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Registro reporte de incidente Logo de la empresa

empresa

Descripción del incidente

Fecha/Hora
Lugar de
ocurrencia:

Foto
Descripción del
incidente :

Faena: XXXXXXXXXX Nº de Contrato XXXXXXX

Nombre del contrato xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Clasificación del
Alto Medio Bajo
riesgo del incidente

Clasificación del daño Accidente Daño a la propiedad Cuasi accidente

Acción
Desviación al proceso Condición subestandart Falla operacional
subestandart
Medidas de control adoptadas de acuerdo a clasificación de riesgo.
1.
2.
3.
Causa inmediata probable que origino el incidente ( acción / condición)
1.
2.
3.

Responsable del reporte Teléfono contacto Correo electrónico

xxxxxxxxxxxxxxxxx Cargo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxx Cargo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx