celulares axonales; b) regeneración de los axones que crecen a través del
nervio transecado para alcanzar el muñón distal, y c) migración y conexión de los extremos nerviosos en regeneración con los extremos nerviosos u
objetivos orgánicos apropiados.
Los fagocitos eliminan los axones y la vaina de mielina en degeneración del muñón distal (degeneración de Waller). Los brotes axonales en
Las lesiones nerviosas son muy comunes, con un estimado de 200 000 reparaciones realizadas anualmente en Estados Unidos. Los nervios periféricos
son una disposición compleja de axones, células no neuronales y elementos extracelulares. Hay tres tipos de lesiones nerviosas: neuropraxia
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(desmielinización focal), axonotmesis (interrupción de la continuidad axonal pero preservación de la lámina basal de la célula de Schwann) y
neurotmesis (transección completa). Tras cualquiera de estos tipos de lesiones, los extremos nerviosos progresan a través de un patrón predecible de
cambios que involucran tres pasos cruciales: a) supervivencia de los cuerpos celulares axonales; b) regeneración de los axones que crecen a través del
nervio transecado para alcanzar el muñón distal, y c) migración y conexión de los extremos nerviosos en regeneración con los extremos nerviosos u
objetivos orgánicos apropiados.
Los fagocitos eliminan los axones y la vaina de mielina en degeneración del muñón distal (degeneración de Waller). Los brotes axonales en
regeneración se extienden desde el muñón proximal y sondean el muñón distal y los tejidos circundantes. Las células de Schwann se envuelven y
ayudan a remielinizar los axones en regeneración. Las unidades funcionales se forman cuando los axones de regeneración se conectan con los
objetivos finales apropiados. Varios factores participan en la cicatrización de los nervios, como los factores de crecimiento, las moléculas de
adherencia celular y las células y receptores no neuronales. Los factores de crecimiento incluyen el factor de crecimiento neural, el factor neurotrófico
derivado del cerebro, los factores de crecimiento fibroblásticos básicos y ácidos, y la neuroleucina. Las moléculas de adhesión celular involucradas en
la cicatrización nerviosa incluyen la molécula de adhesión neural, la molécula de adhesión neuronaglía, la glucoproteína de adhesión de mielina y la
cadherina N. Esta compleja interacción de factores de crecimiento y moléculas de adhesión ayuda en la regeneración neural.
Cicatrización de heridas fetales
La principal característica que distingue la cicatrización de las heridas fetales de la de las heridas adultas es la ausencia de formación de cicatrices.
Comprender cómo las heridas fetales alcanzan la integridad sin evidencia de cicatrización resulta promisorio para la posible manipulación de fibrosis
no deseada o de formación excesiva de cicatrices en los adultos.
Aunque la cicatrización fetal temprana se caracteriza por la ausencia de cicatrices y se asemeja a la regeneración de tejidos, hay una fase de transición
durante la vida gestacional cuando surge un patrón de cicatrización más parecido al de un adulto. Esta llamada “herida de transición” ocurre al
comienzo del tercer trimestre, y durante este periodo hay una reparación sin formación de cicatriz; sin embargo, existe una pérdida de la capacidad de
regenerar los apéndices de la piel.49 Por último, ocurre de manera exclusiva una cicatrización clásica que sigue el patrón de adultos con formación de
cicatriz, aunque la cicatrización total aún es más rápida que en adultos.
Hay una serie de características que pueden influir en las diferencias entre las heridas fetales y adultas. Estas incluyen el ambiente de la herida, las
respuestas inflamatorias, los perfiles diferenciales de factores de crecimiento y la matriz de la herida.
Ambiente de la herida
El feto permanece bañado en un ambiente fluido estéril y a temperatura estable, aunque esto por sí solo no explica las diferencias observadas. Los
experimentos han demostrado que la cura sin cicatrización puede ocurrir fuera del ambiente del líquido amniótico y, a la inversa, en el útero pueden
formarse cicatrices.50,51
Inflamación
La extensión y la robustez de la respuesta inflamatoria se correlacionan directamente con la cantidad de formación de cicatrices en todas las heridas
curativas. La reducción de la inflamación fetal debido a la inmadurez del sistema inmunitario del feto puede explicar parcialmente la falta de
cicatrización observada. No sólo el feto es neutropénico, sino que las heridas fetales también contienen números más bajos de PMN y macrófagos.52
Factores de crecimiento
Las heridas fetales son notables por la ausencia de TGFβ, que puede tener un papel importante en la cicatrización. El bloqueo de TGFβ1 o TGFβ2
con anticuerpos neutralizantes reduce considerablemente la formación de cicatrices en heridas de adultos. La aplicación exógena de TGFβ3 regula de
manera negativa los niveles de TGFβ1 y TGFβ2 en el sitio de la herida con una reducción resultante en la cicatrización.53 Por tanto, el equilibrio entre
la concentración y/o la actividad de las isoformas de TGFβ pueden ser importantes para regular la producción de cicatrices.
Matriz de heridas
La herida fetal se caracteriza por una producción excesiva y prolongada de ácido hialurónico, un glucosaminoglucano de alto peso molecular que se
produce principalmente por los fibroblastos. Aunque las heridas de los adultos también producen ácido hialurónico, su síntesis se mantiene sólo en
la herida fetal. Los componentes del líquido amniótico, más específicamente la orina fetal, tienen una capacidad única para estimular la producción de
ácido hialurónico.54 Los fibroblastos fetales producen más colágeno que los fibroblastos adultos, y el aumento del nivel de ácido hialurónico puede
ayudar en la organización ordenada del colágeno. Como resultado de estos hallazgos, el ácido hialurónico se usa de forma tópica para mejorar la
cicatrización e inhibir la formación de adherencias posoperatorias.55 El patrón de colágeno de las heridas fetales es reticular en su naturaleza y se
asemeja al tejido circundante, mientras que los patrones adultos expresan grandes haces de fibrillas de colágeno paralelas orientadas
Matriz de heridas
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La herida fetal se caracteriza por una producción excesiva y prolongada de ácido hialurónico, un glucosaminoglucano de alto peso molecular que se
produce principalmente por los fibroblastos. Aunque las heridas de los adultos también producen ácido hialurónico, su síntesis se mantiene sólo en
la herida fetal. Los componentes del líquido amniótico, más específicamente la orina fetal, tienen una capacidad única para estimular la producción de
ácido hialurónico.54 Los fibroblastos fetales producen más colágeno que los fibroblastos adultos, y el aumento del nivel de ácido hialurónico puede
ayudar en la organización ordenada del colágeno. Como resultado de estos hallazgos, el ácido hialurónico se usa de forma tópica para mejorar la
cicatrización e inhibir la formación de adherencias posoperatorias.55 El patrón de colágeno de las heridas fetales es reticular en su naturaleza y se
asemeja al tejido circundante, mientras que los patrones adultos expresan grandes haces de fibrillas de colágeno paralelas orientadas
perpendicularmente con respecto a la superficie.56
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
Las heridas se clasifican como agudas o crónicas. Por definición, una herida aguda se vuelve crónica si no se logra su cicatrización después de 4
semanas de tratamiento. Las heridas agudas se curan en forma y tiempo predecibles, como se mencionó anteriormente. El proceso ocurre con pocas
complicaciones, si las hay, y el resultado final es una herida bien cicatrizada. Las heridas quirúrgicas pueden curarse de varias maneras. Una herida
por incisión que está limpia y cerrada por suturas se dice que cura por primera intención. A menudo, debido a la contaminación bacteriana o la
pérdida de tejido, una herida se dejará abierta para sanar por la formación y contracción del tejido de granulación; esto constituye la cicatrización por
segunda intención. El cierre primario tardío, o la cicatrización por tercera intención, representa una combinación de los dos primeros consistente en
la colocación de las suturas lo cual permite que la herida permanezca abierta durante unos días, y se cierran las suturas posteriormente (fig. 9–6).
Figura 9–6.
Diferentes abordajes clínicos para el cierre y la cura de heridas agudas.
El espectro de cicatrización de las heridas agudas es amplio (fig. 9–7). Al examinar la adquisición de integridad y fuerza mecánicas durante la
cicatrización, el proceso normal se caracteriza por un aumento constante y continuo que llega a una meseta en algún punto después de la lesión. En
heridas normales, la fuerza máxima se alcanza después de aproximadamente 6 semanas de cicatrización. Aquella completamente cicatrizada logra
sólo 75–80% de un tejido normal. Las heridas con cicatrización tardía se caracterizan por una disminución de su fuerza de rotura en comparación con
aquellas que cicatrizan a un ritmo normal; sin embargo, finalmente logran la misma integridad y fuerza que las heridas que se cicatrizan normalmente.
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El espectro de cicatrización de las heridas agudas es amplio (fig. 9–7). Al examinar la adquisición de integridad y fuerza mecánicas durante la
cicatrización, el proceso normal se caracteriza por un aumento constante y continuo que llega a una meseta en algún punto después de la lesión. En
heridas normales, la fuerza máxima se alcanza después de aproximadamente 6 semanas de cicatrización. Aquella completamente cicatrizada logra
sólo 75–80% de un tejido normal. Las heridas con cicatrización tardía se caracterizan por una disminución de su fuerza de rotura en comparación con
aquellas que cicatrizan a un ritmo normal; sin embargo, finalmente logran la misma integridad y fuerza que las heridas que se cicatrizan normalmente.
Condiciones tales como deficiencias nutricionales, infecciones o traumas extensos, causan una cicatrización tardía que vuelve a la normalidad con la
corrección de la fisiopatología subyacente. La cicatrización deteriorada se caracteriza por una falla en lograr una fuerza mecánica equivalente a la de
las heridas cicatrizadas normalmente. Los pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos, como quienes padecen diabetes, usan esteroides de
forma crónica o presentan tejidos dañados por radioterapia, son propensos a este tipo de alteraciones en la cicatrización. El cirujano debe estar al
tanto de estas situaciones y tener mucho cuidado al aplicar la incisión y seleccionar el tipo de suturas, en la atención posoperatoria y en la terapia
complementaria, para maximizar las posibilidades de cicatrización sin complicaciones recurrentes.
Figura 9–7.
La adquisición de la resistencia mecánica de la herida a lo largo del tiempo en una cicatrización normal, retardada y deteriorada.
En general, las heridas cicatrizan mediante una combinación de mecanismos, incluido el depósito del tejido conjuntivo, la contracción y la
epitelización, según el tipo de herida. Para su cicatrización, las heridas cerradas quirúrgicamente necesitan en su mayoría de la epitelización, mientras
que las heridas abiertas requieren una combinación de contracción del tejido, depósito del tejido conjuntivo y epitelización en menor grado. Las
úlceras crónicas sanan por segunda intención, de modo similar a las heridas abiertas.
La cicatrización normal se ve afectada por factores sistémicos y locales (cuadro 9–6). El médico debe estar familiarizado con estos factores e intentar
contrarrestar sus efectos perjudiciales. Las complicaciones que ocurren en las heridas con mayor riesgo pueden llevar a una falla en la
cicatrización o al desarrollo de heridas crónicas que no se curan.
Cuadro 9–6
Factores que afectan la cura de heridas
Sistémicos
Edad
La cicatrización normal se ve afectada por factores sistémicos y locales (cuadro 9–6). El médico debe estar familiarizado con estos factores e intentar
contrarrestar sus efectos perjudiciales. Las complicaciones que ocurren en las heridas con mayor riesgo pueden llevar a una falla en la
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cicatrización o al desarrollo de heridas crónicas que no se curan.
Cuadro 9–6
Factores que afectan la cura de heridas
Sistémicos
Edad
Nutrición
Traumas
Enfermedades metabólicas
Inmunosupresión
Trastornos del tejido conectivo
Hábito de fumar
Locales
Lesión mecánica
Infección
Edema
Isquemia/tejido necrótico
Agentes tópicos
Radiación ionizante
Baja tensión de oxígeno
Cuerpos extraños
Factores que afectan la cicatrización de heridas
Edad avanzada
La mayoría de los cirujanos cree que el envejecimiento produce cambios fisiológicos intrínsecos que dan como resultado una cicatrización de heridas
retrasada o dañada. La experiencia clínica con pacientes ancianos tiende a apoyar esta creencia. Los estudios de pacientes quirúrgicos hospitalizados
muestran una correlación directa entre la edad avanzada y malos resultados en la cicatrización de las heridas, como dehiscencia y hernia
incisional.57,58 Sin embargo, estas estadísticas no tienen en cuenta las dolencias subyacentes o las enfermedades como una posible fuente de
alteración de la cicatrización de las heridas en los adultos mayores. El aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares, enfermedades
metabólicas (diabetes mellitus, desnutrición y deficiencias vitamínicas), y el cáncer, así como el uso generalizado de medicamentos que perjudican la
cicatrización de heridas, pueden contribuir a la mayor incidencia de problemas para la cicatrización de heridas en los ancianos. Sin embargo, la
experiencia clínica más reciente sugiere que intervenciones quirúrgicas importantes pueden realizarse de manera segura en los ancianos.
Los resultados de estudios en animales sobre los efectos del envejecimiento en la cicatrización de heridas han arrojado resultados contradictorios. En
voluntarios humanos sanos, hubo un retraso significativo de 1.9 días en la epitelización de los defectos superficiales de la piel en mayores de 70 años
en comparación con los voluntarios más jóvenes.59 En los mismos voluntarios, utilizando un micromodelo de fibroplasia, se pudo demostrar que no
hay diferencias entre los grupos de jóvenes y ancianos en cuanto a la acumulación de ADN o hidroxiprolina en las heridas; sin embargo, los voluntarios
jóvenes tenían una cantidad significativamente mayor de nitrógeno aminoα total en sus heridas, un reflejo del contenido total de proteínas de la
herida. Por tanto, aunque la síntesis de colágeno de la herida no parece verse afectada por la edad avanzada, la acumulación de proteínas no
colágenas en los sitios heridos disminuye con el envejecimiento, lo que puede perjudicar las propiedades mecánicas de cicatrización en pacientes
ancianos. En general, en una persona relativamente sana, la edad causará un retraso en la cicatrización en lugar de la no cicatrización.
Hipoxia, anemia e hipoperfusión
La baja tensión de oxígeno tiene un efecto profundamente perjudicial en todos los aspectos de la cicatrización de heridas. La fibroplasia, aunque
estimulada inicialmente por el entorno de la herida hipóxica, se ve afectada significativamente por la hipoxia local. La síntesis óptima de colágeno
requiere oxígeno como cofactor, particularmente para los pasos de hidroxilación. Aumentar los niveles de tensión de oxígeno subcutáneo al aumentar
la fracción de oxígeno inspirado (FIO2, fraction of inspired oxygen) del aire inspirado durante breves periodos durante e inmediatamente después de la
cirugía, aumenta la deposición de colágeno y disminuye la tasa de infección de la herida después de una cirugía electiva.60,61,62
Los principales factores que afectan el suministro local de oxígeno incluyen la hipoperfusión, ya sea por razones sistémicas (volumen bajo o
Hipoxia, anemia e hipoperfusión
La baja tensión de oxígeno tiene un efecto profundamente perjudicial en todos los aspectos de la cicatrización de heridas. La fibroplasia, aunque
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estimulada inicialmente por el entorno de la herida hipóxica, se ve afectada significativamente por la hipoxia local. La síntesis óptima de colágeno
requiere oxígeno como cofactor, particularmente para los pasos de hidroxilación. Aumentar los niveles de tensión de oxígeno subcutáneo al aumentar
la fracción de oxígeno inspirado (FIO2, fraction of inspired oxygen) del aire inspirado durante breves periodos durante e inmediatamente después de la
cirugía, aumenta la deposición de colágeno y disminuye la tasa de infección de la herida después de una cirugía electiva.60,61,62
Los principales factores que afectan el suministro local de oxígeno incluyen la hipoperfusión, ya sea por razones sistémicas (volumen bajo o
insuficiencia cardiaca) o por causas locales (insuficiencia arterial, vasoconstricción local o tensión excesiva en los tejidos). El nivel de vasoconstricción
del lecho capilar subcutáneo responde de manera intensa al estado de los fluidos, la temperatura y el tono simpático hiperactivo que a menudo es
inducido por el dolor posoperatorio. La corrección de estos factores puede tener una influencia notable en los resultados de la herida,
particularmente en la disminución de las tasas de infección.61,62,63 La anemia normovolémica leve a moderada no parece afectar negativamente la
tensión de oxígeno de la herida y la síntesis de colágeno. Sin embargo, la anemia profunda con 15% menos de hematócritos puede interferir en la
cicatrización de heridas.63
Esteroides y medicamentos quimioterapéuticos
Las dosis altas o el uso crónico de glucocorticoides reducen la síntesis de colágeno y la resistencia de la herida.64 El efecto principal de los esteroides
es inhibir la fase inflamatoria de la cicatrización de la herida (angiogénesis, migración de neutrófilos y macrófagos, y proliferación de fibroblastos) y la
liberación de enzimas lisosómicas. Cuanto más fuerte sea el efecto antiinflamatorio del compuesto esteroide utilizado, mayor será el efecto inhibitorio
sobre la cicatrización de las heridas. Los esteroides que se usan entre los primeros 3–4 días después de la lesión no afectan la cicatrización de la
herida de modo tan intenso como cuando se usan en el posoperatorio inmediato. Por tanto, si es posible su uso debe retrasarse o, alternativamente,
administrarse formas con menores efectos antiinflamatorios.
Además de su efecto sobre la síntesis de colágeno, los esteroides también inhiben la epitelización y la contracción, y contribuyen a aumentar las tasas
de infección de la herida independientemente del momento de la administración.64 La cicatrización de las heridas cutáneas retrasada por esteroides
se puede estimular, para su epitelización, mediante la aplicación tópica de vitamina A.64,65 La síntesis de colágeno de las heridas tratadas con
esteroides también puede ser estimulada con vitamina A.
Todos los fármacos antimetabolitos quimioterapéuticos afectan adversamente la cicatrización de heridas al inhibir la proliferación celular temprana,
la síntesis de ADN y proteínas de la herida, al atenuar la fase inflamatoria, al disminuir el depósito de fibrina y al retrasar la contracción de la herida,
todos los cuales son procesos críticos para una cicatrización exitosa. El efecto es peor si estos agentes se administran antes de la operación, por tanto,
un retraso en el uso de dichos fármacos durante aproximadamente 2 semanas después de la lesión parece disminuir el deterioro de la cicatrización de
la herida.66 La extravasación de la mayoría de los agentes quimioterapéuticos se asocia con necrosis tisular, ulceración marcada y cicatrización
prolongada en el sitio afectado.67
Trastornos metabólicos
La diabetes mellitus es el más conocido de los trastornos metabólicos que contribuyen a aumentar las tasas de infección y fracaso en las
cicatrizaciones de heridas.68 La diabetes no controlada produce inflamación reducida, angiogénesis y síntesis de colágeno. Además, la enfermedad de
los vasos grandes y pequeños, que es el sello distintivo de la diabetes avanzada, contribuye a la hipoperfusión y a la hipoxemia local. Los defectos en la
función de los granulocitos, el crecimiento capilar y la proliferación de fibroblastos se han descrito en la diabetes. La obesidad, la resistencia a la
insulina, la hiperglucemia y la insuficiencia renal diabética contribuyen de manera significativa e independiente a la alteración de la cicatrización de
heridas observada en diabéticos.69 En estudios de heridas en animales diabéticos experimentales, la insulina restaura la síntesis de colágeno y la
formación de tejido de granulación a niveles normales si se administra durante las fases iniciales de la cicatrización.70 En heridas experimentales
limpias, no afectadas y bien perfundidas en voluntarios diabéticos humanos, se observó que la diabetes mellitus tipo 1 disminuye la acumulación de
colágeno en la herida, independientemente del grado de control glucémico. Los pacientes con diabetes tipo 2 no mostraron ningún efecto sobre la
acumulación de colágeno en comparación con los controles sanos y de igual edad.71 Además, la herida diabética parece carecer de suficientes niveles
de factor de crecimiento, lo cual es indicativo de una cicatrización normal. No está claro si la disminución de la síntesis de colágeno o el aumento del
catabolismo debido a un ambiente de herida proteolítica anormalmente alto es responsable.
La cuidadosa corrección preoperatoria de los niveles de azúcar en sangre mejora el resultado de las heridas en pacientes diabéticos. El aumento de la
tensión de oxígeno inspirada, el uso razonable de antibióticos y la corrección de otras anomalías metabólicas coexistentes pueden dar como
resultado una mejor cicatrización de la herida. Además, la revascularización en áreas locales con úlceras crónicas ayudará en el proceso de
cicatrización.
La uremia también se ha asociado con la cicatrización alterada de heridas y perjudica las defensas contra la infección. Experimentalmente, los
animales urémicos muestran una disminución de la síntesis de colágeno en la herida y una ruptura de la resistencia, lo que causa una cicatrización
de factor de crecimiento, lo cual es indicativo de una cicatrización normal. No está claro si la disminución de la síntesis de colágeno o el aumento del
catabolismo debido a un ambiente de herida proteolítica anormalmente alto es responsable.
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La cuidadosa corrección preoperatoria de los niveles de azúcar en sangre mejora el resultado de las heridas en pacientes diabéticos. El aumento de la
tensión de oxígeno inspirada, el uso razonable de antibióticos y la corrección de otras anomalías metabólicas coexistentes pueden dar como
resultado una mejor cicatrización de la herida. Además, la revascularización en áreas locales con úlceras crónicas ayudará en el proceso de
cicatrización.
La uremia también se ha asociado con la cicatrización alterada de heridas y perjudica las defensas contra la infección. Experimentalmente, los
animales urémicos muestran una disminución de la síntesis de colágeno en la herida y una ruptura de la resistencia, lo que causa una cicatrización
retardada de la anastomosis intestinal y de las heridas abdominales. La contribución de la uremia aislada a este deterioro, en lugar de aquella
asociada a la desnutrición, es difícil de evaluar.69 El uso clínico de la diálisis para corregir las anomalías metabólicas, así como la restauración
nutricional deberían tener un gran impacto en el resultado de la herida de tales pacientes. En los individuos urémicos, las heridas pueden estar
asociadas con un depósito anormal de calcio y fosfato en el tejido, lo que conduce al síndrome de gangrena urémica (calcifilaxis). En tales pacientes las
heridas son extremadamente dolorosas y difíciles de curar.
La obesidad es el mayor problema de salud pública en Estados Unidos y el mundo, y su frecuencia es creciente. Más de 60% de los estadounidenses
tienen sobrepeso o son obesos. La obesidad no complicada (es decir, en ausencia de condiciones comórbidas tales como enfermedad cardiovascular,
diabetes o insuficiencia respiratoria) tiene por sí misma efectos perjudiciales significativos en la cicatrización de heridas. La adiposidad visceral es
activa metabólica e inmunológicamente y, a través de la generación de citocinas y adipocinas inflamatorias, conduce al desarrollo del síndrome
metabólico. Muchas de estas moléculas tienen efectos sobre las células que participan en la respuesta curativa. En los roedores obesos no diabéticos,
las heridas son más débiles mecánicamente y hay menos colágeno cicatricial y dérmico. Los preadipocitos infiltran la dermis y, aunque pueden
evolucionar a fibroblastos, sus mecanismos reguladores parecen diferentes a los de los fibroblastos dérmicos o de heridas. Muchos estudios indican
que los pacientes obesos tienen tasas altas de complicaciones posoperatorias, con estimaciones tan altas como 30% para dehiscencia de la herida,
17% para infecciones del sitio quirúrgico, 30% para hernias incisionales, 19% para seromas, 13% para hematomas y 10% para necrosis grasa.72,73,74 El
aumento de la grasa subcutánea se asoció con un riesgo 10 veces mayor de complicaciones relacionadas con la cirugía, incluidas fugas anastomóticas,
acumulación abdominal e infecciones de las heridas.75 En muchos estudios, la obesidad es un factor de riesgo constante y principal para la formación
de hernias y para la recurrencia después de la reparación. El mecanismo por el cual la obesidad afecta la cicatrización de las heridas espera por una
descripción completa.
Nutrición
La importancia de la nutrición en la recuperación de una lesión traumática o quirúrgica ha sido reconocida por los clínicos desde la época de
Hipócrates. La ingesta nutricional deficiente o la falta de nutrientes individuales altera significativamente muchos aspectos de la cicatrización de
heridas. El médico debe prestar mucha atención al estado nutricional de los pacientes con heridas, ya que la falla o las infecciones de estas no pueden
ser más que un reflejo de una mala nutrición. Aunque todavía no se comprende del todo la interacción completa entre nutrición y cicatrización de
heridas, se están realizando esfuerzos para desarrollar intervenciones nutricionales específicas de la herida e instituir el uso farmacológico de
nutrientes individuales como moduladores de los resultados de la herida.
Roedores experimentales alimentados tanto con una dieta de 0% como de 4% de proteínas tuvieron un depósito de colágeno deteriorado con una
disminución secundaria de la resistencia a la rotura de la herida en la piel y fascia, y un aumento en las tasas de infección de la herida. La inducción de
estados deficientes de energía al proporcionar solamente 50% del requerimiento calórico normal conduce a una disminución de la formación de
tejido de granulación y a la deposición de proteínas de la matriz en ratas. El ayuno agudo en ratas deteriora notablemente la síntesis de colágeno al
tiempo que disminuye el mRNA de procolágeno.76
En clínica es muy raro encontrar desnutrición pura de energía o proteínas, y la gran mayoría de los pacientes presenta desnutrición combinada de
proteínaenergía. Dichos pacientes han disminuido la acumulación de hidroxiprolina (un índice del depósito de colágeno) en los tubos de
politetrafluoroetileno implantados por vía subcutánea en comparación con los pacientes nutridos normalmente (fig. 9–8). Además, la desnutrición se
correlaciona clínicamente con el aumento de las tasas de complicaciones de la herida y mayor fracaso de esta después de diversos procedimientos
quirúrgicos. Esto refleja una respuesta de cicatrización deteriorada, así como una reducción de la inmunidad mediada por células, de la fagocitosis y
de la destrucción intracelular de bacterias por los macrófagos y neutrófilos, durante la desnutrición proteicocalórica.76
Figura 9–8.
Efecto de la desnutrición sobre la deposición de colágeno en heridas humanas experimentales. OHP (hydroxyproline) = hidroxiprolina.
de la destrucción intracelular de bacterias por los macrófagos y neutrófilos, durante la desnutrición proteicocalórica.76
Figura 9–8.
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Efecto de la desnutrición sobre la deposición de colágeno en heridas humanas experimentales. OHP (hydroxyproline) = hidroxiprolina.
Dos factores adicionales relacionados con la nutrición justifican otro análisis. En primer lugar, el grado de deterioro nutricional no tiene por qué ser
de larga data en los seres humanos, a diferencia de la situación experimental. Por tanto, los pacientes con enfermedades preoperatorias breves o
ingesta reducida de nutrientes en el periodo inmediatamente anterior a la lesión o intervención quirúrgica demostrarán fibroplasias alteradas.77,78 En
segundo lugar, la intervención nutricional breve y no necesariamente intensiva, ya sea por vía parenteral o enteral, puede revertir o prevenir la
disminución del depósito de colágeno observada ante desnutrición o ante inanición posoperatoria.79
La posible función de los aminoácidos solos en la mejora de la cicatrización de heridas ha sido estudiado durante las últimas décadas. La arginina
parece más activa en términos de mejorar la fibroplasia de la herida. La deficiencia de arginina da como resultado una disminución de la fuerza de
rotura de la herida y de la acumulación de colágeno en esta, en ratas alimentadas con comida. Las ratas que reciben 1% de arginina HCl suplementaria,
y por tanto no padecen deficiencia de arginina, tienen una significativa fuerza de rotura de heridas y una mayor síntesis de colágeno en comparación
con los controles alimentados con comida.80 Se han realizado estudios en voluntarios humanos sanos para examinar el efecto de la suplementación
con arginina en la acumulación de colágeno. Se encontró que los voluntarios jóvenes sanos (25–35 años de edad) tenían un aumento significativo del
depósito de colágeno de la herida después de la suplementación oral con 30 g de aspartato de arginina (17 g de arginina libre) o 30 g de arginina Hall
(24.8 g de arginina libre) de forma diaria durante 14 días.81 En un estudio de adultos mayores sanos (67–82 años de edad), los suplementos diarios de
30 g de aspartato de arginina durante 14 días dieron como resultado un aumento significativo del colágeno y el depósito total de proteínas en el sitio
de la herida cuando se compararon con los controles suministrados con placebos. No hubo presencia de una síntesis de ADN mejorada en las heridas
82 En este y otros
de los sujetos suplementados con arginina, lo que sugiere que su efecto no está mediado por un modo de acción inflamatoria.
estudios posteriores, la suplementación con arginina, ya fuera administrada por vía oral o parenteral, no tuvo ningún efecto sobre la tasa de
epitelización de un defecto superficial de la piel. Esto sugiere, además, que el efecto principal de la arginina sobre la cicatrización de heridas es
y por tanto no padecen deficiencia de arginina, tienen una significativa fuerza de rotura de heridas y una mayor síntesis de colágeno en comparación
con los controles alimentados con comida.80 Se han realizado estudios en voluntarios humanos sanos para examinar el efecto de la suplementación
con arginina en la acumulación de colágeno. Se encontró que los voluntarios jóvenes sanos (25–35 años de edad) tenían un aumento significativo del
depósito de colágeno de la herida después de la suplementación oral con 30 g de aspartato de arginina (17 g de arginina libre) o 30 g de arginina Hall
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(24.8 g de arginina libre) de forma diaria durante 14 días.81 En un estudio de adultos mayores sanos (67–82 años de edad), los suplementos diarios de
30 g de aspartato de arginina durante 14 días dieron como resultado un aumento significativo del colágeno y el depósito total de proteínas en el sitio
de la herida cuando se compararon con los controles suministrados con placebos. No hubo presencia de una síntesis de ADN mejorada en las heridas
de los sujetos suplementados con arginina, lo que sugiere que su efecto no está mediado por un modo de acción inflamatoria.82 En este y otros
estudios posteriores, la suplementación con arginina, ya fuera administrada por vía oral o parenteral, no tuvo ningún efecto sobre la tasa de
epitelización de un defecto superficial de la piel. Esto sugiere, además, que el efecto principal de la arginina sobre la cicatrización de heridas es
mejorar el depósito de colágeno de la herida. Recientemente se encontró que un régimen alimenticio suplementario de arginina, βhidroxiβmetil
butirato y glutamina aumentaba de manera significativa y específica el depósito de colágeno en voluntarios humanos sanos de edad avanzada en
comparación con un suplemento isonitrogenoso isocalórico (fig. 9–9).83 Dado que los aumentos en la fuerza de rotura durante las primeras semanas
de cicatrización están directamente relacionados con la nueva síntesis de colágeno, la suplementación con arginina puede dar como resultado una
mejora en la resistencia de la herida como consecuencia del aumento del depósito de colágeno.
Figura 9–9.
Proporciones de valores de 14 a 7 días para aspartato (ASP, aspartate), lisina (LYS, lysine), hidroxiprolina (OHP, hydroxyproline) y αaminonitrógeno
(αAN, αamino nitrogen) en voluntarios que recibieron suplementos dietéticos de arginina, βhidroxiβmetilbutirato, y glutamina. P <0.05.
(Reproducido con permiso de Williams JZ, Abumrad NN, Barbul A. Effect of a specialized amino acid mixture on human collagen deposition. Ann Surg.
2002 Sep;236(3):369–374).
Las vitaminas más estrechamente relacionadas con la cicatrización de las heridas son la vitamina C y la vitamina A. La deficiencia de vitamina C, o
escorbuto, conduce a un defecto en la cicatrización de heridas, en particular a través de un fallo en la síntesis y el enlace cruzado de colágeno.
Bioquímicamente se requiere de vitamina C para la conversión de prolina y lisina en hidroxiprolina e hidroxilisina, respectivamente. La deficiencia de
vitamina C también se ha asociado con un aumento en la incidencia de infección de la herida, y si se produce una infección en la herida, tiende a ser
más grave. Se cree que estos efectos se deben a un deterioro asociado en la función de los neutrófilos, una disminución de la actividad del
complemento y una disminución del aislamiento de las bacterias debido a un depósito de colágeno insuficiente. La cantidad diaria recomendada es de
60 mg al día. Esto proporciona un margen de seguridad considerable para la mayoría de los no fumadores sanos. En pacientes con lesiones graves o
con quemaduras extensas, este requisito puede aumentar hasta 2 g diarios. No hay evidencia de que el exceso de vitamina C sea tóxico, sin embargo,
no hay evidencia de que las dosis supraterapéuticas de vitamina C sean beneficiosas.84
La deficiencia de vitamina A perjudica la cicatrización de heridas, mientras que la vitamina A suplementaria beneficia la cicatrización de heridas en
humanos y animales no deficientes. La vitamina A aumenta la respuesta inflamatoria en la cicatrización de heridas, probablemente al aumentar la
Bioquímicamente se requiere de vitamina C para la conversión de prolina y lisina en hidroxiprolina e hidroxilisina, respectivamente. La deficiencia de
vitamina C también se ha asociado con un aumento en la incidencia de infección de la herida, y si se produce una infección en la herida, tiende a ser
más grave. Se cree que estos efectos se deben a un deterioro asociado en la función de los neutrófilos, una disminución de la actividad del
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complemento y una disminución del aislamiento de las bacterias debido a un depósito de colágeno insuficiente. La cantidad diaria recomendada es de
60 mg al día. Esto proporciona un margen de seguridad considerable para la mayoría de los no fumadores sanos. En pacientes con lesiones graves o
con quemaduras extensas, este requisito puede aumentar hasta 2 g diarios. No hay evidencia de que el exceso de vitamina C sea tóxico, sin embargo,
no hay evidencia de que las dosis supraterapéuticas de vitamina C sean beneficiosas.84
La deficiencia de vitamina A perjudica la cicatrización de heridas, mientras que la vitamina A suplementaria beneficia la cicatrización de heridas en
humanos y animales no deficientes. La vitamina A aumenta la respuesta inflamatoria en la cicatrización de heridas, probablemente al aumentar la
labilidad de las membranas lisosómicas. Hay una mayor afluencia de macrófagos, con un aumento en su activación, y un aumento de la síntesis de
colágeno. La vitamina A aumenta directamente la producción de colágeno y los receptores del factor de crecimiento epidérmico cuando se agrega in
vitro a los fibroblastos cultivados. Como se mencionó con anterioridad, la vitamina A suplementaria puede revertir los efectos inhibidores de los
corticosteroides en la cicatrización de heridas. La vitamina A también puede restaurar la cicatrización de heridas que se ha visto afectada por la
diabetes, la formación de tumores, la ciclofosfamida y la radiación. Las lesiones graves o el estrés conducen a un aumento de los requisitos de
vitamina A. En el paciente gravemente herido se han recomendado dosis suplementarias de vitamina A, con indicaciones que van desde 25 000 hasta
100 000 IU por día.
Las conexiones entre minerales específicos y oligoelementos, y deficiencias en la cicatrización de heridas son complejas. Con frecuencia las
deficiencias son múltiples e incluyen deficiencias de macronutrientes. Al igual que con algunas de las vitaminas descritas anteriormente, el
oligoelemento específico puede funcionar como un cofactor o como parte de una enzima que es esencial para la homeostasis y la cicatrización de
heridas. En clínica, la prevención de deficiencias suele ser más fácil que el diagnóstico.
El zinc es el elemento más estudiado en la cicatrización de heridas y se ha usado empíricamente en condiciones dermatológicas durante siglos. Es
esencial para la cicatrización de heridas en animales y humanos. Hay más de 150 enzimas conocidas para las cuales el zinc es una parte integral o un
cofactor esencial, y muchas de estas enzimas son fundamentales para la cicatrización de heridas.85 La deficiencia de zinc origina disminución en la
proliferación de fibroblastos, y en la síntesis de colágeno, deterioro general de la fuerza de las heridas y retraso de la epitelización. Estos defectos son
revertidos por la suplementación con zinc. Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado una mejor cicatrización de heridas con suplementos de zinc
en pacientes que no tienen deficiencia de zinc.86
Infecciones
Las infecciones de heridas continúan representando un importante problema médico, tanto en términos de cómo afectan el resultado de los
procedimientos quirúrgicos (infecciones del sitio quirúrgico) como por su impacto en la duración de la estadía en el hospital y los costos médicos.87
Muchas operaciones quirúrgicas exitosas fracasan por el desarrollo de infecciones de la herida. La aparición de infecciones es una preocupación
importante cuando se usan implantes, y su aparición puede conducir a la extracción del material protésico, lo que somete al paciente a nuevas
operaciones y a un grave riesgo de morbilidad y mortalidad. Las infecciones pueden debilitar el cierre abdominal o la reparación de la hernia, y
provocar la dehiscencia de la herida o la recurrencia de la hernia. Estéticamente, las infecciones pueden llevar a cierres defectuosos, antiestéticos o
tardíos.
Se han realizado estudios exhaustivos que examinan el tratamiento profiláctico adecuado de las heridas quirúrgicas. El epitelio intacto evita la entrada
de los contaminantes bacterianos que suelen encontrarse en la piel a los tejidos profundos. La cirugía rompe el epitelio intacto, permitiendo que las
bacterias accedan a estos tejidos y al torrente sanguíneo. La profilaxis antibiótica es más efectiva cuando hay concentraciones adecuadas de
antibiótico en los tejidos en el instante de la incisión, y la garantía de una precisión adecuada del momento y la dosis de antibióticos preoperatorios se
ha convertido en una medida significativa del rendimiento hospitalario.88 La adición de antibióticos después de que la contaminación quirúrgica ha
efectivamente ocurrido es ineficaz en la prevención de infecciones posoperatorias de la herida.
Los estudios que comparan las operaciones realizadas con y sin profilaxis con antibióticos demuestran que los procedimientos de clases II, III y IV
(véase a continuación) tratados con antibióticos profilácticos apropiados tienen sólo un tercio de la tasa de infección de la herida reportada en series
no tratadas informadas previamente.89 En fecha más reciente, se ha demostrado que repetir la dosis de los antibióticos es esencial para disminuir las
infecciones posoperatorias de la herida en operaciones cuya duración excede la vida media bioquímica (t1/2) del antibiótico, o en las que hay grandes
pérdidas de sangre y reemplazo de fluidos.90,91 En casos prolongados, en aquellos en que se usan implantes protésicos, o cuando se encuentra una
contaminación inesperada, se pueden administrar dosis adicionales de antibiótico durante 24 horas después de la operación.
La selección de antibióticos para su uso en profilaxis debe adaptarse al tipo de cirugía a realizar, a los contaminantes quirúrgicos que pueden
encontrarse durante el procedimiento y al perfil de los microorganismos resistentes presentes en la institución donde se realiza la cirugía. La
persistente aparición de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) ha restringido
significativamente la selección de estos agentes para uso de rutina. Las pautas de tratamiento específicas para cirugía se proporcionan en el cuadro 9–
7.90
infecciones posoperatorias de la herida en operaciones cuya duración excede la vida media bioquímica (t1/2) del antibiótico, o en las que hay grandes
pérdidas de sangre y reemplazo de fluidos.90,91 En casos prolongados, en aquellos en que se usan implantes protésicos, o cuando se encuentra una
contaminación inesperada, se pueden administrar dosis adicionales de antibiótico durante 24 horas después de la operación.
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La selección de antibióticos para su uso en profilaxis debe adaptarse al tipo de cirugía a realizar, a los contaminantes quirúrgicos que pueden
encontrarse durante el procedimiento y al perfil de los microorganismos resistentes presentes en la institución donde se realiza la cirugía. La
persistente aparición de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) ha restringido
significativamente la selección de estos agentes para uso de rutina. Las pautas de tratamiento específicas para cirugía se proporcionan en el cuadro 9–
7.90
Cuadro 9–7
Antibioticoterapia profiláctica para intervención quirúrgica
DOSIS PARA
NATURALEZA DEL ADULTO ANTES
PATÓGENOS FRECUENTES ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS
PROCEDIMIENTO DE LA
OPERACIÓN
Cardiaca Staphylococcus aureus, S. Cefazolina o 1–2 g IV2,3

