ACTUALIZACIÓN

Tuberculosis
F. Marcos Sánchez, A. Blanco Jarava, M. Yzusqui Mendoza, A. Vizuete Calero
y J.O. Magallanes Gamboa
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. España.

Palabras Clave: Resumen

- VIH La tuberculosis es la enfermedad infecciosa más prevalente del mundo. España es uno de los paí-
- Tuberculina ses con mayor número de casos declarados. La forma pulmonar es la más frecuente. Las formas
- Tuberculosis multirresistente extrapulmonares y diseminadas son más frecuentes en los inmunodeprimidos. El diagnóstico de la
infección tuberculosa reside en la prueba de la tuberculina y las detecciones del interferón gam-
ma. Para el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa son necesarios los exámenes microscópi-
cos, cultivos y métodos moleculares (PCR). La quimioprofilaxis está indicada en pacientes con in-
fección reciente, infección por el VIH, lesiones residuales pulmonares, pacientes que van a recibir
tratamiento con fármacos anti-TNF o candidatos a trasplante. El fármaco más utilizado es la isonia-
cida, habitualmente durante 6 meses. Para el tratamiento deberán emplearse múltiples fármacos (a
menudo 4) en una única toma durante un tiempo no inferior a 6 meses.

Keywords: Abstract
- HIV
Tuberculosis
- Tuberculin
Tuberculosis is the most prevalent infectious disease of the world. Spain is one of the countries
- Multidrug-resistant
with the highest number of reported cases. Pulmonary form is the most frequent. Extrapulmonary
tuberculosis
and disseminated forms are more common in immunosuppressed patients. Diagnosis of
tuberculosis infection is performed by tuberculin skin test and interferon-gamma assays. Diagnosis
of tuberculosis disease is carried out by microscopic examination, cultures and molecular methods
(PCR). The chemoprophylaxis will be administered in patients with recent infection, with HIV
infection or with pulmonary residual lesions; patients to be treated with anti-TNF drugs or
transplant candidates. Isoniazid is the drug most commonly used, usually for 6 months. Multiple
drugs (frequently 4) are required for the treatment of tuberculosis with a single daily dose for a
period not less than 6 months.

Agente etiológico En determinadas situaciones, cuando las condiciones am-

El agente causal de la tuberculosis es un bacilo perteneciente
al género Mycobacterium que forma el complejo M. tuberculo-
sis junto con M. africanum, M. microti, M. bovis y M. canettii.
Es un germen con una lenta capacidad de división que es la
causante de una clínica poco específica y de una instauración
progresiva de la enfermedad.
bientales son adversas (pH bajo y/o baja tensión de oxígeno)
pasa a un estado latente. Este hecho explica la perpetuación
de la endemia.
Desde el punto de vista epidemiológico, tiene importan-
cia el individuo infectado sin enfermedad activa, ya que es el
reservorio más importante de M. tuberculosis. Aunque el re-
servorio fundamental de M. tuberculosis es el hombre, en
otras especies como M. bovis es el ganado bovino.

