REPÚBLICA DE COLOMBIA

(REPUBLIC OF COLOMBIA)

UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE AERONÁUTICA CIVIL

(CIVIL AVIATION AUTHORITY OF COLOMBIA)

Solicitud de chequeo medico

INFORMACION DE LA SOLICITUD

Consecutivo Tipo de Licencia

2034872 TCP
Certificado aplazado, negado o revocado
No

INFORMACION PERSONAL

Tipo Documento Número de Documento

Cedula de Ciudadania 52999381
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
GOMEZ DIAZ PAOLA ANDREA
Genero Fecha Nacimiento Grupo Sanguineo
Femenino 04/02/1984 A-
DATOS DE CONTACTO

Departamento Ciudad
BOGOTA, D.C. BOGOTA, D.C.
Dirección
CL 145 # 12-70 APTO 302 BARRIO CEDR
Telefono
8061963
Correo Electrónico
paoagdi@hotmail.com

INFORMACION LABORAL

Empresa
AVIANCA
Ocupación Actual Teléfono empresa
AUXILIAR DE VUELO
EPS ARP
SANITAS SURA

DECLARACION
DECLARACION: CERTIFICO QUE TODAS LAS DECLARACIONES Y RESPUESTAS DE ESTE FORMULARIO SON VERDADERAS Y ESTOY DE ACUERDO CON QUE SEAN
TOMADAS COMO BASE PARA CUALQUIER CERTIFICADO DE LA AERONAUTICA CIVIL, Y EN CASO NECESARIO LIBERO A LOS MEDICOS QUE TIENEN QUE VER
CON ESTOS EXAMENES DE LA RESERVA PROFESIONAL. ADICIONALMENTE AUTORIZO A LA AEROCIVIL CUANDO SE REQUIERA A CONSULTAR MIS
ANTECEDENTES MEDICOS EN LA EPS O EN CUALQUIER INSTITUCION.

OTORGO A LA AERONÁUTICA CIVIL MI CONSENTIMIENTO, PARA QUE TRATE MI INFORMACIÓN PERSONAL CONFORME CON LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO
DE DATOS PERSONALES DISPUESTA POR LA UAEAC; Y MANIFIESTO QUE LA PRESENTE AUTORIZACIÓN ME FUE SOLICITADA Y PUESTA DE PRESENTE ANTES
DE ENTREGAR MIS DATOS PERSONALES, Y QUE LA SUSCRIBO DE FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA.