FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE XXXXXXXXXXX

ANEXO Nº 01

XX -2022 CURSO TALLER DE TESIS EN LA ESCUELA PROFESIONAL

DE XXXXXXXXXXXXXXXX

FICHA DE INSCRIPCIÓN

1. DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________________

DNI N°: ________________________________________________________________________
EMAIL INSTITUCIONAL: __________________________________________________________
EMAIL PERSONAL: ______________________________________________________________
CÓDIGO DE ESTUDIANTE: ________________________________________________________
FILIAL: _________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TELÉFONO FIJO: ____________________ CELULAR: __________________________________

Lima, ................. de.............................del 202..

_______________________________
FIRMA DEL POSTULANTE

2. DOCUMENTOS A PRESENTAR:
a. Solicitud dirigida al Decano de la Facultad.
b. Recibo de pago por concepto del al XX -2022 CURSO TALLER DE TESIS EN LA ESCUELA
PROFESIONAL EN XXXXXXXXXXXXXXXXX (tener copia como legajo personal).
c. Copia simple del diploma de Bachiller en ambas caras.
d. Copia simple del DNI legible en ambas caras.
e. Ficha de inscripción del postulante.