epidermidis cefuroxima o
1.5 g IV3
vancomicina4 1 g IV
Gastrointestinal
Esofágica/gastroduodenal Bacilos gramnegativos entéricos, Sólo ante alto riesgo:5 cefazolina6 1–2 g IV2

cocos grampositivos
Vía biliar Bacilos gramnegativos entéricos, Sólo ante alto riesgo:7 cefazolina6,8 1–2 g IV2

enterococos, clostridia
Colorrectal Bacilos gramnegativos entéricos, Oral: neomicina + eritromicina base9 o metronidazol9 Véase nota 9

anaerobios, enterococos 1–2 g IV
Parenteral: cefoxitina6 o
1–2 g IV
Cefotetán6 o
1–2 g IV2
Cefazolina +
0.5 g IV
Metronidazol6 o
3 g IV
Ampicilina/sulbactam
Apendicectomía no perforada11 Igual que para colorrectal Cefoxitina6 o cefotetán6 o 1–2 g IV
Cefazolina6 + 1–2 g IV2
Metronidazol 0.5 g IV
Genitourinaria
Cistoscopia sola Bacilos gramnegativos entéricos, Sólo ante alto riesgo:12 ciprofloxacina10 o 500 mg PO o 400

enterococos Trimetoprimasulfametoxazol mg IV
1 tableta DS
Cistoscopia con manipulación o Bacilos gramnegativos entéricos, Ciprofloxacina10 o 500 mg PO o 400

instrumentación del tracto enterococos Trimetoprimasulfametoxazol mg IV
superior13 1 tableta DS
Cirugía abierta o laparoscópica14 Bacilos gramnegativos entéricos, Cefazolina6 1–2 g IV2

enterococos
Ginecológica y obstétrica
Histerectomía vaginal, abdominal Bacilos gramnegativos entéricos, Cefazolina6 o cefoxitina6 o cefotetán6 o 1–2 g IV2
o laparoscópica anaerobios, estreptococos del 3 g IV
Ampicilina/sulbactam6,10
grupo B, enterococos
superior13 1 tableta DS
Cirugía abierta o laparoscópica14 Bacilos gramnegativos entéricos, Cefazolina6 1–2 g IV2

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enterococos
Ginecológica y obstétrica
Histerectomía vaginal, abdominal Bacilos gramnegativos entéricos, Cefazolina6 o cefoxitina6 o cefotetán6 o 1–2 g IV2

o laparoscópica anaerobios, estreptococos del 3 g IV
Ampicilina/sulbactam6,10
grupo B, enterococos
Cesárea Igual que en la histerectomía Cefazolina6 1–2 g IV2
Aborto quirúrgico Igual que para la histerectomía Doxiciclina 300 mg PO15
Cirugía de cabeza y cuello
Incisiones a través de mucosa Anaerobios, bacilos gramnegativos Clindamicina o 600–900 mg IV

bucal o faríngea entéricos, S. aureus Cefazolina + 1–2 g IV2
Metronidazol o 0.5 g IV
Ampicilina/sulbactam10 3 g IV
Neurocirugía S. aureus, S. epidermidis Cefazolina 1–2 g IV2
Oftálmica S. epidermidis, S. aureus, Gentamicina, tobramicina, ciprofloxacina, Múltiples gotas

estreptococos, bacilos gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina tópicas de 2 a 24
gramnegativos entéricos, o neomicinagramicidinapolimixina B o horas
Pseudomonas spp. Cefazolina 100 mg en la
subconjuntiva
Ortopédica S. aureus, S. epidermidis Cefazolina16 o vancomicina2,16 1–2 g IV,2 1 g IV
Torácica (no cardiaca) S. aureus, S. epidermidis, Cefazolina o 1–2 g IV2

estreptococos, bacilos Ampicilina/sulbactam10 o Vancomicina4 3 g IV
gramnegativos entéricos 1 g IV
Vascular S. aureus, S. epidermidis, bacilos Cefazolina o 1–2 g IV2

Cirugía arterial que involucra una gramnegativos entéricos vancomicina4 1 g IV
prótesis, la aorta abdominal o
una incisión en la ingle
Amputación de la extremidad S. aureus, S. epidermidis, bacilos Cefazolina o vancomicina4 1–2 g IV2