3054 Medicine. 2014;11(52):3054-62

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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Epidemiología
Se estima que alrededor de dos billones de personas (un ter-
cio de la población mundial) están infectadas por el bacilo
tuberculoso. La incidencia global de la tuberculosis ha alcan-
zado su pico máximo alrededor del año 2003 y posterior-
mente está declinando lentamente.
En el año 2006, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) estimaba que la prevalencia de la enfermedad activa
era de 14,4 millones, con una incidencia de nuevos casos de
9,2 millones. Esto significa que la tuberculosis es la enferme-
dad infecciosa más prevalente en el mundo1.
La pobreza, la infección por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) y la multirresistencia activan la perpe-
tuación de la epidemia tuberculosa. Globalmente el 95 % de
los casos de tuberculosis ocurre en los países en vías de desa-
rrollo1. De entre los nuevos casos en el año 2006, se estima
que alrededor del 7 % estaban coinfectados por el VIH y el
85 % de los mismos se presentaban en África. En este año se
estimaba que medio millón de casos presentaban tuberculo-
sis multirresistente, predominante en Europa del Este2,3. En
Europa, la mayor incidencia se presenta en la antigua U.R.S.S.
y ex Yugoslavia, seguida por Turquía y Portugal. Las tasas
más bajas, por el contrario, se encuentran en la zona este del
Mediterráneo, Escandinavia e Islandia. España es uno de los
países desarrollados de la Unión Europea con más casos de
tuberculosis declarados4.
Mecanismos patogénicos
La vía aérea es el mecanismo de transmisión más frecuente
por medio de gotitas aerosolizadas de 1-5 micras que son
producidas por el enfermo al reír o toser. Cada gotita lleva
una carga bacilar de entre 1 y 5 bacilos que alcanzan el alveo-
lo. La vía digestiva no suele ser la predominante (ya que la
pasteurización de la leche es obligatoria) pero la enfermedad
por M. bovis se contrae también por ingesta de leche conta-
minada.
En el 70 % de los casos de tuberculosis, la localización
más habitual es la pulmonar.
La enfermedad se puede desarrollar durante la infección
primaria o durante la reactivación. La infección primaria es
más frecuente en el niño y la reactivación en el adulto. Las
edades extremas de la vida son más vulnerables (niños meno-
res de 5 años o adultos de más de 65).
Existen una serie de factores de riesgo: coinfección por el
VIH, neoplasias sólidas, enfermedad pulmonar (silicosis, fi-
brosis, tabaquismo), uso de inmunosupresores, receptores de
trasplantes, hemodiálisis, diabetes mellitus, bajo peso corpo-
ral, cirugía abdominal (gastrectomía y shunt yeyuno-ileal).
Formas de comienzo
Las manifestaciones clínicas de la infección tuberculosa son
inespecíficas y muy variadas, pudiendo distinguirse una clíni-
ca general y otras referidas al órgano o sistema afectado.
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TUBERCULOSIS
Se puede realizar una clasificación de las formas más fre-
cuentes de comienzo según la condición clínica, la afectación
pulmonar y la inmunodepresión.
Atendiendo a las formas clínicas de
presentación
Clásicamente, el cuadro clínico consiste en una afectación
general, con adelgazamiento, astenia, anorexia, febrícula
(vespertina, frecuentemente) y sudoración nocturna. No de-
bemos olvidar que en un 10-20 % de los casos la enfermedad
se presenta de manera asintomática (diagnóstico por hallaz-
gos de laboratorio).
En países con una elevada prevalencia afecta fundamental-
mente a jóvenes menores de 30 años; por el contrario, en paí-
ses con baja prevalencia los más afectados son los ancianos.
Está asociada con otras enfermedades: VIH, alcoholismo,
drogadicción, silicosis, diabetes y estados de inmunodepre-
sión (insuficiencia renal, enfermedades oncológicas, enfer-
medades autoinmunitarias, etc.).
Atendiendo al órgano o sistema afecto
Cualquier órgano o sistema puede verse afectado por la
tuberculosis, pero en la mayoría de los casos (85-90 %) la
forma pulmonar es la más frecuente (debido a la puerta de
entrada del bacilo). Le siguen en frecuencia la afectación
pleural, ganglionar periférica, osteoarticular, genitourinaria,
miliar, sistema nervioso central y otras con localización peri-
cárdica, laríngea, cutánea y gastrointestinal.
La tuberculosis pulmonar (TBC pulmonar), clínicamen-
te, suele presentarse como un cuadro de varias semanas de
tos, expectoración (a veces hemoptoica) y sintomatología ge-
neral (febrícula, sudoración y pérdida de peso). En las formas
avanzadas puede aparecer disnea y dolor torácico5.
Clásicamente se describen dos formas de TBC pulmonar
que comentamos a continuación.
Tuberculosis primaria
Afecta a individuos nunca expuestos al bacilo tuberculoso.
Suele pasar inadvertida (detectada por la positividad de la
tuberculina), pero en una proporción variable de enfermos
(que va a depender, fundamentalmente, de la carga bacilífera
y del estado inmunitario) cursará con las manifestaciones re-
sumidas en la tabla 1.
TABLA 1
Afectación pulmonar en la tuberculosis primaria
Complejo primario Infiltrado parenquimatoso asociado
a adenopatías hiliares
Adenopatía hiliar o paratraqueal 50 % de los casos, derecha
Infiltrado parenquimatoso
de localización anterior no cavitado
De 1-3 meses desde la infección
tuberculosa
Derrame pleural de predominio linfocítico Más frecuente en adultos que en niños
Patrón radiológico miliar Más grave
Lesiones cavitadas de pared fina
y endobronquial
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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

