HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

NOMBRE DE LA ESCUELA_______________________________________________________________

NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________________________________________EDAD______________

FECHA DE NACIMIENTO_________________________________ GRADO _______________ GRUPO _________________
DOMICILIO__________________________________________COLONIA_______________________________________
MUNICIPIO___________________________ TELEFONOS ___________________________________________________
EL ALUMNO ¿ES DERECHOHABIENTE DE ALGUNA INSTITUCIÓN? IMSS ________ SEGURO POPULAR ____________
ISSSTE_____ISSEMYM______OTRA____ ¿CUÁL?____________________________ NINGUNA ________________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: __________________________________________ TELEFONO CELULAR
________________ TELÉFONO LOCAL____________________ESCRIBA LOS NOMBRES DE LAS ENFERMEDADES QUE SU
HIJO HA PADECIDO DURANTE LOS ÚLTIMOS DOCE MESES__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
MENCIONE CUAL ALERGIA TIENE__________________________
SU HIJO O ALGÚN INTEGRANTE DE LA FAMILIA PADECIO COVID-19_______ ¿HACE CUANTO TIEMPO?_______________
RECOMENDACIONES ESPECIALES
SU HIJO PADECE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO SI NO
Sobrepeso u obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
Enfermedades del corazón Amigdalitis
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (Ataques, convulsiones) Neoplasias (tumores)
Fiebre Reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
Cáncer Especifique

RESPONDA SI O NO SI PADECE ALGUNA DE ÉSTAS AFECCIONES, ANOTE SU PESO Y TALLA ACTUAL DEL ALUMNO
PRESSC PRIMARIA
ASPECTOS
1° 2° 3° 1° 2° 3° 4° 5° 6°
AGUDEZA VISUAL
AGUDEZA AUDITIVA
- PIES
DEFECTOS
- PIERNAS
POSTURALES
- COLUMNA
SALUD BUCAL
PESO EN KILOGRAMOS
TALLA EN CENTIMETROS
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL SI NO SI NO
ALUMNO
¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?
Parentesco: Parentesco:
¿Tiene algún familiar enfermo del ¿Tiene algún familiar enfermo de
corazón? Parentesco: cáncer?
Parentesco:
¿Tiene algún familiar enfermo de COVID- ¿Existe algún miembro de la familia
19? que aún no esté vacunado contra
COVID ¿19 anote el número de
personas?
Bajo protesta de decir la verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a las
de mi hijo (a): ____________________________________________________________________________
que cursará el ________________ grado de ___________________ En la escuela_____________________
_______________________________________________________________________________________
Del municipio ____________________________ Así mismo, al firmar este documento autorizo a la institución
que pueda hacer uso de la información cuando sea necesario y en caso de que durante el presente ciclo
escolar, mi hijo (a) presentara alguna sintomatología o enfermedad que limite su desempeño en alguna
actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarle inmediatamente por escrito.
NOTA: Es muy importante que si su hijo presenta algún síntoma de resfriado común tales como fiebre,
estornudos, cuerpo cortado, dolor de garganta, no lo lleve a la escuela, acuda a su servicio médico, se debe
mantener en su hogar en reposo durante mínimo 14 días hasta que desaparezcan los síntomas antes
mencionados.

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Nombre y Firma del Padre o Tutor

Considerando que la institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e
intelectuales de los alumnos, así como sus actividades y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo
realice las actividades escolares programadas.
Sí autorizo No autorizo

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Nombre y firma Nombre y firma

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Lugar y fecha