inferior por isquemia gramnegativos entéricos, clostridia 1 g IV
1 Los antibióticos profilácticos parenterales se pueden administrar como una sola dosis IV iniciada dentro de los 60 minutos anteriores a la operación. Para
operaciones prolongadas (>3 h), o en aquellas con pérdidas importante de sangre, o en pacientes con quemaduras extensas, se deben administrar dosis
intraoperatorias adicionales en intervalos de 1–2 veces la vida media del medicamento (la ampicilina/sulbactam cada 2 h, la cefazolina cada 4 h, la cefuroxima cada
4 h, la cefoxitina cada 2 h, la clindamicina cada 6 h, la vancomicina cada 12 h) mientras dure el procedimiento, en pacientes con función renal normal. Si se usa la
vancomicina o una fluoroquinolona, la infusión debe iniciarse 60–120 minutos antes de la incisión inicial para minimizar la posibilidad de una reacción por infusión
cercana al momento de la inducción de la anestesia y para tener niveles adecuados en los tejidos en el momento de la incisión.
2 La dosis recomendada de la cefazolina es 1 g para pacientes que pesan 80 kg y 2 g para aquellos >80 kg. Los pacientes con obesidad mórbida pueden necesitar
dosis más altas.
3 Algunos expertos recomiendan una dosis adicional cuando a los pacientes se les remueve el bypass durante una cirugía a corazón abierto.
4 La vancomicina puede usarse en hospitales en los que el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillinresistant Staphylococcus aureus) y el
S. epidermidis son una causa frecuente de infección posoperatoria de la herida, así como en pacientes previamente colonizados con MRSA o en quienes son
alérgicos a la penicilina o a las cefalosporinas. La administración IV rápida puede causar hipotensión, que puede ser especialmente peligrosa durante la inducción de
vancomicina o una fluoroquinolona, la infusión debe iniciarse 60–120 minutos antes de la incisión inicial para minimizar la posibilidad de una reacción por infusión
cercana al momento de la inducción de la anestesia y para tener niveles adecuados en los tejidos en el momento de la incisión.
2 La dosis recomendada de la cefazolina es 1 g para pacientes que pesan 80 kg y 2 g para aquellos >80 kg. Los pacientes con obesidad mórbida pueden necesitar
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dosis más altas.
3 Algunos expertos recomiendan una dosis adicional cuando a los pacientes se les remueve el bypass durante una cirugía a corazón abierto.
4 La vancomicina puede usarse en hospitales en los que el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillinresistant Staphylococcus aureus) y el
S. epidermidis son una causa frecuente de infección posoperatoria de la herida, así como en pacientes previamente colonizados con MRSA o en quienes son
alérgicos a la penicilina o a las cefalosporinas. La administración IV rápida puede causar hipotensión, que puede ser especialmente peligrosa durante la inducción de
la anestesia. Incluso cuando el medicamento se administra durante 60 minutos puede producirse hipotensión; el tratamiento con difenhidramina (Benadryl y otros)
y una mayor desaceleración de la velocidad de infusión pueden ser útiles. Algunos expertos darían 15 mg/kg de la vancomicina a pacientes que pesan más de 75 kg
hasta un máximo de 1.5 g con una velocidad de infusión más lenta (90 min para 1.5 g). Para los procedimientos en los que los bacilos gramnegativos son patógenos
comunes, muchos expertos agregarían otro medicamento, como un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina o amikacina), el aztreonam o una fluoroquinolona.
5 Obesidad mórbida, obstrucción GI, disminución de la acidez gástrica o motilidad gastrointestinal, hemorragia gástrica, neoplasia o perforación, o
inmunosupresión.
6 Para los pacientes alérgicos a la penicilina y a las cefalosporinas, son una alternativa razonable la clindamicina o la vancomicina con la gentamicina, la
ciprofloxacina, la levofloxacina o el aztreonam. Las fluoroquinolonas no deben usarse para la profilaxis en la cesárea.
7 Edad >70 años, colecistitis aguda, vesícula biliar no funcional, ictericia obstructiva o cálculos en el conducto común.
8 El cefotetán, la cefoxitina y la ampicilina/sulbactam son alternativas razonables.
9 Además de la preparación mecánica del intestino, 1 g de neomicina más 1 g de eritromicina a la 1 p.m., a las 2 p.m. y a las 11 p.m., o 2 g de neomicina más 2 g de
metronidazol a las 7 p.m. y a las 11 p.m. el día antes de una operación a las 8 a.m.
10 Debido al aumento de la resistencia de E. coli a las fluoroquinolonas y a la ampicilina/sulbactam, los perfiles de sensibilidad locales deben revisarse antes de su
uso.
11 Ante una ruptura viscosa, la terapia a menudo continúa durante aproximadamente 5 días.
12 Cultivo urinario positivo o no disponible, catéter preoperatorio, biopsia transrectal de próstata o colocación de material protésico.
13 Litotricia por ondas de choque, ureteroscopia.
14 Incluyendo cirugía renal percutánea, procedimientos con ingreso al tracto urinario y aquellos que involucran la implantación de una prótesis. Si se trata de una
manipulación del intestino, la profilaxis se administra de acuerdo con las pautas colorrectales.
15 Dividido en 100 mg antes del procedimiento y 200 mg después.
16 Si se va a utilizar un torniquete en el procedimiento, debe administrarse la dosis completa de antibiótico antes de inflarlo.
Reimpreso con permiso especial de Treatment Guidelines from The Medical Letter. Octubre 2012; Vol.10(122):73. www.medicalletter.org
Los pacientes con válvulas cardiacas protésicas, o con cualquier prótesis vascular u ortopédica implantada, deben recibir profilaxis antibiótica antes
de cualquier procedimiento en el que se prevea una bacteriemia significativa. Los procedimientos dentales requieren profilaxis con penicilinas de
amplio espectro o amoxicilina, mientras que los instrumentos urológicos deben tratarse previamente con una cefalosporina de segunda generación.
Los pacientes con prótesis que se someten a una cirugía gastrointestinal deben recibir cobertura anaeróbica combinada con una cefalosporina. El
examen nasal y la descolonización de los portadores de S. aureus se recomiendan para los procedimientos seleccionados (es decir, procedimientos
con implantes de tipo cardiaco, ortopédico o para neurocirugía).
La incidencia de infección de la herida es de aproximadamente 5–10% a nivel nacional y no ha cambiado durante las últimas décadas.
Cuantitativamente, se ha demostrado que si la herida está contaminada con >105 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de infección de la
herida aumenta notablemente, pero este umbral puede ser mucho menor en presencia de materiales extraños. La fuente de patógenos para la
infección suele ser la microbiota endógena de la piel, las membranas mucosas o los órganos huecos del paciente. Los organismos más comunes
responsables de las infecciones de la herida en orden de frecuencia son las especies de Staphylococcus, Streptococcus coagulasa negativo,
enterococos y Escherichia coli. La incidencia de infecciones de la herida guarda una relación directa con el grado de contaminación que se produce
durante la operación debido al proceso de la enfermedad como tal (limpia: clase I, limpia contaminada: clase II, contaminada: clase III, y sucia: clase IV).
Muchos factores contribuyen al desarrollo de infecciones posoperatorias de la herida. La mayoría de las infecciones de las heridas quirúrgicas se
manifiesta al cabo de los 7–10 días posteriores a la operación, aunque una pequeña cantidad se manifiesta años después de la intervención quirúrgica
original. Dado que la estadía en el hospital se hace cada vez más corta, muchas infecciones se detectan en el ámbito ambulatorio, lo que lleva a una
La incidencia de infección de la herida es de aproximadamente 5–10% a nivel nacional y no ha cambiado durante las últimas décadas.
Cuantitativamente, se ha demostrado que si la herida está contaminada con >105 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de infección de la
herida aumenta notablemente, pero este umbral puede ser mucho menor en presencia de materiales extraños. La fuente de patógenos para la
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infección suele ser la microbiota endógena de la piel, las membranas mucosas o los órganos huecos del paciente. Los organismos más comunes
responsables de las infecciones de la herida en orden de frecuencia son las especies de Staphylococcus, Streptococcus coagulasa negativo,
enterococos y Escherichia coli. La incidencia de infecciones de la herida guarda una relación directa con el grado de contaminación que se produce
durante la operación debido al proceso de la enfermedad como tal (limpia: clase I, limpia contaminada: clase II, contaminada: clase III, y sucia: clase IV).
Muchos factores contribuyen al desarrollo de infecciones posoperatorias de la herida. La mayoría de las infecciones de las heridas quirúrgicas se
manifiesta al cabo de los 7–10 días posteriores a la operación, aunque una pequeña cantidad se manifiesta años después de la intervención quirúrgica
original. Dado que la estadía en el hospital se hace cada vez más corta, muchas infecciones se detectan en el ámbito ambulatorio, lo que lleva a una
notificación incompleta de la verdadera incidencia de infecciones de la herida sin una vigilancia intensiva. Ha habido mucho debate sobre la definición
real de lo que se considera infección de la herida. La definición más estrecha incluiría heridas que drenan material purulento con bacterias
identificadas en el cultivo. La definición más amplia incluiría todas las heridas que drenan pus, independientemente de que los estudios
bacteriológicos sean positivos o no; heridas que son abiertas por el cirujano; y heridas que el cirujano considera infectadas.92
Anatómicamente, las infecciones de la herida se pueden clasificar como incisivas superficiales, incisivas profundas, e infecciones de la herida del
órgano/espacio, que involucran la fascia, el músculo o la cavidad abdominal. Alrededor de tres cuartos de todas las infecciones de la herida son
superficiales, involucrando sólo la piel y el tejido subcutáneo. El diagnóstico clínico es fácil cuando una herida posoperatoria parece edematosa y
eritematosa y está sensible. A menudo la presentación es más sutil y el desarrollo de fiebre posoperatoria —por lo regular de bajo grado—, el
desarrollo de una leucocitosis leve e inexplicable, o la presencia de dolor excesivo en la incisión, debe dirigir la atención hacia la herida. La inspección
de la herida es más útil para detectar edema tenue alrededor de la sutura o línea de grapas, que se manifiesta como una apariencia cerosa de la piel y
que caracteriza la fase temprana de la infección. Si se sospecha una infección en la herida deben quitarse varios puntos o grapas alrededor del área
más sospechosa, e insertar un aplicador con punta de algodón en el área subcutánea para abrir un pequeño segmento de la incisión. Esto causa una
mínima molestia al paciente, si es que la hay. La presencia de pus aumenta la apertura de las capas subcutáneas y de la piel en toda la extensión de la
zona infectada. Se deben tomar muestras para los cultivos aerobios y anaerobios; muy pocos pacientes requieren tratamiento con antibióticos. Los
pacientes que están inmunodeprimidos (diabéticos o bajo un régimen de esteroides o de agentes quimioterapéuticos), quienes tienen evidencia de
penetración en el tejido o toxicidad sistémica, o los que tienen dispositivos protésicos insertados (injertos vasculares, válvulas cardiacas,
articulaciones artificiales o mallas) deben tratarse con antibióticos sistémicos.92
Las infecciones de heridas profundas surgen de forma inmediata justo adyacentes a la fascia, tanto por encima como por debajo de ella, y con
frecuencia tienen un componente intraabdominal. Sin embargo, la mayoría de las infecciones intraabdominales no se comunica con la herida. Las
infecciones profundas se presentan con fiebre y leucocitosis. La incisión puede drenar pus espontáneamente, o puede reconocerse extensión
intraabdominal si se sigue el drenaje de lo que se pensaba que era una infección superficial de la herida, pero se observará drenaje de pus entre las
suturas fasciales. A veces se producirá dehiscencia de la herida.
La más peligrosa de las infecciones profundas es la fascitis necrosante, que da lugar a una alta mortalidad especialmente en ancianos. Este es un
proceso invasivo que involucra la fascia y conduce a una necrosis cutánea secundaria. Fisiopatológicamente es una trombosis séptica de los vasos que
se encuentran entre la piel y las capas profundas. La piel muestra ampollas hemorrágicas y posterior necrosis franca, con áreas circundantes de
inflamación y edema. La necrosis fascial suele ser más amplia que la afección de la piel o lo que el cirujano estima por motivos clínicos. El paciente es
tóxico y tiene fiebre alta, taquicardia e hipovolemia marcada, que si no se corrige progresa a colapso cardiovascular. Desde el punto de vista
bacteriológico esta es una infección mixta y se deben obtener muestras para frotis de Gram y cultivos con el fin de ayudar en el diagnóstico y
tratamiento. Tan pronto como se hayan obtenido los estudios bacteriológicos se debe iniciar el tratamiento con penicilina en dosis altas (20–40
millones de U/día por vía intravenosa) debido a la preocupación por la presencia de Clostridia perfringens y otras especies relacionadas; se deben
agregar antibióticos de amplio espectro y modificar el régimen según los resultados del cultivo. La reanimación cardiovascular con soluciones
electrolíticas, sangre y/o plasma, se lleva a cabo lo más rápidamente posible antes de la inducción de la anestesia. El objetivo del tratamiento
quirúrgico es la eliminación completa de toda la piel y fascia necrosadas. Si la fascia necrótica está recubierta por piel viable, se pueden hacer
múltiples incisiones longitudinales en la piel para permitir la escisión de la fascia desvitalizada. Aunque la eliminación de todo el tejido necrótico es el
objetivo de la primera intervención quirúrgica, la distinción entre tejido necrótico y tejido simplemente edematoso suele ser difícil. Una inspección
cuidadosa cada 12–24 horas revelará nuevas áreas necróticas y estas necesitarán más desbridamiento y escisión. Cuando se haya eliminado todo el
tejido necrótico y controlado la infección, las heridas se pueden cubrir con homoinjertos o xenoinjertos hasta que se produzca la reconstrucción
definitiva y el autoinjerto.
La mera presencia de bacterias en una herida abierta, ya sea aguda o crónica, no constituye una infección, porque en situaciones normales puede
haber un gran número de bacterias. Además, las bacterias identificadas por los cultivos pueden no ser representativas de las bacterias que causan la
infección real de la herida. Parece haber confusión en cuanto a qué es exactamente una infección de la herida. Para mayor claridad tenemos que
diferenciar entre contaminación, colonización e infección. La contaminación es la presencia de bacterias sin multiplicación, la colonización es la
multiplicación sin respuesta del hospedador, y la infección es la presencia de respuesta del hospedador en reacción al depósito y multiplicación de
bacterias. La presencia de una respuesta del hospedador ayuda a diferenciar entre infección y colonización, como se ve en las heridas crónicas. La
respuesta del hospedador que ayuda en el diagnóstico de la infección de la herida comprende celulitis, secreción anormal, cicatrización retardada,
cambio en el dolor, tejido de granulación anormal, formación de puente, y color y olor anormales.
definitiva y el autoinjerto.
La mera presencia de bacterias en una herida abierta, ya sea aguda o crónica, no constituye una infección, porque en situaciones normales puede
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haber un gran número de bacterias. Además, las bacterias identificadas por los cultivos pueden no ser representativas de las bacterias que causan la
infección real de la herida. Parece haber confusión en cuanto a qué es exactamente una infección de la herida. Para mayor claridad tenemos que
diferenciar entre contaminación, colonización e infección. La contaminación es la presencia de bacterias sin multiplicación, la colonización es la
multiplicación sin respuesta del hospedador, y la infección es la presencia de respuesta del hospedador en reacción al depósito y multiplicación de
bacterias. La presencia de una respuesta del hospedador ayuda a diferenciar entre infección y colonización, como se ve en las heridas crónicas. La
respuesta del hospedador que ayuda en el diagnóstico de la infección de la herida comprende celulitis, secreción anormal, cicatrización retardada,
cambio en el dolor, tejido de granulación anormal, formación de puente, y color y olor anormales.
Como se analizó anteriormente, los neutrófilos desempeñan una función importante en la prevención de infecciones en las heridas. La enfermedad
granulomatosa crónica (CGD, chronic granulomatous disease) comprende un grupo genéticamente heterogéneo de enfermedades en las que la
enzima óxido dependiente de fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina reducida (NADPH, reduced nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate) es deficiente. Este defecto afecta la destrucción intracelular de microorganismos, dejando al paciente propenso a infecciones por
bacterias y hongos. Los pacientes afectados tienen infecciones recurrentes y forman granulomas que pueden conducir a la obstrucción del tracto del
antro gástrico y del tracto genitourinario, y a mala cicatrización de la herida. Los cirujanos se involucran cuando el paciente desarrolla complicaciones
infecciosas u obstructivas.
La prueba de reducción azul de nitrotetrazolio (NBT, nitro blue tetrazolium) se utiliza para diagnosticar la CGD. Los neutrófilos normales pueden
reducir este compuesto, mientras que los neutrófilos de los pacientes afectados no lo hacen, lo que facilita el diagnóstico mediante una prueba
colorimétrica. Desde el punto de vista clínico, los pacientes desarrollan infecciones recurrentes como neumonía, linfadenitis, absceso hepático y
osteomielitis. Los organismos más comúnmente responsables son S. aureus, Aspergillus, Klebsiella, Serratia o Candida. Cuando los pacientes con
CGD requieren cirugía se debe considerar una prueba de función pulmonar preoperatoria, pues están predispuestos a una enfermedad pulmonar
obstructiva y restrictiva. Son comunes las complicaciones de la herida, principalmente las infecciones. Las suturas deben retirarse lo más tarde
posible ya que las heridas cicatrizan lentamente. Los drenajes de abscesos deben dejarse en su lugar durante un periodo prolongado hasta que la
infección se resuelva por completo.93
Se ha demostrado que la hiperglucemia es un factor de riesgo significativo para infecciones posoperatorias.94 El control estricto de la glucosa en
sangre, que comienza en la fase preoperatoria y continúa en el quirófano y después, se ha asociado con una reducción significativa de las
complicaciones infecciosas, en particular después de una cirugía cardiaca.95,96 Un control glucémico demasiado estrecho (80–100 mg/dL) parece estar
asociado con más complicaciones y tiene la misma eficacia, si no menos, que un control moderado (120–180 mg/dL).97,98
Otro factor del hospedador que se ha implicado en el desarrollo de la infección del sitio quirúrgico superficial se relaciona con el estado del lecho
capilar subcutáneo. Thomas K. Hunt había demostrado durante varias décadas de trabajo que este lecho capilar es extremadamente sensible a la
hipovolemia,99 a la hipotermia100 y al estrés, lo que conduce a una vasoconstricción rápida con el deterioro subsecuente en la distribución de oxígeno
y un aumento en las tasas de infección.61 El mantenimiento de la euvolemia, de la temperatura central sobre los 36–36.5 °C, así como el control del
dolor, han demostrado, tanto de forma individual como combinados los tres, reducir las tasas de infecciones en la herida.63 Otra sugerencia ha sido
aumentar la FiO2 inspirada a 0.8 durante la duración de la operación y en el periodo posoperatorio inmediato, como recurso para aumentar el
suministro de oxígeno en el tejido subcutáneo. Aunque exitoso en la mayoría de los estudios,62,101 también ha habido resultados negativos sobre tal
enfoque único;102 estos sugieren que regular el volumen, la temperatura, el control del dolor y el suministro de oxígeno de forma concertada, puede
ser el enfoque más fructífero para reducir las infecciones de las heridas quirúrgicas.
Heridas crónicas
Las heridas crónicas se definen como heridas que no han podido avanzar a través del proceso ordenado que produce una integridad funcional y
anatómica satisfactoria, o que han avanzado a través del proceso de reparación sin producir un resultado anatómico y funcional adecuado. La