Tuberculosis pulmonar posprimaria del adulto o latente

Es debida a la reactivación endógena de lesiones primarias
antiguas (hasta el 90 % en inmunocompetentes) que de ma-
nera característica suelen encontrarse en segmentos apicales
y posteriores de lóbulos superiores pulmonares o apicales de
los inferiores.
Cualquier patrón radiológico es posible, aunque los más
frecuentes son:
1. Infiltrado apical exudativo: difícil de reconocer (forma
contagiosa).
2. Cavitación: única o múltiple en el seno de dichas lesio-
nes exudativas (la más bacilífera, generalmente).
3. Derrame pleural: en ocasiones empiema.
4. Tuberculoma.
5. Patrón miliar (fig. 1).
Clínicamente simula la primoinfección, y el síntoma pre-
dominante es la tos.
La forma de presentación clínica extrapulmonar más
frecuente es la adenitis tuberculosa, que suele ser la mani-
festación posprimaria de la infección, ya se trate de disemi-
nación linfática o hematógena. Es más frecuente en pacien-
tes con infección por el VIH y, clínicamente, el cuadro
suele ser bastante anodino, consistente en el hallazgo de
uno o varios bultos localizados en cualquier territorio gan-
glionar6-8 (fig. 2).

Pacientes inmunocomprometidos
La inmunodepresión asociada a determinadas enfermedades
(neoplasias sólidas/hematológicas, infección por el HIV y
farmacológica) puede modificar la localización, la presenta- Fig. 2. Adenitis tuberculosa.
ción clínica y radiológica y la evolución de la tuberculosis.

Virus de la inmunodeficiencia humana que en inmunocompetentes. Las localizaciones que predo-

La afectación pulmonar exclusiva se da en menos del 50 % minan son el tracto respiratorio y los ganglios linfáticos,
de los mismos (son más frecuentes las formas extrapulmona- tracto urinario y sistema nervioso central (SNC). Existen
res o diseminadas). La fiebre es un síntoma más constante formas explosivas tras la instauración del tratamiento anti-
rretroviral (síndrome de reconstitución inmune)6,9.

Pacientes con otras causas de inmunosupresión

Suelen presentarse también con formas extrapulmonares o
diseminadas. Radiológicamente, los hallazgos son similares a
los de los pacientes inmunocompetentes.

Evolución clínica
El espectro evolutivo puede ir desde la muerte por compli-
caciones locales y/o diseminación a infección tuberculosa
latente o resolución completa del cuadro sin secuelas o con
hallazgos radiológicos residuales10.

Resolución del cuadro

Sobre todo a raíz de la aparición de isoniacida y rifampicina,
fármacos de elección para el tratamiento del bacilo, capaces
Fig. 1. Patrón miliar pulmonar. de provocar la resolución del mismo.