mayoría de las heridas que no han cicatrizado en 3 meses se consideran crónicas, aunque se ha utilizado una duración tan corta como 4 semanas para
indicar cronicidad. Las úlceras cutáneas, que suelen aparecer en tejidos blandos traumatizados o comprometidos vascularmente, también se
consideran de naturaleza crónica y, en proporción, son el componente principal de las heridas crónicas. Además de los factores discutidos con
anterioridad que pueden retrasar la cicatrización de la herida, otros mecanismos causales también pueden desempeñar una función en la etiología de
las heridas crónicas. El traumatismo repetido, la mala perfusión u oxigenación y/o la inflamación excesiva contribuyen a la generación y perpetuación
de la cronicidad de las heridas.
La falta de respuesta a las señales reguladoras normales también se ha implicado como un factor predictivo de las heridas crónicas. Esto puede
ocurrir como un fracaso de la síntesis normal del factor de crecimiento,103 y por tanto un aumento del catabolismo (breakdown) de los factores de
crecimiento dentro de un ambiente de la herida que es marcadamente proteolítico debido a la sobreexpresión de la actividad de la proteasa o un
fracaso de los mecanismos inhibidores de la antiproteasa normal.104 También se ha encontrado que los fibroblastos en heridas crónicas tienen un
potencial proliferativo reducido, tal vez debido a la senescencia105 o a la disminución de la expresión de los receptores del factor de crecimiento.106
consideran de naturaleza crónica y, en proporción, son el componente principal de las heridas crónicas. Además de los factores discutidos con
anterioridad que pueden retrasar la cicatrización de la herida, otros mecanismos causales también pueden desempeñar una función en la etiología de
las heridas crónicas. El traumatismo repetido, la mala perfusión u oxigenación y/o la inflamación excesiva contribuyen a la generación y perpetuación
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de la cronicidad de las heridas.
La falta de respuesta a las señales reguladoras normales también se ha implicado como un factor predictivo de las heridas crónicas. Esto puede
ocurrir como un fracaso de la síntesis normal del factor de crecimiento,103 y por tanto un aumento del catabolismo (breakdown) de los factores de
crecimiento dentro de un ambiente de la herida que es marcadamente proteolítico debido a la sobreexpresión de la actividad de la proteasa o un
fracaso de los mecanismos inhibidores de la antiproteasa normal.104 También se ha encontrado que los fibroblastos en heridas crónicas tienen un
potencial proliferativo reducido, tal vez debido a la senescencia105 o a la disminución de la expresión de los receptores del factor de crecimiento.106
Las heridas crónicas se producen debido a diversos factores etiológicos; algunos de los más comunes se analizan más adelante.
La transformación maligna de las úlceras crónicas puede ocurrir en cualquier herida de larga duración (úlcera de Marjolin). Cualquier herida que no
cicatrice durante un periodo prolongado es propensa a la transformación maligna. Las heridas malignas se diferencian clínicamente de las no
malignas por la presencia de bordes de herida volcados (fig. 9–10). En pacientes con sospecha de transformaciones malignas se debe realizar una
biopsia de los bordes de la herida para descartar la malignidad. Los cánceres que surgen de novo en las heridas crónicas incluyen carcinomas tanto de
células escamosas como basales.
Figura 9–10.
Aspecto típico de la transformación maligna de una herida crónica de larga data. (Usado con permiso del Dr. Robert S. Kirsner, de la Universidad de
Miami).
Úlceras arteriales isquémicas
Estas heridas se producen debido a la falta de suministro de sangre y suelen ser extremadamente dolorosas en pacientes con úlceras isquémicas
puras. Por lo general se asocian con otros síntomas de enfermedad vascular periférica, como antecedentes de claudicación intermitente, dolor en
reposo y cambios tróficos o de color. Estas heridas comúnmente están presentes en las porciones más distales de las extremidades, como las
hendiduras interdigitales, aunque también se encuentran localizaciones más proximales. En el examen puede haber pulsos disminuidos o ausentes
con reducción del índice tobillobrazo y mala formación de tejido de granulación. Pueden presentarse otros signos de isquemia periférica, como
sequedad de la piel, pérdida de cabello, descamación y palidez. La herida en sí misma generalmente es poco profunda, con márgenes lisos, y puede
haber una base pálida y una piel circundante. El tratamiento de estas heridas es doble e incluye revascularización y cuidado de la herida.107 La norma
de estas heridas es la no cicatrización, a menos que se realice una revascularización exitosa. En pacientes con isquemia y confinamiento en cama, la
prevención del desarrollo de úlceras es extremadamente importante. La eliminación de medias restrictivas (en pacientes con isquemia crítica), el
cambio de posición frecuente y la vigilancia, son vitales para prevenir estas úlceras.108
Úlceras por estasis venosa
Aunque existe un acuerdo unánime en cuanto a que las úlceras venosas se deben a la estasis venosa y al aumento de la presión venosa, hay menos
consenso en cuanto a cuáles son las vías fisiopatológicas exactas que conducen a la ulceración y al deterioro de la cicatrización. A nivel microvascular,
hay una alteración y distensión de los capilares dérmicos con fugas de fibrinógeno en los tejidos; la polimerización del fibrinógeno en sacos de fibrina
conduce a sacos perivasculares que pueden impedir el intercambio de oxígeno, lo que contribuye a la ulceración. Estos mismos sacos de fibrina y la
haber una base pálida y una piel circundante. El tratamiento de estas heridas es doble e incluye revascularización y cuidado de la herida.107 La norma
de estas heridas es la no cicatrización, a menos que se realice una revascularización exitosa. En pacientes con isquemia y confinamiento en cama, la
prevención del desarrollo de úlceras es extremadamente importante. La eliminación de medias restrictivas (en pacientes con isquemia crítica), el
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cambio de posición frecuente y la vigilancia, son vitales para prevenir estas úlceras.108
Úlceras por estasis venosa
Aunque existe un acuerdo unánime en cuanto a que las úlceras venosas se deben a la estasis venosa y al aumento de la presión venosa, hay menos
consenso en cuanto a cuáles son las vías fisiopatológicas exactas que conducen a la ulceración y al deterioro de la cicatrización. A nivel microvascular,
hay una alteración y distensión de los capilares dérmicos con fugas de fibrinógeno en los tejidos; la polimerización del fibrinógeno en sacos de fibrina
conduce a sacos perivasculares que pueden impedir el intercambio de oxígeno, lo que contribuye a la ulceración. Estos mismos sacos de fibrina y la
fuga de macromoléculas como el fibrinógeno y la macroglobulinaα2 atrapan los factores de crecimiento e impiden la cicatrización de la herida.103
Otra hipótesis sugiere que los neutrófilos se adhieren al endotelio capilar y causan la obstrucción del flujo sanguíneo dérmico disminuido. La
hipertensión venosa y el daño capilar conducen a la extravasación de la hemoglobina. Los productos de su catabolismo son irritantes y causan prurito
y daños en la piel. La pigmentación pardusca resultante de la piel combinada con la pérdida de grasa subcutánea produce cambios característicos
denominados lipodermatoesclerosis. Independientemente de los mecanismos fisiopatológicos, el cuadro clínico característico es el de una úlcera que
no se epiteliza de nuevo a pesar de la presencia de un tejido de granulación adecuado, en un paciente con cambios en el color de la piel en el área de
ulceración y signos de hipertensión venosa.
La estasis venosa se produce debido a un aumento de la hipertensión del mismo tipo, causada por una insuficiencia u obstrucción del flujo venoso.
Esta insuficiencia puede deberse a cualquier combinación de reflujo venoso valvular profundo, superficial y perforante. Cuanto mayor es la
hipertensión venosa ambulatoria mayor es la posibilidad de ulceración. Las úlceras venosas crónicas suelen ser indoloras. Las úlceras por estasis
tienden a ocurrir en los sitios perforantes incompetentes, el más común es por encima del maléolo medial, sobre la perforante de Cockett. Tras el
examen, la ubicación típica, combinada con un historial de incapacidad venosa y otros cambios en la piel, se considera diagnóstico. La herida suele ser
poco profunda, con márgenes irregulares y piel circundante pigmentada.
La piedra angular para el tratamiento de las úlceras venosas es la terapia de compresión, aunque el mejor método para lograrlo sigue siendo
controvertido. La compresión se puede realizar por medios rígidos o flexibles. El método más utilizado es el apósito no elástico rígido impregnado con
óxido de zinc. Otros han propuesto un enfoque de apósitos de cuatro capas como un método más óptimo para obtener compresión graduada.109 El
cuidado de las heridas en estos pacientes se enfoca en mantener un ambiente húmedo en las heridas, que se puede lograr con hidrocoloides. Otros
enfoques más modernos incluyen el uso de sustancias vasoactivas y la aplicación del factor de crecimiento, así como el uso de sustitutos de la piel.
Recientemente se ha demostrado que la aspersión de queratinocitos y fibroblastos alogénicos más los apósitos de cuatro capas aceleran la
cicatrización cuando se comparan con compresión sola.110 Regular las causas de la hipertensión venosa contribuye a la cicatrización de las úlceras
venosas.109 Desafortunadamente, a pesar de las medidas preventivas, las recurrencias son frecuentes, debido en la mayor parte de los casos a la falta
de cumplimiento de los pacientes.111
Heridas en diabéticos
Entre 10–25% de los pacientes diabéticos corre el riesgo de desarrollar úlceras. En Estados Unidos se realizan aproximadamente de 50 000 a 60 000
amputaciones en pacientes diabéticos cada año. Las principales causas que contribuyen a la formación de úlceras diabéticas son la neuropatía, la
deformidad del pie y la isquemia. Se estima que entre 60–70% de las úlceras diabéticas se debe a neuropatía, entre 15–20% a isquemia, y entre 15–20%
a una combinación de ambas. La neuropatía es tanto sensorial como motora, y es secundaria a niveles de glucosa elevados de manera persistente. La
pérdida de la función sensorial permite que ocurran lesiones no reconocidas por zapatos mal ajustados, cuerpos extraños u otros traumas. La
neuropatía motora o el pie de Charcot provocan un colapso o dislocación de las articulaciones interfalángicas o metatarsofalángicas, lo que causa
presión en las áreas con poca protección. También hay una grave alteración circulatoria micro y macrovascular.
Una vez que se produce la ulceración, las posibilidades de cicatrización son escasas y las posibilidades de ulceración recurrente son altas. El
tratamiento de las heridas diabéticas implica medidas locales y sistémicas.112 Lograr niveles adecuados de azúcar en sangre es muy importante. La
mayoría de las heridas diabéticas están infectadas, y la erradicación de la fuente infecciosa es fundamental para el éxito de la cicatrización. El
tratamiento debe abordar la posible presencia de osteomielitis e, incluso, emplear antibióticos que alcancen niveles adecuados tanto en tejidos
blandos como en huesos. El desbridamiento amplio de todo el tejido necrótico o infectado es otra piedra angular del tratamiento. La descarga de la
zona ulcerada mediante el uso de zapatos o moldes ortopédicos especializados permite la deambulación y protege el entorno frágil de la herida. La
aplicación tópica de PDGF y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos ha alcanzado un éxito limitado, pero significativo, para
lograr el cierre.113 La aplicación de injertos sustitutos con piel diseñada por ingeniería genética, aunque costosa, también ha mostrado un éxito
significativo.114 La prevención, y específicamente el cuidado de los pies, tienen una función importante en el manejo de los diabéticos.115
Úlceras por presión o decúbito
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La incidencia de úlceras por presión varía de 2.7 a 9% en el contexto de la atención aguda, en comparación con 2.4 a 23% en los centros de atención a
tratamiento debe abordar la posible presencia de osteomielitis e, incluso, emplear antibióticos que alcancen niveles adecuados tanto en tejidos
blandos como en huesos. El desbridamiento amplio de todo el tejido necrótico o infectado es otra piedra angular del tratamiento. La descarga de la
zona ulcerada mediante el uso de zapatos o moldes ortopédicos especializados permite la deambulación y protege el entorno frágil de la herida. La
aplicación tópica de PDGF y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos ha alcanzado un éxito limitado, pero significativo, para
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lograr el cierre.113 La aplicación de injertos sustitutos con piel diseñada por ingeniería genética, aunque costosa, también ha mostrado un éxito
significativo.114 La prevención, y específicamente el cuidado de los pies, tienen una función importante en el manejo de los diabéticos.115
Úlceras por presión o decúbito
La incidencia de úlceras por presión varía de 2.7 a 9% en el contexto de la atención aguda, en comparación con 2.4 a 23% en los centros de atención a
largo plazo. Una úlcera por presión es un área localizada de necrosis tisular que se desarrolla cuando el tejido blando se comprime entre una
prominencia ósea y una superficie externa. La presión excesiva causa el colapso de los capilares e impide el suministro de nutrientes a los tejidos
corporales. La formación de úlceras por presión se acelera en presencia de fricción, fuerzas de corte y humedad. Otros factores que contribuyen a la
patogénesis de las úlceras por presión son la inmovilidad, los niveles de actividad modificados, el estado mental alterado, las condiciones crónicas y el
estado nutricional transformado. Las cuatro etapas de la formación de úlceras por presión son las siguientes: etapa I, sin eritema pálido en la piel
intacta; etapa II, pérdida de espesor parcial de la piel, que involucra epidermis o dermis o ambos; etapa III, pérdida de espesor total de la piel, pero no
a través de la fascia, y etapa IV, pérdida de espesor total de la piel con afectación extensa de músculo y hueso.
El tratamiento establecido para las úlceras por presión es más exitoso cuando se lleva a cabo de manera multidisciplinaria, al involucrar equipos de
atención de heridas que cuentan con médicos, enfermeras, dietistas, fisioterapeutas y nutricionistas. El cuidado de la úlcera en sí mismo comprende el
desbridamiento de todo el tejido necrótico, el mantenimiento de un entorno húmedo favorable en la herida para facilitar su cicatrización, el alivio de
la presión, y el tratamiento de problemas del paciente tales como los estados nutricional, metabólico y circulatorio. El desbridamiento se realiza de
manera más eficiente quirúrgicamente, pero también se utilizan preparaciones protolíticas enzimáticas e hidroterapia. El lecho de la herida debe
mantenerse húmedo mediante el uso de apósitos que absorban las secreciones, pero que no desequen la herida.116 Se ha encontrado que la
reparación quirúrgica, la cual por lo general involucra la rotación del colgajo, es útil para lograr el cierre. Desafortunadamente, las tasas de
recurrencia son extremadamente altas, debido a la población en riesgo y a la incapacidad para regular completamente los mecanismos causales.117
CICATRIZACIÓN EXCESIVA
En términos clínicos, la cicatrización excesiva puede ser tan importante como la cura retardada o la no cicatrización. Es probable que se
requieran más intervenciones quirúrgicas para corregir la morbilidad asociada con la cicatrización excesiva, que las necesarias para la no
cicatrización. Las manifestaciones clínicas de cicatrización exuberante son cambios y diferencias en la piel (cicatrices mutiladoras o debilitantes,
contracciones de quemaduras), los tendones (reparaciones por congelación), el tracto gastrointestinal (contracciones o estenosis), en órganos
sólidos (cirrosis, fibrosis pulmonar) o en la cavidad peritoneal (enfermedad adhesiva).
Las cicatrices hipertróficas (HTS, hypertrophic scars) y los queloides representan una sobreabundancia de fibroplasia en el proceso de cicatrización
dérmica. Las HTS se elevan por encima del nivel de la piel, pero permanecen dentro de los límites de la herida original, y con frecuencia retornan a su
nivel con el tiempo. Los queloides también se elevan por encima del nivel de la piel, pero se extienden más allá del borde de la herida original y rara vez
regresan espontáneamente (fig. 9–11). Tanto las HTS como los queloides se producen después de un traumatismo en la piel y pueden ser sensibles,
pruríticos y causar una sensación de ardor. Los queloides son 15 veces más comunes en las etnias con pigmentos de piel más oscuros, y las personas
de etnia africana, española y asiática son especialmente susceptibles. Hombres y mujeres son afectados por igual. Genéticamente, la predilección por
la formación de queloides parece ser autosómica dominante con una penetración incompleta y una expresión variable.117,118
Figura 9–11.
Queloide recurrente en el cuello de un paciente de 17 años que había sido corregido varias veces. (Reproducido con permiso de Cohen IK, Diegelmann
RF, Lindblad WJ. Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia, PA: WB Saunders/Elsevier; 1992).
Figura 9–11.
Queloide recurrente en el cuello de un paciente de 17 años que había sido corregido varias veces. (Reproducido con permiso de Cohen IK, Diegelmann
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RF, Lindblad WJ. Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia, PA: WB Saunders/Elsevier; 1992).
Las HTS generalmente se desarrollan al cabo de 4 semanas después del trauma. El riesgo de HTS aumenta si la epitelización tarda más de 21 días,
independientemente del sitio, la edad y la raza. Las HTS raramente se elevan más de 4 mm por encima del nivel de la piel y permanecen dentro de los
límites de la herida. Por lo general ocurren en áreas de tensión y en superficies flexoras que tienden a estar en ángulo recto con respecto a las
articulaciones o arrugas de la piel. Las lesiones son inicialmente eritematosas y elevadas y, con el tiempo, pueden convertirse en cicatrices pálidas y
más planas.
Los queloides pueden ser resultado de cirugías, quemaduras, inflamación de la piel, acné, varicela, zóster, foliculitis, laceraciones, abrasiones,
tatuajes, vacunas, inyecciones, picaduras de insectos, perforaciones en los oídos, o pueden surgir de manera espontánea. Los queloides tienden a
aparecer de 3 meses a años después del daño inicial, e incluso lesiones menores pueden causar lesiones grandes. Varían en tamaño desde unos pocos
milímetros hasta lesiones grandes y pedunculadas, con una consistencia de suave a gomosa o dura. Mientras se proyectan sobre la piel circundante,
rara vez se extienden a los tejidos subcutáneos subyacentes. Ciertos sitios corporales tienen una mayor incidencia de formación de queloides, incluida
la piel del lóbulo de la oreja, así como las regiones deltoides, preesternales y de la parte superior de la espalda. Raramente ocurren en párpados,
genitales, palmas, plantas o en articulaciones. Los queloides rara vez se contraen espontáneamente y la intervención quirúrgica puede llevar a
recurrencia, a menudo con un resultado peor (cuadro 9–8).
Cuadro 9–8
Características de los queloides y las cicatrices hipertróficas
QUELOIDES CICATRICES HIPERTRÓFICAS
Incidencia Rara
Downloaded 2022816 12:34 P Your IP is 44.238.56.103 Frecuente
Grupos étnicos Afroamericanos, asiáticos, hispanos Sin predilección
Lesión previa Sí Sí
rara vez se extienden a los tejidos subcutáneos subyacentes. Ciertos sitios corporales tienen una mayor incidencia de formación de queloides, incluida
la piel del lóbulo de la oreja, así como las regiones deltoides, preesternales y de la parte superior de la espalda. Raramente ocurren en párpados,
genitales, palmas, plantas o en articulaciones. Los queloides rara vez se contraen espontáneamente y la intervención quirúrgica puede llevar a
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recurrencia, a menudo con un resultado peor (cuadro 9–8).
Cuadro 9–8
Características de los queloides y las cicatrices hipertróficas
QUELOIDES CICATRICES HIPERTRÓFICAS
Incidencia Rara Frecuente
Grupos étnicos Afroamericanos, asiáticos, hispanos Sin predilección
Lesión previa Sí Sí
Sitio predilecto Cuello, tórax, lóbulos de las orejas, hombros, parte superior de la espalda Cualquier lugar
Genética Autosómica dominante con penetración incompleta No
Tiempo de Intervalo libre de síntomas; puede aparecer años después de la lesión 4 a 6 semanas después de la lesión

aparición
Síntomas Dolor, prurito, hiperestesia, crecimiento más allá de los márgenes de la Elevado, algo de prurito, respeta los límites de la

herida herida
Regresión No Espontánea frecuente
Contractura Rara Frecuente
Histología Fibras de colágeno onduladas, gruesas e hipocelulares en orientación Orientación paralela de fibras de colágeno

aleatoria
Histológicamente, tanto las HTS como los queloides muestran un aumento de grosor de la epidermis con una ausencia de crestas. Hay una gran
cantidad de colágeno y depósito de glucoproteínas. La piel normal tiene distintos haces de colágeno, en su mayoría paralelos a la superficie epitelial,
con conexiones aleatorias entre los haces por finas hebras fibrilares de colágeno. En las HTS, los haces de colágeno son más planos y más aleatorios, y
las fibras están en un patrón ondulado. En los queloides, los haces de colágeno son virtualmente inexistentes y las fibras están conectadas al azar en
hojas sueltas con una orientación aleatoria respecto al epitelio. Las fibras de colágeno son más grandes y más gruesas, y los miofibroblastos
generalmente están ausentes.119
Los fibroblastos de queloides tienen parámetros de proliferación normales, pero sintetizan colágeno a una tasa 20 veces mayor que la observada en
los fibroblastos dérmicos normales, y 3 veces más altas que los fibroblastos derivados de HTS. También se producen cantidades anormales de matriz
extracelular, como fibronectina, elastina y proteoglucanos. La síntesis de fibronectina, que promueve la generación de coágulos, la formación de
tejido de granulación y la reepitelización, disminuye durante el proceso de cicatrización normal; sin embargo, la producción continúa en niveles altos
durante meses o años en las HTS y los queloides. Esta alteración de la actividad sintética está mediada por la expresión alterada del factor de
crecimiento. La expresión de TGFβ es mayor en las HTS, y tanto los fibroblastos derivados de HTS como los queloides responden a concentraciones
más bajas de TGFβ que los fibroblastos dérmicos normales. Las HTS también expresan niveles aumentados de factor de crecimiento tipo 1 similar a la
insulina, lo que reduce la actividad del mRNA de la colagenasa y aumenta el mRNA para los tipos I y II de procolágeno.120 Los fibroblastos de queloides
han aumentado la expresión de TGFβ1 y TGFβ2, de VEGF, de inhibidor1 del activador de plasminógeno, y un mayor número de receptores PDGF;
también han sobrerregulado una expresión génica antiapoptótica, que puede expresarse de manera distinta dentro de diferentes áreas de la misma
cicatriz.
Los mecanismos subyacentes que causan HTS y queloides no se conocen. El sistema inmunológico parece estar involucrado en la formación de HTS y
de queloides, aunque se desconoce la relación exacta. Mucho se infiere de la presencia de varias células inmunitarias en HTS y queloides. Por ejemplo,
tanto en las HTS como en los queloides, los queratinocitos expresan el antígeno leucocito humano2 (HLA, human leukocyte antigen) y los receptores
de ICAM1, los cuales están ausentes en los queratinocitos de la cura normal. Los queloides también tienen un mayor depósito de inmunoglobulinas
IgG, IgA e IgM, y su formación se correlaciona con los niveles séricos de IgE. Los anticuerpos antinucleares contra los fibroblastos, las células epiteliales
y las células endoteliales se encuentran en los queloides, pero no en las HTS. Las HTS tienen un mayor contenido de linfocitos T y de células de
Langerhans. También hay un número mayor de mastocitos presentes en las HTS y los queloides en comparación con las cicatrices normales. Otra
también han sobrerregulado una expresión génica antiapoptótica, que puede expresarse de manera distinta dentro de diferentes áreas de la misma
cicatriz.
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Los mecanismos subyacentes que causan HTS y queloides no se conocen. El sistema inmunológico parece estar involucrado en la formación de HTS y
de queloides, aunque se desconoce la relación exacta. Mucho se infiere de la presencia de varias células inmunitarias en HTS y queloides. Por ejemplo,
tanto en las HTS como en los queloides, los queratinocitos expresan el antígeno leucocito humano2 (HLA, human leukocyte antigen) y los receptores
de ICAM1, los cuales están ausentes en los queratinocitos de la cura normal. Los queloides también tienen un mayor depósito de inmunoglobulinas
IgG, IgA e IgM, y su formación se correlaciona con los niveles séricos de IgE. Los anticuerpos antinucleares contra los fibroblastos, las células epiteliales
y las células endoteliales se encuentran en los queloides, pero no en las HTS. Las HTS tienen un mayor contenido de linfocitos T y de células de
Langerhans. También hay un número mayor de mastocitos presentes en las HTS y los queloides en comparación con las cicatrices normales. Otra
población celular recientemente descrita es el fibrocito, una subpoblación de leucocitos derivada de células mononucleares periféricas. Presentes en
grandes cantidades en el sitio de cura excesiva, los fibrocitos pueden estimular el número de fibroblastos y la síntesis de colágeno. También generan
grandes cantidades de citocinas, factores de crecimiento y proteínas de la matriz extracelular, los cuales se incrementan de modo característico en el
tejido queloide. Otros mecanismos que pueden causar cicatrices anormales incluyen la tensión mecánica (aunque los queloides a menudo ocurren en
áreas de tensión mínima) y una irritación y/o inflamación prolongada que puede conducir a la generación de concentraciones anormales de citocinas
profibróticas.
Los objetivos de tratamiento para queloides y HTS incluyen la restauración de la función en el área, el alivio de los síntomas y la prevención de la
recurrencia. Muchos pacientes buscan la intervención a causa de preocupaciones estéticas. Debido a que los mecanismos subyacentes que causan los
queloides y las HTS siguen siendo desconocidos, se han usado muchas modalidades diferentes de tratamiento sin lograr un éxito consistente.121
La escisión aislada de los queloides está sujeta a una alta tasa de recurrencia, que varía de 45–100%. La inclusión del borde de avance dérmico que
caracteriza a los queloides, el uso de incisiones en las líneas de tensión de la piel y el cierre libre de tensión han sido propuestos para disminuir las
tasas de recurrencia. Hay menos recurrencias cuando la escisión quirúrgica se combina con otras modalidades, como la inyección de corticosteroides
intralesional, la aplicación tópica de láminas de silicona o el uso de radiación o presión. La cirugía se recomienda para reducir las lesiones grandes, o
como terapia de segunda línea cuando otras modalidades han fallado. La aplicación de silicona es relativamente indolora y debe mantenerse durante
las 24 horas del día durante unos 3 meses para prevenir la hipertrofia de rebote. Puede fijarse con cinta adhesiva o usarse debajo de una prenda de
presión. No se comprende su mecanismo de acción, pero puede implicar un aumento de la hidratación de la piel que disminuye la actividad capilar, la
inflamación, la hiperemia y el depósito de colágeno. La silicona es más efectiva que otros apósitos oclusivos y es un tratamiento especialmente bueno
para niños y otras personas que no pueden tolerar el dolor que producen otras modalidades.102
Las inyecciones intralesionales de corticosteroides disminuyen la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágeno y glucosaminoglucano, el
proceso inflamatorio y los niveles de TGFβ. Sin embargo, cuando se usa como única terapia, hay una tasa variable de respuesta y recurrencia; por
tanto, los esteroides se recomiendan como tratamiento de primera línea para los queloides y como tratamiento de segunda línea para las HTS si las
terapias tópicas han fallado. Las inyecciones intralesionales son más efectivas en cicatrices más jóvenes. Pueden suavizar, aplanar y dar alivio
sintomático a los queloides, pero no pueden hacer que las lesiones desaparezcan, y no pueden reducir HTS amplias. El éxito aumenta cuando se usan
en combinación con la escisión quirúrgica. Se requieren inyecciones seriales cada 2–3 semanas. Las complicaciones incluyen atrofia de la piel,
hipopigmentación, telangiectasias, necrosis y ulceración.
Aunque la radiación destruye los fibroblastos, tiene resultados variables, no confiables y produce resultados pobres, con una recurrencia de 10–100%
cuando se usa aislada. Es más eficaz cuando se combina con la escisión quirúrgica. El momento, la duración y la dosis para la radioterapia aún son
controvertidos, pero las dosis que van desde 1 500 a 2 000 rad parecen ser efectivas. Dados los riesgos de hiperpigmentación, prurito, eritema,
parestesias, dolor y posibles tumores malignos secundarios, la radiación debe reservarse para adultos con cicatrices resistentes a otras modalidades.
La presión ayuda a la maduración del colágeno, aplana las cicatrices y mejora el adelgazamiento y la flexibilidad. Reduce la cantidad de células en un
área determinada, posiblemente creando isquemia, lo que disminuye el metabolismo de los tejidos y aumenta la actividad de la colagenasa. La
compresión externa se utiliza para tratar las HTS, especialmente después de las quemaduras. La terapia debe comenzar temprano, y debe alcanzarse
una presión entre 24–30 mm Hg para superar la presión capilar, sin embargo, se debe preservar la circulación sanguínea periférica. Las prendas deben
usarse 23–24 horas al día durante 1 año o más, para evitar la hipertrofia de rebote. Las cicatrices mayores de 6–12 meses responden mal.
Los retinoides tópicos también se han utilizado como tratamiento para HTS y queloides, con respuestas reportadas de 50–100%. Las inyecciones
intralesionales de IFNγ, una citocina liberada por los linfocitos T, reducen los colágenos tipos I, II y III, al disminuir el mRNA y posiblemente al limitar
los niveles de TGFβ. Como monoterapia, el IFNγ ha sido ineficaz ante las altas tasas de recurrencia debido a la resistencia a las inyecciones repetidas.
El imiquimod, un inmunomodulador que induce IFNγ y otras citocinas en el sitio de aplicación, se ha recomendado actualmente después de la
incisión. Las inyecciones intralesionales de agentes quimioterapéuticos como el 5fluorouracilo se han utilizado tanto solas como en combinación con
esteroides. Se ha informado que el uso de la bleomicina o la mitomicina C logra cierto éxito en cicatrices antiguas resistentes a los esteroides.
Cicatrización peritoneal
Las adhesiones peritoneales son bandas fibrosas de tejidos formadas entre órganos que normalmente están separados y/o entre los órganos y la
pared interna del cuerpo. La mayoría de las adherencias intraabdominales son el resultado de una lesión peritoneal, causada lo mismo por un
intralesionales de IFNγ, una citocina liberada por los linfocitos T, reducen los colágenos tipos I, II y III, al disminuir el mRNA y posiblemente al limitar
los niveles de TGFβ. Como monoterapia, el IFNγ ha sido ineficaz ante las altas tasas de recurrencia debido a la resistencia a las inyecciones repetidas.
El imiquimod, un inmunomodulador que induce IFNγ y otras citocinas en el sitio de aplicación, se ha recomendado actualmente después de la
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incisión. Las inyecciones intralesionales de agentes quimioterapéuticos como el 5fluorouracilo se han utilizado tanto solas como en combinación con
esteroides. Se ha informado que el uso de la bleomicina o la mitomicina C logra cierto éxito en cicatrices antiguas resistentes a los esteroides.
Cicatrización peritoneal
Las adhesiones peritoneales son bandas fibrosas de tejidos formadas entre órganos que normalmente están separados y/o entre los órganos y la
pared interna del cuerpo. La mayoría de las adherencias intraabdominales son el resultado de una lesión peritoneal, causada lo mismo por un
procedimiento quirúrgico previo o por una infección intraabdominal. Los exámenes post mórtem demuestran adherencias en 67% de los pacientes
con procedimientos quirúrgicos anteriores y en 28% de pacientes con antecedentes de infección intraabdominal. Las adherencias intraabdominales
son la causa más común (65–75%) de la obstrucción del intestino delgado, especialmente en el íleon. Las operaciones en el abdomen inferior tienen
una mayor probabilidad de producir obstrucción del intestino delgado. Después de cirugía rectal, colostomía izquierda o colostomía total, habrá 11%
de probabilidades de desarrollar obstrucción del intestino delgado en el periodo de 1 año, y dicha tasa aumenta a 30% por 10 años. Las adherencias
también son una de las principales causas de infertilidad secundaria en mujeres, y pueden causar dolor abdominal y pélvico considerable. Las
adherencias representan 2% de todas las admisiones quirúrgicas y 3% de todas las laparotomías en cirugía general.122
Las adherencias se forman cuando la superficie peritoneal se daña debido a cirugía, lesión térmica o isquémica, inflamación o reacción a un cuerpo
extraño. La lesión altera la capa protectora de las células mesoteliales que recubren la cavidad peritoneal y el tejido conectivo subyacente. La lesión
provoca una respuesta inflamatoria que consiste en hiperemia, exudación de líquidos, liberación y activación de glóbulos blancos y plaquetas en la
cavidad peritoneal, activación de citocinas inflamatorias, y el inicio de las cascadas de coagulación y complemento. La deposición de fibrina ocurre
entre las superficies serosas dañadas, pero opuestas. Estas adherencias peliculares a menudo son transitorias y se degradan por las proteasas del
sistema fibrinolítico, con restauración de la superficie peritoneal normal. Si hay una actividad fibrinolítica insuficiente, se formarán adherencias
fibrosas permanentes por el depósito de colágeno dentro de la primera semana de la lesión (fig. 9–12).
Figura 9–12.
Formación y degradación de fibrina en la reparación del tejido peritoneal y en la formación de adherencias. PAI1, PAI2 (types 1 and 2 plasminogen
activator inhibitor) = inhibidor del activador del plasminógeno de los tipos 1 y 2; TF (tissue factor) = factor tisular; tPA (tissue plasminogen activator) =
activador de plasminógeno tisular; uPA (urokinase plasminogen activator) = activador de plasminógeno urocinasa.
Se ha realizado una extensa investigación acerca del efecto de la cirugía y la peritonitis sobre las cascadas fibrinolíticas e inflamatorias dentro de la
cavidad peritoneal. Durante la reparación normal, la fibrina se degrada principalmente por la plasmina proteasa fibrinolítica, que se deriva del
plasminógeno inactivo a través de la acción de dos activadores del plasminógeno (PA, plasminogen activators): el activador de plasminógeno de tipo
Figura 9–12.
Formación y degradación de fibrina en la reparación del tejido peritoneal y en la formación de adherencias. PAI1, PAI2 (types 1 and 2 plasminogen
activator inhibitor) = inhibidor del activador del plasminógeno de los tipos 1 y 2; TF (tissue factor) = factor tisular; tPA (tissue plasminogen activator
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) =
activador de plasminógeno tisular; uPA (urokinase plasminogen activator) = activador de plasminógeno urocinasa.
Se ha realizado una extensa investigación acerca del efecto de la cirugía y la peritonitis sobre las cascadas fibrinolíticas e inflamatorias dentro de la
cavidad peritoneal. Durante la reparación normal, la fibrina se degrada principalmente por la plasmina proteasa fibrinolítica, que se deriva del
plasminógeno inactivo a través de la acción de dos activadores del plasminógeno (PA, plasminogen activators): el activador de plasminógeno de tipo
tisular (tPA) y activador de plasminógeno de tipo urocinasa (uPA). La actividad fibrinolítica en el fluido peritoneal se reduce después de la cirugía
abdominal debido a la disminución inicial en los niveles de tPA y al aumento posterior del inhibidor de activador de plasminógeno1 (PAI1), que son
inducidos por varias citocinas, incluyendo TNFα, IL 1 e interleucina6 (IL6).123
Existen dos estrategias principales para la prevención o reducción de las adherencias. El traumatismo quirúrgico se minimiza dentro del peritoneo
mediante el manejo cuidadoso del tejido, evitando la desecación y la isquemia, y con el uso muy limitado de cauterio, láser y retractores. Se forman
menos adhesiones con técnicas quirúrgicas laparoscópicas debido a la reducción del traumatismo en el tejido. El segundo gran avance en la
prevención de adherencias ha sido la introducción de membranas y geles de barrera, que separan y crean barreras entre las superficies mesoteliales
dañadas, lo que permite una cicatrización libre de adherencias. Actualmente, sólo tres productos están aprobados por la Administración de Alimentos
y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) para reducir la formación de adherencias: el interceed (celulosa oxidada regenerada, indicada
sólo para cirugía pélvica), el seprafilm (una película compuesta de ácido hialurónico y carboximetilcelulosa) que por lo regular es aplicado debajo de la
incisión, y el adepto (icodextrina a 4%, un derivado de almidón de maíz en solución electrolítica, también para uso principalmente en cirugía pélvica).
Sin embargo, el uso de estas sustancias directamente sobre las anastomosis del intestino está contraindicado debido a un riesgo elevado de fuga.124
Se han realizado innumerables estudios que investigan diferentes moléculas con la esperanza de prevenir la formación de adherencias, pero la mayor
parte del éxito se limita a modelos animales, y aún no se han logrado resultados clínicamente significativos en humanos.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Cuidado local
El tratamiento de las heridas agudas comienza con la obtención cuidadosa de los antecedentes relacionados con la lesión (fig. 9–13). La anamnesis es
seguida por una exploración meticulosa de la herida. El examen debe evaluar la profundidad y la configuración de la herida, la extensión del
tejido no viable y la presencia de cuerpos extraños y otros contaminantes. La herida/úlcera debe describirse según la ubicación, las dimensiones, la
presencia de infección, el drenaje y el tipo de drenaje, las características de la base, la presencia o ausencia de necrosis, la presencia de dolor y la
descripción de los bordes. Se debe mencionar la posible etiología y evaluar la presencia de factores sistémicos y la circulación.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Cuidado local Access Provided by:
El tratamiento de las heridas agudas comienza con la obtención cuidadosa de los antecedentes relacionados con la lesión (fig. 9–13). La anamnesis es
seguida por una exploración meticulosa de la herida. El examen debe evaluar la profundidad y la configuración de la herida, la extensión del
tejido no viable y la presencia de cuerpos extraños y otros contaminantes. La herida/úlcera debe describirse según la ubicación, las dimensiones, la
presencia de infección, el drenaje y el tipo de drenaje, las características de la base, la presencia o ausencia de necrosis, la presencia de dolor y la
descripción de los bordes. Se debe mencionar la posible etiología y evaluar la presencia de factores sistémicos y la circulación.
Figura 9–13.
Algoritmo para el tratamiento de heridas agudas.
Después de completar la historia clínica, la exploración y la administración de la profilaxis antitetánica, la herida debe anestesiarse meticulosamente.
La lidocaína (0.5–1%) o la bupivacaína (0.25–0.5%), combinada con una dilución de epinefrina de 1:100 000 a 1:200 000, proporciona una anestesia y
hemostasia satisfactorias. La epinefrina no debe usarse en las heridas de los dedos, dedos de los pies, orejas, nariz o pene, debido al riesgo de
necrosis tisular secundaria al vasoespasmo de arteriolas terminales en estas estructuras.
La irrigación para visualizar todas las áreas de la herida y eliminar material extraño se realiza mejor con solución salina normal (sin aditivos). La
irrigación de la herida a alta presión es más efectiva para lograr el desbridamiento completo de materiales extraños y tejidos no viables. Se ha
demostrado que el yodo, la povidona yodada, el peróxido de hidrógeno y las preparaciones antibacterianas de base orgánica perjudican la
cicatrización de heridas debido al daño que ocasionan a neutrófilos y macrófagos, por tanto no deben utilizarse. Todos los hematomas presentes
dentro de las heridas deben ser evacuados cuidadosamente y las fuentes de sangrado restantes deben controlarse con ligadura o cauterización. Si la
lesión ha provocado la formación de un colgajo de piel o tejido marginalmente viable, se debe resecar o revascularizar antes de continuar con la
reparación y el cierre de la herida.
Después de que la herida haya sido anestesiada, explorada, irrigada y desbridada, se debe limpiar, inspeccionar el área que rodea la herida y recortar
el cabello circundante. El área que rodea la herida debe prepararse con povidona yodada, clorhexidina o soluciones bacteriostáticas similares, y
cubrirse con toallas estériles. Habiendo asegurado la hemostasia, el desbridamiento adecuado de los tejidos no viables y la remoción de cualquier
cuerpo extraño restante, los bordes de las heridas irregulares, macerados o biselados deben desbridarse para proporcionar un nuevo borde para la
reaproximación. Aunque las técnicas de cirugía plástica, como la plastia en W o Z, rara vez se recomiendan para las heridas agudas, se debe tener
mucho cuidado para realinear los bordes de la herida correctamente. Esto es particularmente importante para las heridas que cruzan el borde
bermellón, la ceja o la línea del cabello. Las suturas iniciales que realinean los bordes de estos diferentes tipos de tejidos acelerarán y mejorarán en
gran medida el resultado estético de la reparación de la herida.
En general, debe seleccionarse la sutura más pequeña requerida para sostener las diversas capas de la herida en una aproximación con el fin de
minimizar la inflamación relacionada con la sutura. Las suturas de monofilamento no absorbibles o de absorción lenta son las más adecuadas para
aproximar capas fasciales profundas, particularmente en la pared abdominal. Los tejidos subcutáneos deben cerrarse con suturas absorbibles
trenzadas, con cuidado de evitar la colocación de suturas en la grasa. Es preferible el cierre de múltiples capas en la pared abdominal. Sin embargo,
capas adicionales con suturas pueden aumentar el riesgo de infección de la herida.
En áreas de pérdida significativa de tejido puede requerirse la rotación de colgajos musculocutáneos adyacentes o colgajos libres para obtener
suficiente masa de tejido para el cierre. En casos de pérdida de tejido superficial importante, puede requerirse un injerto de piel de espesor parcial
gran medida el resultado estético de la reparación de la herida.
En general, debe seleccionarse la sutura más pequeña requerida para sostener las diversas capas de la herida en una aproximación con el fin de
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minimizar la inflamación relacionada con la sutura. Las suturas de monofilamento no absorbibles o de absorción lenta son las más adecuadas para
aproximar capas fasciales profundas, particularmente en la pared abdominal. Los tejidos subcutáneos deben cerrarse con suturas absorbibles
trenzadas, con cuidado de evitar la colocación de suturas en la grasa. Es preferible el cierre de múltiples capas en la pared abdominal. Sin embargo,
capas adicionales con suturas pueden aumentar el riesgo de infección de la herida.
En áreas de pérdida significativa de tejido puede requerirse la rotación de colgajos musculocutáneos adyacentes o colgajos libres para obtener