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Secuelas y complicaciones
Las secuelas y complicaciones las desarrollaremos en el epí-
grafe de las complicaciones de la tuberculosis pulmonar que
veremos a continuación.
Diseminación y desenlace fatal
Se produce en aquellos pacientes que no reciben tratamien-
to, y también en los que el tratamiento no es efectivo, bien
debido a altas cargas bacilares o a la resistencia del germen.
En los pacientes con infección por el VIH, hay que conside-
rar el síndrome de reconstitución inmunológica, que se pro-
duce como consecuencia de la respuesta inflamatoria desme-
surada provocada por la recuperación parcial de la función
inmune (debido al aumento de linfocitos tras el tratamiento
antiviral), y que incluso puede causar la muerte9-11.
Complicaciones de la tuberculosis
pulmonar
Las complicaciones pueden ser torácicas y extratorácicas.
Entre las primeras están: hemoptisis, atelectasia, enfisema,
neumotórax, fístula broncopleural, bronquiectasias, hiper-
tensión pulmonar y cor pulmonar crónico. En las extratorá-
cicas encontramos la amiloidosis.
Hemoptisis
Aparece debido a la ulceración de la pared vascular como
consecuencia de necrosis y ruptura de aneurismas de Ras-
mussen dentro de las cavidades o también debido a la ruptu-
ra de pequeños vasos de neoformación en los tejidos fibrosos.
Las hemoptisis dramáticas ponen en riesgo la vida del pa-
ciente por anemia y anoxia aguda, y aparecen tras la pérdida
de 500 a 600 cc por episodio o en un período no mayor de
12 horas. Hay que administrar oxígeno a veces a través del
broncoscopio, aplicar compresión con una sonda balón de
Fogarty o mediante el broncoscopio hacia el vaso que sangra,
realizar una intubación contralateral o incluso ligaduras qui-
rúrgicas asociadas o no a exéresis pulmonares12,13.
Atelectasia pulmonar
Debida a una obstrucción bronquial por compresiones gan-
glionares o por moco, pus o caseum, por afectación de la
pared bronquial y también la pericavitaria alrededor de las
grandes cavernas tuberculosas.
Neumotórax espontáneo
Puede ser debido a la ruptura de ampollas subpleurales o más
frecuentemente por el desarrollo de una comunicación de la
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TUBERCULOSIS
vía aérea con la cavidad pleural tras la ruptura de una caverna
tuberculosa12,13.
Fístula broncopleural
Como consecuencia de la instalación de un hidroneumotó-
rax (generalmente un empiema) puede provocarse la salida
en forma permanente o intermitente hacia el árbol bron-
quial, produciendo un trayecto fistuloso. El paciente presen-
tará disnea, cianosis, escalofríos, fiebre y expectoración pro-
fusa. Se podrá demostrar mediante la introducción de
colorantes en la pleura, recuperándolas posteriormente en el
esputo.
Bronquiectasias
En el territorio distal a la obstrucción bronquial pueden de-
sarrollarse bronquiectasias. Posteriormente el paciente pue-
de permanecer asintomático toda la vida, aunque a veces
existe una mayor frecuencia de infecciones bacterianas o mi-
cóticas. Generalmente las lesiones asentarán en los lóbulos
superiores12,13.
Hipertensión pulmonar y corazón pulmonar
crónico
La marcada reducción del lecho vascular pulmonar puede
conllevar hipertensión pulmonar crónica con la consiguiente
sobrecarga del ventrículo derecho (cor pulmonar crónico).
Amiloidosis
Se puede manifestar por un síndrome nefrótico con insufi-
ciencia renal, hepatomegalia y esplenomegalia. También
pueden existir depósitos en el corazón, sistema nervioso, trá-
quea, bronquios, aparato digestivo, etc. La amiloidosis es
progresiva, aunque la evolución puede durar muchos años.
Diagnóstico de la infección
tuberculosa
La finalidad del diagnóstico de la infección tuberculosa es
identificar a todas las personas con infección latente por
M. tuberculosis. Son considerados grupos de riesgo: a) inmu-
nosuprimidos; b) contactos de personas con tuberculosis ac-
tiva; c) enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de
reactivación tuberculosa (VIH, neoplasias sólidas, silicosis,
receptores de trasplantes, hemodiálisis, diabetes mellitus,
etc.); d) personas con riesgo epidemiológico (inmigrantes de
áreas de alta prevalencia de tuberculosis, trabajadores sanita-
rios) y e) usuarios de drogas14,15. El tratamiento en estos in-
dividuos evitaría el desarrollo de la enfermedad y, por tanto,
la aparición de nuevas fuentes de infección.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