suficiente masa de tejido para el cierre. En casos de pérdida de tejido superficial importante, puede requerirse un injerto de piel de espesor parcial
(colocado de manera retardada para asegurar un lecho de tejido adecuado) y acelerará la formación de una barrera epitelial intacta para la pérdida de
líquido y la infección. En heridas agudas, contaminadas y con pérdida de piel, el uso de xenoinjertos de piel porcina o aloinjertos con piel de cadáveres
puede ser necesario para evitar la infección.
Después de cerrar los tejidos profundos y reemplazar las deficiencias importantes de tejido, los bordes de la piel deben volver a aproximarse para un
mejor resultado cosmético y ayudar a curar las heridas prontamente. Los bordes de la piel se pueden volver a aproximar con rapidez con grapas de
acero inoxidable o suturas de monofilamento no absorbibles. Se debe tener el cuidado de eliminarlos de la herida antes de la epitelización de los
tractos de la piel donde las suturas o grapas penetran la capa dérmica. Si no se retiran las suturas o grapas antes de 7–10 días después de la
reparación, se producirá una herida cosméticamente inferior. Cuando la cosmética de la herida es importante, los problemas mencionados con
anterioridad pueden evitarse mediante la colocación de suturas dérmicas enterradas utilizando suturas trenzadas absorbibles. Este método de cierre
de la herida permite una reaparición precisa de los bordes de la herida y puede mejorarse mediante la aplicación de cintas de cierre de la herida a la
superficie. Las suturas absorbibles intradérmicas no requieren remoción.
El desarrollo de goma para tejidos con octilcianoacrilato ha mostrado buenos resultados para el tratamiento de heridas simples y lineales con bordes
de piel viables. Estas nuevas gomas son menos propensos a la fragilidad y tienen características superiores de resistencia a las roturas. Los estudios
han demostrado que son adecuados para su uso en situaciones contaminadas sin un riesgo significativo de infección. Cuando se usan en los tipos de
heridas mencionados anteriormente, estas gomas parecen proporcionar excelentes logros cosméticos y resultan en un trauma significativamente
menor que al reparar con sutura, en particular cuando se usan en pacientes pediátricos.
Antibióticos
Se deben usar antibióticos sólo cuando hay una infección obvia en la herida. La mayoría de las heridas están contaminadas o colonizadas con
bacterias. La presencia de una respuesta del hospedador constituye una infección y justifica el uso de antibióticos. Los signos de infección que se
deben detectar incluyen eritema, celulitis, hinchazón y flujo purulento. Se debe evitar el uso indiscriminado de antibióticos para prevenir la aparición
de bacterias resistentes a múltiples fármacos.
El tratamiento antibiótico de las heridas agudas debe basarse en organismos sospechosos de encontrarse dentro de la herida infectada y en el estado
inmunitario general del paciente. Cuando se sospecha de un solo organismo específico, el tratamiento puede comenzar con un solo antibiótico. Por el
contrario, cuando se supone la presencia de múltiples organismos, como ante la contaminación entérica o cuando la diabetes, alguna enfermedad
crónica o un medicamento afectan la función inmunitaria de un paciente, el tratamiento debe comenzar con un antibiótico de amplio espectro o varios
agentes combinados. Los antibióticos también pueden administrarse por vía tópica como parte de irrigaciones o apósitos, aunque su eficacia es
cuestionable.
Apósitos
El propósito principal de vendar una herida es proporcionar el ambiente ideal para su cicatrización. El apósito debe facilitar los cambios principales
que tienen lugar durante la cicatrización para producir una herida con cicatrización óptima. Aunque el apósito ideal no es una realidad clínica, los
avances tecnológicos son prometedores (cuadro 9–9). Los apósitos deben tener en cuenta el tipo de herida, las condiciones comórbidas y los
factores asociados, como el edema y la circulación. En pacientes con edema, el apósito debe comprimir el área edematosa para ayudar en la
cicatrización. En pacientes con compromiso circulatorio significativo debe evitarse un apósito compresivo. El apósito debe mantener un ambiente
húmedo adecuado, pero debe ayudar a la absorción de drenaje excesivo. La oclusión de una herida con apósitos ayuda a la cicatrización al controlar el
nivel de hidratación y la tensión de oxígeno dentro de la herida. También permite la transferencia de gases y vapor de agua desde la superficie de la
herida a la atmósfera. La oclusión afecta tanto a la dermis como a la epidermis, y se ha demostrado que las heridas expuestas están más inflamadas y
desarrollan más necrosis que las heridas cubiertas. La oclusión también ayuda en la síntesis de colágeno dérmico y la migración de células epiteliales y
limita la desecación del tejido. Dado que puede mejorar el crecimiento bacteriano, la oclusión está contraindicada en heridas infectadas y/o altamente
exudativas.
Cuadro 9–9 Page 42 / 58
Características convenientes de los apósitos para heridas
húmedo adecuado, pero debe ayudar a la absorción de drenaje excesivo. La oclusión de una herida con apósitos ayuda a la cicatrización al controlar el
nivel de hidratación y la tensión de oxígeno dentro de la herida. También permite la transferencia de gases y vapor de agua desde la superficie de la
herida a la atmósfera. La oclusión afecta tanto a la dermis como a la epidermis, y se ha demostrado que las heridas expuestas están más inflamadas y
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desarrollan más necrosis que las heridas cubiertas. La oclusión también ayuda en la síntesis de colágeno dérmico y la migración de células epiteliales y
limita la desecación del tejido. Dado que puede mejorar el crecimiento bacteriano, la oclusión está contraindicada en heridas infectadas y/o altamente
exudativas.
Cuadro 9–9
Características convenientes de los apósitos para heridas
Promover la cicatrización de la herida (mantener un ambiente húmedo)
Comodidad
Control del dolor
Control de los olores
No alergénico y no irritante
Permeabilidad al gas
Seguridad
Eliminación no traumática
Rentabilidad
Conveniencia
Los apósitos pueden clasificarse como primarios o secundarios. Un apósito primario se coloca directamente sobre la herida y puede proporcionar la
absorción de líquidos y prevenir la desecación, la infección y la adhesión de un apósito secundario. Este último es el que se coloca sobre el apósito
primario para mayor protección, absorción, compresión y oclusión. Si bien no existe el apósito ideal, muchos tipos de apósitos ayudan a lograr ciertos
objetivos, por lo que el conocimiento de la herida y la función del apósito son esenciales para que sea posible elegir el adecuado.
Apósitos absorbentes
Este tipo de apósito ayuda a controlar el exudado sin llegar a empaparse, lo que puede aumentar el potencial de infección.
Apósitos no adherentes
Los apósitos no adherentes se impregnan con parafina, vaselina o gelatina soluble en agua para su uso como cobertura no adherente. Se debe
colocar un apósito secundario en la parte superior para sellar los bordes y evitar la desecación y la infección.
Apósitos oclusivos y semioclusivos
Los apósitos oclusivos y semioclusivos proporcionan un buen ambiente para heridas limpias y mínimamente exudativas. Estos apósitos en película
son a prueba de agua e impermeables a los microbios, pero permeables al vapor de agua y al oxígeno.
Apósitos hidrófilos e hidrófobos
Estos apósitos son componentes de un apósito compuesto. El apósito hidrófilo ayuda en la absorción, mientras que un apósito hidrófobo es
impermeable y evita la absorción.
Apósitos de hidrocoloides y de hidrogel
Los apósitos de hidrocoloides e hidrogeles intentan combinar los beneficios de la oclusión y la absorción. Los hidrocoloides y los hidrogeles forman
estructuras complejas con el agua, y la absorción de líquidos ocurre con la hinchazón de las partículas, lo que ayuda a una remoción no traumática del
apósito. La absorción de exudados por el apósito hidrocoloide deja una masa gelatinosa de color marrón amarillento después de la eliminación del
apósito, que se puede eliminar al lavarse. El hidrogel es un polímero reticulado que tiene un alto contenido de agua. Los hidrogeles permiten una alta
tasa de evaporación sin comprometer la hidratación de la herida, lo que los hace útiles en el tratamiento de quemaduras.
Alginatos
Los alginatos se derivan de algas pardas e incluyen largas cadenas de polisacáridos que contienen ácido manurónico y glucurónico. Las proporciones
de estos azúcares varían de acuerdo con las especies de algas utilizadas, así como con la temporada de cosecha. Procesados como las formas de
calcio, los alginatos se convierten en alginato de sodio soluble a través del intercambio iónico en presencia de exudados de las heridas. Los polímeros
se gelifican, se hinchan y absorben una gran cantidad de líquido. Los alginatos se utilizan cuando hay pérdida de piel, en heridas quirúrgicas abiertas
con exudación media, y en aquellas crónicas de espesor completo. El alginato se usa ampliamente como apósito primario y se puede reforzar con
apósito, que se puede eliminar al lavarse. El hidrogel es un polímero reticulado que tiene un alto contenido de agua. Los hidrogeles permiten una alta
tasa de evaporación sin comprometer la hidratación de la herida, lo que los hace útiles en el tratamiento de quemaduras.
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Alginatos
Los alginatos se derivan de algas pardas e incluyen largas cadenas de polisacáridos que contienen ácido manurónico y glucurónico. Las proporciones
de estos azúcares varían de acuerdo con las especies de algas utilizadas, así como con la temporada de cosecha. Procesados como las formas de
calcio, los alginatos se convierten en alginato de sodio soluble a través del intercambio iónico en presencia de exudados de las heridas. Los polímeros
se gelifican, se hinchan y absorben una gran cantidad de líquido. Los alginatos se utilizan cuando hay pérdida de piel, en heridas quirúrgicas abiertas
con exudación media, y en aquellas crónicas de espesor completo. El alginato se usa ampliamente como apósito primario y se puede reforzar con
otras formas de apósito, como el apósito de compresión.
Materiales absorbibles
Los materiales absorbibles se utilizan principalmente como hemostáticos dentro de las heridas, e incluyen colágeno, gelatina, celulosa oxidada y
celulosa oxidada regenerada.
Apósitos medicados
Los apósitos medicados se han utilizado durante mucho tiempo como un sistema de administración de fármacos. Los agentes administrados en los
apósitos incluyen peróxido de benzoílo, óxido de zinc, neomicina y bacitracinazinc. Se ha demostrado que estos agentes aumentan la epitelización en
28%.
El tipo de apósito que se utilizará depende de la cantidad de drenaje de la herida. Una herida sin dolor puede cubrirse con un apósito semioclusivo. Un
drenaje de menos de 1–2 mL/día puede requerir un apósito no adherente semioclusivo o absorbente. Las heridas con drenaje moderado (3–5 mL/día)
pueden cubrirse con una capa primaria no adherente, más una capa secundaria absorbente, más un apósito oclusivo para proteger el tejido normal.
Las heridas con drenaje intenso (>5 mL/día) requieren uno similar al de las heridas con drenaje moderado, pero con la adición de una capa secundaria
altamente absorbente.
Dispositivos mecánicos
La terapia mecánica aumenta y mejora ciertas funciones de los apósitos, en particular la absorción de exudados y el control del olor. El sistema de
apósito de presión negativa ayuda al cierre de la herida al aplicar presión negativa localizada sobre su superficie y márgenes. La terapia de presión
negativa se aplica sobre un apósito de espuma especial cortado en las dimensiones de la herida y se coloca en la cavidad de esta o sobre un colgajo o
injerto. La presión negativa continua es muy efectiva para eliminar los exudados de la herida. Se ha encontrado que esta forma de terapia es eficaz
para las heridas abiertas crónicas (úlceras diabéticas y úlceras por presión en estadios III y IV), heridas agudas y traumáticas,125 colgajos e injertos, y
heridas subagudas (es decir, incisiones con dehiscencia), aunque necesitan realizarse más ensayos aleatorios para confirmar la eficacia. Hay
diferentes tipos de esponjas disponibles para usar con sistemas de presión negativa sobre las heridas.
Sustitutos de la piel
Todas las heridas deben cubrirse para prevenir las pérdidas por evaporación y las infecciones, y para proporcionar un ambiente que promueva la
cicatrización. Tanto las heridas agudas como las crónicas pueden requerir el uso de sustitutos de la piel, y hay varias opciones disponibles.
Injertos de piel convencionales
Los injertos de piel se han utilizado durante mucho tiempo para tratar heridas agudas y crónicas. Los injertos de espesor divididos (parcial) consisten
en la epidermis aunada a una parte de la dermis, mientras que los injertos de espesor total conservan la epidermis y la dermis en su totalidad. Los
injertos autólogos (autoinjertos) son trasplantes de un sitio del cuerpo a otro; los injertos alógenos (aloinjertos, homoinjertos) son trasplantes de un
donante vivo no idéntico o de cadáver hacia el hospedador; y los injertos xenógenos (heteroinjertos) se toman de otras especies (p. ej., de ganado
porcino). Los injertos de espesor parcial requieren menos suministro de sangre para restaurar la función de la piel. El componente dérmico de los
injertos de espesor total ofrece fuerza mecánica y resiste mejor la contracción de la herida, lo que resulta en una mejor cosmética. Los injertos
alógenos y xenógenos requieren disponibilidad de tejido, están sujetos a rechazo y pueden contener patógenos.
El uso de injertos de piel o sustitutos de piel diseñados mediante bioingeniería y otros tratamientos innovadores (p. ej., factores de crecimiento de
aplicación tópica, agentes sistémicos y terapia génica) no pueden ser efectivos a menos que el lecho de la herida se prepare adecuadamente. Esto
puede incluir el desbridamiento para eliminar el tejido necrótico o fibrinoso, el control del edema, la revascularización del lecho de la herida, la
reducción de la carga bacteriana, con un mínimo de exudado. Se puede utilizar la colocación temporal de aloinjertos o xenoinjertos para preparar el
lecho de la herida.
Productos celulares y de tejido en el manejo de heridas crónicas y úlceras
alógenos y xenógenos requieren disponibilidad de tejido, están sujetos a rechazo y pueden contener patógenos.
El uso de injertos de piel o sustitutos de piel diseñados mediante bioingeniería y otros tratamientos innovadores (p. ej., factores de crecimiento de
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aplicación tópica, agentes sistémicos y terapia génica) no pueden ser efectivos a menos que el lecho de la herida se prepare adecuadamente. Esto
puede incluir el desbridamiento para eliminar el tejido necrótico o fibrinoso, el control del edema, la revascularización del lecho de la herida, la
reducción de la carga bacteriana, con un mínimo de exudado. Se puede utilizar la colocación temporal de aloinjertos o xenoinjertos para preparar el
lecho de la herida.
Productos celulares y de tejido en el manejo de heridas crónicas y úlceras
El manejo de heridas y la cicatrización de úlceras se encuentran entre los problemas más desafiantes de las prácticas médicas. La falta de grandes
ensayos clínicos, la heterogeneidad de las causas de las heridas y los mecanismos de cronicidad se suman a la complejidad del tratamiento de
las heridas. En la mayoría de los casos, la administración se basa en la experiencia de los proveedores y en la disponibilidad de las modalidades de
tratamiento dentro de los establecimientos de salud. A pesar de los avances en el cuidado de heridas, los principios básicos del manejo de heridas
siguen siendo esenciales para la cicatrización. Las medidas y productos adicionales pueden acelerar la tasa de cicatrización pero no reemplazarán el
cuidado básico de las heridas. Los principios básicos incluyen lograr un flujo sanguíneo óptimo, el control de la infección, la remoción de desechos,
un apósito adecuado, la descarga del área lesionada y terapia de compresión en ciertos casos. Una vez que se han alcanzado estos principios básicos
se pueden considerar modalidades de tratamiento avanzadas, como los productos celulares y basados en tejidos (CTP, cellular and tissuebased
products), para mejorar la cicatrización. Es probable que los CTP actúen alterando la biología de las heridas y úlceras, o preparando el lecho de la
herida/úlcera para la cicatrización y otros procedimientos potenciales. Los CTP se dividen en dos categorías: dermoinductores y
dermoconductores.126 Como su nombre lo indica, los productos dermoinductores ayudan a proporcionar células y factores que activarán la
cicatrización dentro de la herida al inducir el crecimiento del tejido o la granulación dentro de la herida. Tales productos incluyen Apligraph
(Organogenesis, Canton, MA), Theraskin (Soluble systems, LLC, Newport News, VA) y Dermagraft (Organogenesis, Canton, MA). Ninguno de estos
productos ha logrado la cicatrización en todas las heridas, pero en general han mejorado su porcentaje o han logrado la cicatrización en un periodo
más corto. En un estudio fundamental de Apligraf, por ejemplo, se encontró que los pacientes que recibieron este producto lograron una cicatrización
de 56% durante 65 días, en comparación con la cicatrización de 38% durante 90 días en los sujetos que recibieron apósitos salinos.127 Por otro lado,
los productos dermoconductores proporcionan un andamiaje a la herida que termina en una neodermis al permitir la migración de los tejidos
circundantes a través de la herida, lo que ayuda a la cicatrización. Un ejemplo de tales productos es Integra, que se compone de colágeno bovino tipo
1, sulfato de condroitina 6 de tiburón y una capa de silicona, el cual ayuda a preparar el lecho de la herida para el posterior injerto de piel.128 Según
experiencia de los autores, utilizaron Integra para la preparación del lecho de la herida en aquellas que eran superficiales, pero también, en algunos
casos, en otras que eran más profundas. Además, la usaron para cubrir huesos expuestos, especialmente en las áreas más pequeñas y los tendones;
sin embargo, se podría requerir más de una aplicación en algunos casos para lograr una preparación óptima del lecho de la herida. En una revisión
sistemática de la literatura, los autores revisaron 15 ensayos aleatorios, un estudio comparativo prospectivo y cinco revisiones sistemáticas. Los
autores concluyeron que los sustitutos de la piel basados en células vivas tienen un cuerpo de evidencia convincente en la cicatrización de heridas con
alguna promesa para los sustitutos de piel acelular.129 En su reseña, los autores indicaron que la evidencia en la que basaron su revisión era de baja
calidad. La terapia basada en células madre está ganando más impulso en el tratamiento de heridas difíciles. Aunque inicialmente se usó como un
intento de lograr una cura sin cicatrices, la terapia con células madre ha ganado más popularidad en los últimos años como un medio para mejorar la
cicatrización y la regeneración de la piel, además de reducir la formación de cicatrices. Al igual que en otros campos, las células madre en la
cicatrización de heridas producen factores de crecimiento y proteínas que pueden diferenciarse en diferentes células y tejidos. En la cura de heridas
las células madre se derivan principalmente de la membrana amniótica humana del tejido placentario. Los ejemplos de tales productos incluyen
Epiphex (MiMedx Group Inc, Marietta CA) y Grafix (Osirix Therapeutics Inc., Columbia, MD), entre otros. Se cree que los factores de crecimiento en las
membranas amnióticas se conservan a través de diferentes procesos, lo que ayuda a cicatrizar las heridas. Asimismo se considera que los múltiples
factores de crecimiento derivados de la membrana amniótica contribuyen a la cicatrización de las heridas, incluido el factor de crecimiento endotelial
vascular, el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento epidérmico, el factor transformador de crecimiento, entre
otros.130,131 Un inconveniente importante de tales productos es que son extremadamente caros. Además, se recomienda que se usen cada semana
para lograr una cicatrización óptima, lo que incrementa aún más su costo.
Originalmente, estos productos se diseñaron para proporcionar cobertura a heridas extensas debido a la disponibilidad limitada de autoinjertos, que
sigue siendo la cobertura ideal del tejido. Sin embargo, los CTP han ganado aceptación en la actualidad como apósitos naturales. Fabricados
mediante ingeniería de tejidos, combinan nuevos materiales con células vivas para proporcionar sustitutos funcionales de la piel, proporcionando un
puente entre los apósitos y los injertos de piel.
Los sustitutos de piel tienen las ventajas teóricas de estar fácilmente disponibles y no requieren remociones dolorosas como en los injertos de piel, y
pueden aplicarse libremente o con sutura quirúrgica. Además, promueven la cicatrización estimulando tanto la generación de citocinas del
hospedador como proporcionando células que también pueden producir factores de crecimiento a nivel local. Sus desventajas incluyen la
supervivencia limitada, el alto costo y la necesidad de múltiples aplicaciones (cuadro 9–10). A veces puede ser necesario un aloinjerto, aun con un
injerto muy delgado, para lograr una cobertura completa.
Cuadro 9–10
mediante ingeniería de tejidos, combinan nuevos materiales con células vivas para proporcionar sustitutos funcionales de la piel, proporcionando un
puente entre los apósitos y los injertos de piel.
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Los sustitutos de piel tienen las ventajas teóricas de estar fácilmente disponibles y no requieren remociones dolorosas como en los injertos de piel, y
pueden aplicarse libremente o con sutura quirúrgica. Además, promueven la cicatrización estimulando tanto la generación de citocinas del
hospedador como proporcionando células que también pueden producir factores de crecimiento a nivel local. Sus desventajas incluyen la
supervivencia limitada, el alto costo y la necesidad de múltiples aplicaciones (cuadro 9–10). A veces puede ser necesario un aloinjerto, aun con un
injerto muy delgado, para lograr una cobertura completa.
Cuadro 9–10
Características convenientes de la piel de tejido obtenido por ingeniería de tejidos
Restablecimiento rápido de la piel funcional (epidermis/dermis)
Receptiva a las células del propio cuerpo (p. ej., rápida “captación” e integración)
Injertable por un procedimiento único y sencillo
Injertable en heridas crónicas o agudas
Injertable sin uso de intervención clínica extraordinaria (o sea, inmunodepresión)
Hay una variedad de sustitutos para la piel disponibles, cada uno con su propio conjunto de ventajas y desventajas; sin embargo, el sustituto de piel
ideal aún no se ha desarrollado (cuadro 9–11). El fomento de nuevos sustitutos compuestos, que proporcionan componentes dérmicos y epidérmicos
esenciales para el reemplazo permanente de la piel, puede representar un avance hacia ese objetivo.
Cuadro 9–11
Ventajas y desventajas de varios sustitutos de piel diseñados mediante bioingeniería
SUSTITUTOS DE LA PIEL VENTAJAS DESVENTAJAS
Injerto de queratinocitos alogénicos cultivados No se necesita una biopsia Inestable

Disponibilidad “en anaquel” No previene la contractura de la herida
Proporciona cobertura de las heridas Cosmética inadecuada
Promueve la cicatrización Posibilidad de transmisión de enfermedades
Frágil
Sustituto dérmico creado por bioingeniería Previene las contracturas Capacidad limitada para impulsar la reepitelización

Buena preparación para la aplicación de injertos En gran medida sirve como apósito temporal
Equivalentes de la piel en dos capas cultivados Imita más de cerca la anatomía normal Costoso

No necesita procedimientos secundarios Vida corta en anaquel
Fácil manejo Cuestionable como verdadero injerto
Puede ser suturado, mallado, etcétera
Los autoinjertos epiteliales cultivados (CEA, cultured epithelial autografts) representan queratinocitos autólogos u homólogos expandidos. Los CEA se
expanden a partir de una biopsia de la propia piel del paciente, no se rechazarán y pueden estimular la reepitelización tanto como el crecimiento del
tejido conectivo subyacente. Los queratinocitos extraídos de una biopsia del tamaño aproximado de una estampilla postal se cultivan con fibroblastos
y factores de crecimiento y se convierten en láminas que pueden cubrir grandes áreas y dar la apariencia de piel normal. Hasta que las láminas
epiteliales estén lo suficientemente expandidas, la herida debe cubrirse con un apósito oclusivo o un aloinjerto o xenoinjerto temporal. La dermis se
regenera muy lentamente, si es que lo hace, para las heridas de espesor completo porque las láminas son muy frágiles, son difíciles de manipular, son
susceptibles a las infecciones y no resisten bien las contracturas, lo que da lugar a pobres resultados cosméticos.
Los CEA están disponibles a partir de cadáveres, de donantes adultos no relacionados o de prepucios neonatales. Los queratinocitos alógenos frescos
o crioconservados se pueden dejar en el lugar el tiempo suficiente para ser superados por la multiplicación de células endógenas de la piel porque, a
diferencia de los aloinjertos que contienen células de Langerhans epidérmicas, no expresan los principales antígenos de histocompatibilidad. Los CEA
crioconservados están fácilmente disponibles “en anaquel” y se suministran como factores de crecimiento que pueden ayudar a la cicatrización. Sin
embargo, al igual que las hojas de queratinocitos autólogos, los injertos carecen de la fuerza proporcionada por un componente dérmico y
representan un riesgo de transmisión de enfermedades.
Los fibroblastos viables se pueden cultivar en mallas bioabsorbibles o no bioabsorbibles para producir tejido dérmico vivo que puede actuar como un
andamio para el crecimiento epidérmico. Los fibroblastos estimulados por factores de crecimiento pueden producir colágeno tipo I y
Los CEA están disponibles a partir de cadáveres, de donantes adultos no relacionados o de prepucios neonatales. Los queratinocitos alógenos frescos
o crioconservados se pueden dejar en el lugar el tiempo suficiente para ser superados por la multiplicación de células endógenas de la piel porque, a
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diferencia de los aloinjertos que contienen células de Langerhans epidérmicas, no expresan los principales antígenos de histocompatibilidad. Los CEA
crioconservados están fácilmente disponibles “en anaquel” y se suministran como factores de crecimiento que pueden ayudar a la cicatrización. Sin
embargo, al igual que las hojas de queratinocitos autólogos, los injertos carecen de la fuerza proporcionada por un componente dérmico y
representan un riesgo de transmisión de enfermedades.
Los fibroblastos viables se pueden cultivar en mallas bioabsorbibles o no bioabsorbibles para producir tejido dérmico vivo que puede actuar como un
andamio para el crecimiento epidérmico. Los fibroblastos estimulados por factores de crecimiento pueden producir colágeno tipo I y
glucosaminoglucanos (p. ej., sulfatos de condroitina), que se adhieren a la superficie de la herida para permitir la migración de las células epiteliales,
así como ligandos adhesivos (p. ej., la proteína de matriz fibronectina), que promueven la adhesión celular. Este enfoque tiene la virtud de durar
menos y tener un menor costo que el cultivo de láminas de queratinocitos. Existen varios reemplazos dérmicos de bioingeniería disponibles en el
mercado aprobados para su uso en el tratamiento de heridas por quemaduras, así como otras indicaciones.
Los sustitutos de piel elaborados mediante bioingeniería han evolucionado desde monocapas de queratinocitos a equivalentes dérmicos, a productos
de espesor dividido con una seudoepidermis y, más recientemente, a productos que contienen componentes tanto epidérmicos como dérmicos que
se asemejan a la estructura y función tridimensional de piel normal (véase cuadro 9–11). Indicados para su uso en la terapia de compresión estándar
para el tratamiento de las úlceras por insuficiencia venosa, y para el tratamiento de las úlceras neuropáticas del pie diabético, estos equivalentes
bicapas de la piel también se utilizan en una variedad de entornos de cuidados de heridas.
Terapia con factor de crecimiento
Como se analizó anteriormente, se cree que las heridas que no cicatrizan son el resultado de factores de crecimiento insuficientes, o inadecuados, en
el ambiente de la herida. Una solución simplista sería inundar la herida con factor de crecimiento simples o múltiples para “poner en marcha” la
cicatrización y la reepitelización. Aunque existe una gran cantidad de trabajos que demuestra los efectos de los factores de crecimiento en animales, la
traducción de estos datos a la práctica clínica ha tenido un éxito limitado. Los factores de crecimiento para uso clínico pueden ser recombinantes u
homólogos/autólogos. Los factores de crecimiento autólogos se recolectan de las placas del paciente, lo que produce una combinación impredecible
y una concentración de factores, los cuales luego se aplican a la herida. Este enfoque permite el tratamiento con factores específicos del paciente en
una proporción aparentemente fisiológica de las concentraciones del factor de crecimiento. Desafortunadamente, un metaanálisis reciente no
demostró ningún valor para el tratamiento de heridas crónicas con plasma autólogo rico en plaquetas.132 Los medios biológicos moleculares
recombinantes permiten la purificación de altas concentraciones de factores de crecimiento individuales. Las formulaciones actuales aprobadas por
la FDA, así como las utilizadas de manera experimental, producen concentraciones alrededor de 103 veces más altas que las observadas
fisiológicamente.
En la actualidad, sólo el factor de crecimiento derivado de plaquetas BB (PDGFBB, plateletderived growth factor BB) está actualmente aprobado por
la FDA para el tratamiento de las úlceras del pie diabético. La aplicación de una suspensión de gel con PDGFBB humano recombinante sobre estas
heridas aumenta la incidencia de cicatrización total y disminuye el tiempo de cicatrización. Varios otros factores de crecimiento han sido probados
clínicamente y se muestran promisorios, pero en la actualidad ninguno está aprobado para su uso. Es necesario descubrir mucho más sobre la
concentración, la liberación temporal y la población de células receptoras, antes de que la terapia del factor de crecimiento tenga un impacto
constante en la cicatrización de heridas.
Geneterapia o citoterapia
Dados los resultados decepcionantes de la aplicación de factores de crecimiento purificados sobre las heridas, el potencial terapéutico posible de la
terapia génica ha sido reconocido y estudiado. El acceso directo al lecho de la herida abierta, que caracteriza a casi todas las heridas crónicas, ha
facilitado esta terapia. El suministro de genes a las heridas incluye enfoques tradicionales, como los vectores virales y el suministro de plásmidos o,
más recientemente, la electroporación y la microsiembra.
Aunque una variedad de genes que expresan interleucina8, PDGF, IGF1, factor de crecimiento de queratinocitos y laminina5, se han suministrado
con éxito a heridas en modelos tanto animales como humanos, los efectos han sido modestos y específicos para situaciones únicas de heridas. El
suministro de genes adicionales al lecho de la herida presenta el desafío de la expresión de las señales necesarias para activar y desactivar los genes
en los momentos adecuados para que no se produzca una cicatrización desregulada, hipertrófica y anómala. Se han creado sistemas elaborados para
uso tópico como interruptores de encendido/apagado para genes. La pregunta más importante es qué genes expresar, en qué secuencia temporal y
en qué regiones del lecho de la herida, ya que es poco probable que un solo gen que codifique una proteína pueda afectar significativamente la
cicatrización general. Existe un consenso creciente de que el suministro de genes no va a representar la solución universal. Aunque la terapia génica
reemplaza los genes faltantes o defectuosos, la mayoría de las heridas agudas ya tienen y expresan los genes necesarios para una cicatrización exitosa
y el ambiente de la herida produce señales adecuadas para la activación de estos genes. Se desconocen, si es que existen, cuáles son las deficiencias
en la expresión o la actividad de genes en las heridas que no sanan.
Otro enfoque es proporcionar múltiples genes que codifiquen proteínas que puedan actuar de forma sinérgica, e incluso en una secuencia
suministro de genes adicionales al lecho de la herida presenta el desafío de la expresión de las señales necesarias para activar y desactivar los genes
en los momentos adecuados para que no se produzca una cicatrización desregulada, hipertrófica y anómala. Se han creado sistemas elaborados para
uso tópico como interruptores de encendido/apagado para genes. La pregunta más importante es qué genes expresar, en qué secuencia temporal y
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en qué regiones del lecho de la herida, ya que es poco probable que un solo gen que codifique una proteína pueda afectar significativamente la
cicatrización general. Existe un consenso creciente de que el suministro de genes no va a representar la solución universal. Aunque la terapia génica
reemplaza los genes faltantes o defectuosos, la mayoría de las heridas agudas ya tienen y expresan los genes necesarios para una cicatrización exitosa
y el ambiente de la herida produce señales adecuadas para la activación de estos genes. Se desconocen, si es que existen, cuáles son las deficiencias
en la expresión o la actividad de genes en las heridas que no sanan.
Otro enfoque es proporcionar múltiples genes que codifiquen proteínas que puedan actuar de forma sinérgica, e incluso en una secuencia
cronometrada, como ocurriría durante la cicatrización normal. Esto implicaría el uso de células activadas que participan en la secuencia de
cicatrización que podrían administrarse en estado activado al entorno de la herida. El uso de células madre mesenquimales como vector de suministro
para muchos genes simultáneamente es el último enfoque de este tipo. También se ha documentado la posibilidad de aplicar células madre derivadas
de médula ósea, de cordón umbilical, de tejido adiposo y epidérmicas, que puedan diferenciarse en varias células que participan en la respuesta de la
sanación. Se ha demostrado que estas células, como parte de su diferenciación y activación en la herida, producen una variedad de factores de
crecimiento que incluyen VEGF, PDGF, bFGF y MMP9. Los desafíos siguen siendo cómo mantener la viabilidad y la actividad de las células
trasplantadas, cómo documentar que los efectos observados se deben a las células administradas, y cuáles son los mecanismos necesarios para
regular o finalizar su actividad.
Terapia de oxígeno en la cicatrización de heridas
El oxígeno se requiere para casi todos los pasos de la cicatrización de heridas y también es un factor importante en la defensa del cuerpo contra las
infecciones bacterianas.133 Además de su función en la cicatrización, el oxígeno desempeña un papel esencial en la producción de especies reactivas
de oxígeno como los superóxidos, que son estimuladores de la angiogénesis y son bacterioestáticos. Las heridas crónicas tienen un suministro
de oxígeno reducido, y durante mucho tiempo se reconoció que la falta de oxígeno era una causa potencial de retraso en la cicatrización. Para
contrarrestar este retardo se usó la terapia de oxígeno suplementario para mejorar la cicatrización, y se utilizaron, para ese propósito, tanto la terapia
de oxígeno local como la terapia de oxígenos sistémico. La terapia local incluyó apósitos con oxígeno y terapia con oxígeno tópico, mientras que la
terapia sistémica incluyó terapia de oxígeno inspirado suplementario y tratamiento con oxígeno a presión.134 De los diferentes métodos de terapia con
oxígeno, el oxígeno presurizado, también denominado terapia de oxígeno hiperbárico (HBOT, hyperbaric oxygen therapy) es la modalidad más
utilizada e investigada. En la HBOT, el oxígeno se suministra a presión, por encima de la presión atmosférica, lo que lleva a una mayor concentración
de oxígeno en los tejidos. La Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica (UHMS, Undersea and Hyperbaric Medical Society) definió la HBOT como una
intervención que consiste en respirar cerca de 100% de oxígeno de forma intermitente a alta presión, lograda por una cámara presurizada por encima
de la presión del nivel del mar (presión del nivel del mar = 1 atmósfera absoluta [ATA, atmosphere absolute]). La presión terapéutica debe ser de, al
menos, 1.4 ATA. Las cámaras pueden ser de ocupación individual o de ocupación múltiple.135 Aunque existen numerosas observaciones e
indicaciones potenciales para HBOT, hay 14 aceptadas por la Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica y por la FDA. Las indicaciones relacionadas
con heridas y úlceras incluyen mionecrosis clostridial, lesión por aplastamiento, necrosis ósea y de tejidos blandos inducida por radiación, infecciones
necrosantes de tejidos blandos, úlceras diabéticas Wagner III o superior, osteomielitis refractaria y quemaduras térmicas.135 Se publicaron dos
revisiones sistemáticas sobre el efecto de HBOT en la cicatrización de heridas. El primero se publicó en 2003 sobre todos los estudios realizados hasta
2001.136 En general, la revisión mostró efectos beneficiosos de la HBOT en diferentes procesos de enfermedad. Se encontró que la HBOT mejora la
supervivencia del injerto, completa su cicatrización y disminuye la infección en pacientes. Aquellos con osteorradionecrosis mostraron cambios óseos
mejorados. El efecto sobre la radionecrosis tisular se describió como positivo, pero no todos los estudios mostraron significación estadística. Se
encontró que la HBOT tenía mejores tasas de amputación en pacientes con gangrena gaseosa, con una mejor cicatrización. Además, se descubrió que
la HBOT reducía las tasas de mortalidad por fascitis necrosante y disminuía significativamente el tamaño de la herida en aquellas diabéticas que no
sanaban. En la segunda revisión sistémica se incluyeron un total de 29 estudios publicados entre 2001 y 2016. Un total de 14 estudios se relacionaron
con heridas crónicas: 12 estudios sobre heridas agudas, 1 estudio sobre heridas agudas y crónicas, y 2 estudios experimentales. De esos 29 estudios,
18 (62%) mostraron al menos un resultado positivo.134 Uno de los inconvenientes de estos estudios en general es la falta de heterogeneidad y la falta
de aleatorización precisa. Quizás la HBOT en las úlceras del pie diabético atrajo más atención que otras formas de úlceras en la piel. En pacientes con
úlceras en el pie diabético los estudios demostraron que la HBOT provocó significativamente más heridas de cicatrización al año,137 mayor reducción
en el lecho de la herida,138 superior cicatrización con menos amputación proximal139 y más cicatrización completa de la herida al cabo de 1 mes
después de la HBOT.140
Biopelícula y cicatrización de heridas crónicas
Tradicionalmente, la no cicatrización de las heridas crónicas se ha asociado con numerosos factores de riesgo que incluyen úlceras de mayor
duración, edad avanzada, aumento del índice de masa corporal, reflujo venoso, enfermedad arterial y venosa, deficiencias nutricionales, diabetes
mellitus y tabaquismo. La infección bacteriana crónica es otro factor que se ha asociado con heridas que no cicatrizan.
Las heridas crónicas, en general, se comportan de manera diferente en relación con el crecimiento bacteriano en comparación con las heridas
en el lecho de la herida,138 superior cicatrización con menos amputación proximal139 y más cicatrización completa de la herida al cabo de 1 mes
después de la HBOT.140
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Biopelícula y cicatrización de heridas crónicas
Tradicionalmente, la no cicatrización de las heridas crónicas se ha asociado con numerosos factores de riesgo que incluyen úlceras de mayor
duración, edad avanzada, aumento del índice de masa corporal, reflujo venoso, enfermedad arterial y venosa, deficiencias nutricionales, diabetes
mellitus y tabaquismo. La infección bacteriana crónica es otro factor que se ha asociado con heridas que no cicatrizan.
Las heridas crónicas, en general, se comportan de manera diferente en relación con el crecimiento bacteriano en comparación con las heridas
agudas. Las heridas crónicas desarrollan un crecimiento bacteriano que es resistente a la invasión de los antibióticos y está protegido de las defensas
inmunitarias del hospedador. Biopelícula es el término usado para el crecimiento bacteriano en una herida crónica que está encapsulada por una
capa protectora formada por las proteínas del hospedador y bacterianas. Bjarnsholt et al., han sugerido una definición simplificada de biopelícula
como “un agregado de bacterias tolerantes al tratamiento y las defensas del hospedador”. Se ha encontrado que más de 60% de las heridas crónicas
tienen una biopelícula.141 Las biopelículas conducen a un proceso inflamatorio crónico que interferirá con la cicatrización.142 Las biopelículas se
forman en tres etapas. La primera etapa —etapa de adhesión bacteriana reversible— se forma mediante la adhesión de bacterias a la superficie de la
herida. La segunda etapa es la etapa de adhesión o maduración permanente en la que los organismos se adhieren, proliferan y maduran
permanentemente en la superficie de la herida. Esta etapa depende de un sistema de comunicación celular de microbio a microbio, llamado detección
de quórum, en el cual se liberan pequeñas moléculas de señalización y aumentan gradualmente la concentración. Las moléculas de señalización
regulan la expresión génica y ayudan a formar la biopelícula. Por último, en la tercera etapa, los organismos secretan una matriz protectora
circundante llamada sustancia polimérica extracelular (EPS, extracellular polymeric substance). Una vez que se forma una colonia de biopelículas, esta
expulsará continuamente bacterias hacia áreas no colonizadas, lo que hará que se formen más colonias de biopelículas.143,144
La presencia de biopelículas protege a las bacterias de las defensas del hospedador. Las bacterias comenzarán a mostrar una pluralidad fenotípica y
genotípica: la primera permite que las bacterias se adapten a diferentes condiciones de crecimiento, como la disponibilidad de nutrientes, el pH y el
potencial de oxidación dentro de la biopelícula; mientras que la segunda permite la virulencia y la resistencia bacteriana a los medicamentos. La
pluralidad genética se transmite horizontalmente entre las bacterias en la herida, lo que aumenta la resistencia al tratamiento y permite que las
bacterias eviten mecanismos de defensa del hospedador tales como la fagocitosis bacteriana, la desgranulación de los neutrófilos y la formación de
especies reactivas de oxígeno.145,146,147 En algunos casos, la biopelícula permite que las bacterias se vuelvan inactivas y, por tanto, menos sensibles a
los antimicrobianos que afectan típicamente la división de las células bacterianas.144,148
Las biopelículas pueden formarse y recuperarse rápidamente del desbridamiento. Las colonias de biopelículas completamente maduras pueden
formarse dentro de 2–4 días, dependiendo de la especie y las condiciones de crecimiento. Las especies bacterianas comunes como Staphylococcus,
Streptococcus y Pseudomonas pueden adherirse a la superficie de la herida en minutos, formando microcolonias adherentes en 2–4 horas. Las
especies bacterianas desarrollan sustancias poliméricas extracelulares (EPS) y resistencia a los desinfectantes, antisépticos y antibióticos en 6–12
horas. La biopelícula avanza entonces hacia colonias maduras en 2–4 días. Además, se recupera rápidamente de rupturas mecánicas, como el
desbridamiento, al cabo de 24 horas.144
La presencia de biopelículas conduce a una cicatrización retardada de la herida al estimular en esta la inflamación crónica. El hospedador responde a
las biopelículas movilizando macrófagos y neutrófilos hacia el área donde se encuentra, lo que produce secreciones de altos niveles de especies
reactivas de oxígeno y proteasas que pueden causar daño al tejido normal y en proceso de cicatrización. El aumento resultante en la producción de
exudado proporciona una fuente de nutrientes para las biopelículas, lo que lleva a una mayor resistencia a la cicatrización.149
El mejor método para tratar heridas con biopelículas no está bien definido. Se cree que el desbridamiento frecuente para eliminar mecánicamente la
biopelícula sigue siendo el mejor método de tratamiento. La frecuencia de desbridamiento no está bien determinada, aunque se ha sugerido
semanalmente para mejorar la cicatrización. Podría necesitarse más de un método de desbridamiento en heridas resistentes a la cicatrización. Se han
sugerido algunos productos para controlar y eliminar las biopelículas, como el surfactante y algunas fórmulas de limpieza de heridas. Además, se ha
sugerido que los antimicrobianos tópicos de amplio espectro, como la plata, el yodo, la miel y otros, ayudan en el tratamiento de las biopelículas. El
uso de una combinación variada de métodos de desbridamiento, agentes de limpieza y antimicrobianos, puede ser necesario en heridas crónicas
resistentes. Una terapia efectiva para combatir la biopelícula debe incluir la eliminación efectiva de esta, la erradicación antimicrobiana de
bacterias/organismos y la prevención de recurrencia de la biopelícula, y estas opciones de tratamiento pueden necesitar repetirse varias veces para
lograr una terapia efectiva. Muchos agentes y dispositivos que se consideran efectivos para erradicar y tratar las biopelículas están bajo evaluación o
desarrollo; sin embargo, su efecto a largo plazo aún no se ha probado.
REFERENCIAS
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bacterias/organismos y la prevención de recurrencia de la biopelícula, y estas opciones de tratamiento pueden necesitar repetirse varias veces para
lograr una terapia efectiva. Muchos agentes y dispositivos que se consideran efectivos para erradicar y tratar las biopelículas están bajo evaluación o
desarrollo; sin embargo, su efecto a largo plazo aún no se ha probado.
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Las fases de cicatrización de las heridas se observan histológicamente. A . La fase hemostática/inflamatoria. B . Las últimas fases inflamatorias reflejan

Las fases de cicatrización de las heridas se observan histológicamente. A . La fase hemostática/inflamatoria. B . Las últimas fases inflamatorias reflejan

PDGF Plaquetas, macrófagos, monocitos, células del músculo liso, células Quimiotaxis: fibroblastos, músculo liso, monocitos,

FGF Fibroblastos, células endoteliales, queratinocitos, células del músculo Estimulación de la angiogénesis (por estimulación de

HGF Fibroblastos Estimula fibroblastos, queratinocitos, condrocitos,

Factor de crecimiento Queratinocitos, fibroblastos Homología significativa con FGF; estimula los

EGF Plaquetas, macrófagos, monocitos (también identificados en glándulas Estimula la proliferación y migración de todos los

Factor de crecimiento Queratinocitos, fibroblastos Homología significativa con FGF; estimula los

EGF Plaquetas, macrófagos, monocitos (también identificados en glándulas Estimula la proliferación y migración de todos los

TGF­α Queratinocitos, plaquetas, macrófagos Homología con EGF; se une al receptor EGF

TGF­β (tres isoformas: Plaquetas, linfocitos T, macrófagos, monocitos, neutrófilos, Estimula la angiogénesis

Factores de Plaquetas (IGF­1 en altas concentraciones en el hígado; IGF­2 en altas Promueve la síntesis de proteínas/matriz

Factor de crecimiento Macrófagos, fibroblastos, células endoteliales, queratinocitos Mitógeno para células endoteliales (no fibroblastos)

IL­1 Macrófagos, leucocitos, queratinocitos, fibroblastos Proinflamatoria

Factor estimulante de Macrófagos/monocitos, células endoteliales, fibroblastos Estimula la diferenciación/proliferación de

TIPO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS HERENCIA DEFECTO BIOQUÍMICO

III Piel: blanda, no hiperextensible, cicatrices normales; hipermovilidad en articulaciones pequeñas y AD Desconocido

TIPO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS HERENCIA DEFECTO BIOQUÍMICO

III Piel: blanda, no hiperextensible, cicatrices normales; hipermovilidad en articulaciones pequeñas y AD Desconocido

V Similar al tipo II XLR Desconocido

VII Piel: suave, leve hiperextensibilidad, sin aumento de la fragilidad; articulaciones extremadamente AD Defecto genético de

VIII Piel: cicatrices anómalas con decoloración púrpura, suaves, hiperextensibles, hematomas AD Desconocido

IX Piel: suave, laxa; divertículos y rotura de la vejiga; pronación y supinación limitadas; clavícula ancha; XLR Defecto de lisil oxidasa

TNx Articulaciones hipermóviles, fragilidad cutánea AR Ausencia de la proteína

TIPO CARACTERÍSTICAS CLINICAS HERENCIA

III Deformación progresiva; fracturas múltiples; pérdida temprana de la ambulación Dominante/recesiva

Ambiente pH Varía según el tracto GI de acuerdo con las secreciones exocrinas Generalmente es constante, excepto durante la

Fuerza de El tránsito del volumen intraluminal y la peristalsis ejercen Los movimientos esqueléticos pueden estresar la

Oxigenación Depende del suministro vascular intacto y de la formación Transporte circulatorio de oxígeno así como

Síntesis de Tipo celular Fibroblastos y células del músculo liso Fibroblastos

Esteroides Existe evidencia contradictoria sobre su efecto negativo sobre la Disminución significativa en la acumulación de

Actividad — Aumenta la presencia en todo el tracto GI después de la No desempeñan un papel tan importante en las

Fuerza de — Recuperación rápida al nivel preoperatorio Menos rápido que en el tejido GI

Formación Edad Cicatrización definitiva observada en sitios de heridas fetales Por lo general cicatriza sin formación de cicatrices

Cardiaca Staphylococcus aureus, S. Cefazolina o 1–2 g IV2,3

Esofágica/gastroduodenal Bacilos gramnegativos entéricos, Sólo ante alto riesgo:5 cefazolina6 1–2 g IV2

Vía biliar Bacilos gramnegativos entéricos, Sólo ante alto riesgo:7 cefazolina6,8 1–2 g IV2

Colorrectal Bacilos gramnegativos entéricos, Oral: neomicina + eritromicina base9 o metronidazol9 Véase nota 9

Apendicectomía no perforada11 Igual que para colorrectal Cefoxitina6 o cefotetán6 o 1–2 g IV

Cistoscopia sola Bacilos gramnegativos entéricos, Sólo ante alto riesgo:12 ciprofloxacina10 o 500 mg PO o 400

Cistoscopia con manipulación o Bacilos gramnegativos entéricos, Ciprofloxacina10 o 500 mg PO o 400

Cirugía abierta o laparoscópica14 Bacilos gramnegativos entéricos, Cefazolina6 1–2 g IV2

Cirugía abierta o laparoscópica14 Bacilos gramnegativos entéricos, Cefazolina6 1–2 g IV2

Histerectomía vaginal, abdominal Bacilos gramnegativos entéricos, Cefazolina6 o cefoxitina6 o cefotetán6 o 1–2 g IV2

Cesárea Igual que en la histerectomía Cefazolina6 1–2 g IV2

Aborto quirúrgico Igual que para la histerectomía Doxiciclina 300 mg PO15

Incisiones a través de mucosa Anaerobios, bacilos gramnegativos Clindamicina o 600–900 mg IV

Neurocirugía S. aureus, S. epidermidis Cefazolina 1–2 g IV2

Oftálmica S. epidermidis, S. aureus, Gentamicina, tobramicina, ciprofloxacina, Múltiples gotas

Ortopédica S. aureus, S. epidermidis Cefazolina16 o vancomicina2,16 1–2 g IV,2 1 g IV

Torácica (no cardiaca) S. aureus, S. epidermidis, Cefazolina o 1–2 g IV2

Vascular S. aureus, S. epidermidis, bacilos Cefazolina o 1–2 g IV2

Amputación de la extremidad S. aureus, S. epidermidis, bacilos Cefazolina o vancomicina4 1–2 g IV2

Incidencia Rara Frecuente

Grupos étnicos Afroamericanos, asiáticos, hispanos Sin predilección

Sitio predilecto Cuello, tórax, lóbulos de las orejas, hombros, parte superior de la espalda Cualquier lugar

Tiempo de Intervalo libre de síntomas; puede aparecer años después de la lesión 4 a 6 semanas después de la lesión

Síntomas Dolor, prurito, hiperestesia, crecimiento más allá de los márgenes de la Elevado, algo de prurito, respeta los límites de la

Contractura Rara Frecuente

Histología Fibras de colágeno onduladas, gruesas e hipocelulares en orientación Orientación paralela de fibras de colágeno

SUSTITUTOS DE LA PIEL VENTAJAS DESVENTAJAS

Injerto de queratinocitos alogénicos cultivados No se necesita una biopsia Inestable

TGFα Queratinocitos, plaquetas, macrófagos Homología con EGF; se une al receptor EGF

TGFβ (tres isoformas: Plaquetas, linfocitos T, macrófagos, monocitos, neutrófilos, Estimula la angiogénesis

Factores de Plaquetas (IGF1 en altas concentraciones en el hígado; IGF2 en altas Promueve la síntesis de proteínas/matriz

IL1 Macrófagos, leucocitos, queratinocitos, fibroblastos Proinflamatoria

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