Prueba de la tuberculina Diagnóstico de enfermedad

tuberculosa
La prueba estándar para el diagnóstico de la infección tu-
berculosa es la prueba de la tuberculina (PT). La técnica Las personas infectadas con M. tuberculosis con mayor riesgo
de Mantoux consiste en la intradermorreacción generada de desarrollar enfermedad activa son aquellas infectadas re-
tras la inyección de 0,1 ml del derivado purificado del an- cientemente o que presentan algún tipo de deficiencia del
tígeno proteico tuberculínico o PPD (purified protein deri- sistema inmune15. Hay que sospechar una posible TB pulmo-
vate). Se realiza en la cara anterior del antebrazo, y para nar en todo paciente con síntomas respiratorios de más de
asegurar su correcta administración se debe verificar la 2-3 semanas de duración, así como en pacientes con hemop-
aparición de un habón en el punto de inoculación. La lec- tisis de cualquier duración. Sin embargo, la clínica puede ser
tura se realiza pasadas 48-72 horas y debe medirse el diá- muy inespecífica. Siempre se debe considerar ante una fiebre
metro transversal de la induración producida14. La prueba de origen desconocido.
se considera positiva cuando la induración es igual o ma-
yor de 5 mm en personas no vacunadas con bacilo de Cal-
mette y Guérin (BCG). En los vacunados, la interpreta- Radiología y técnicas de imagen
ción es complicada y existirá dificultad para discernir
Los hallazgos radiológicos en la TB pulmonar, pese a ser
entre el efecto de la vacuna y la infección tuberculosa. En
inespecíficos, reflejan claramente el grado de afectación pul-
pacientes inmunodeprimidos se aceptará como positiva
monar. En la TB pulmonar primaria se puede apreciar:
cualquier tipo de induración.
a) infiltrados u opacidades parenquimatosas (foco neumóni-
Cuando se repite a los 7 días, la PT no induce sensibi-
co inicial); b) adenopatías paratraqueales e hiliares (base del
lidad, pero puede provocar un aumento de la reactividad
diagnóstico en niños); c) atelectasias segmentarias: sobre
de la prueba que se conoce como efecto “booster”. Este fe-
todo en el lóbulo medio; d) derrame pleural que suele ser
nómeno puede conducir a error al interpretarse como con- unilateral y e) TB miliar que corresponde a una disemina-
versión de la tuberculina, lo que corresponde a la induc- ción hematógena inicial. En la TB pulmonar de reactivación
ción o restablecimiento de la capacidad de respuesta. Se encontramos: a) condensaciones de tipo bronconeumónico,
observa, sobre todo, en personas mayores de 55 años y en parcheados sin broncograma aéreo, principalmente de loca-
pacientes vacunados con BCG. En estos casos, se aconseja lización en segmentos posteriores de lóbulos superiores; b)
que cuando la prueba de la tuberculina sea negativa, se re- cavitación, única o múltiple; c) derrame pleural secundario a
pita a los 7-10 días, tomando como definitivo el resultado fistula broncopleural; d) diseminación miliar; e) tuberculo-
de la segunda prueba. De la misma forma, se debe tener en mas (nódulos o masas seudotumorales) y f) fibrosis14,16.
cuenta que tras la infección por M. tuberculosis han de En la meningitis TB se ha descrito la tríada clásica con-
transcurrir entre 2-12 semanas para que los linfocitos T sistente en hipercaptación de contraste en las meninges ba-
sensibilizados pasen al torrente sanguíneo y reaccionen sales, hidrocefalia e imágenes de infartos vasculares. Ningu-
con la tuberculina. Por lo tanto, ante una PT negativa y un na es patognomónica. Cuando hay afectación del parénquima
elevado riesgo de infección, hay que repetir la prueba a las cerebral, se puede presentar en forma de tuberculoma o abs-
8-12 semanas. ceso (fig. 3).
La TB ósea afecta principalmente la columna lumbar o
torácica, desde la cara anterior del cuerpo vertebral se exten-
Detección de interferón gamma en sangre derá al espacio intervertebral afectando a partes blandas pa-
ravertebrales y formando abscesos. En la TB urogenital, la
La PT no permite distinguir entre infección y enfermedad, y
puede presentar resultados falsos negativos relacionados con
defectos de la técnica o lectura, enfermedades y situaciones
que provoquen inmunodepresión (TB grave). Para superar
estos problemas, se han desarrollado nuevas técnicas de labo-
ratorio basadas en la detección del interferón gamma en san-
gre (IGRA, interferón gamma release assay) una citoquina fun-
damental en el control de la infección tuberculosa, que se
libera como respuesta de la estimulación in vitro de células T
sensibilizadas con antígenos específicos. Permite discriminar
a los individuos infectados por M. tuberculosis de los vacuna-
dos por BCG y de los infectados por otras micobacterias.
Excluye falsos negativos y no produce efecto booster14,15. En la
actualidad se dispone de dos pruebas comercializadas: Quan-
tiFERON-TB Gold que utiliza técnicas de ELISA y
T-SPOT-TB basado en la técnica ELISPOT. Tiene un ele-
vado coste. Fig. 3. Tuberculomas cerebrales.

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afección de los cálices renales será la primera manifestación
radiológica, puede producir deformidad calicial, ulceracio-
nes, fibrosis y estenosis que ocasionan hidronefrosis que pue-
den observarse por ecografía.
Diagnóstico microbiológico. Microscopía
Es una técnica rápida, sencilla y accesible que consiste en la
observación directa de micobacterias; solo es detectable si
existen 5.000-10.000 bacilos/ml en la muestra, alcanzando
una sensibilidad del 50 %. Las técnicas de tinción más em-
pleadas son la de Ziehl-Neelsen y la fluorescencia de aurami-
na-rodamina. Dado que la eliminación de bacilos en secre-
ciones respiratorias es irregular, deberán estudiarse al menos
3 muestras de buena calidad obtenidas en días diferentes. El
rendimiento en líquidos biológicos es bajo. Por lo tanto, una
baciloscopía negativa no descarta la enfermedad14,16.
Técnicas de cultivo
Considerada la prueba de referencia, posee una sensibilidad
mayor que la baciloscopia, siendo capaz de detectar 10-100
bacterias/ml. También permite la identificación de la especie
y el estudio de la sensibilidad a antibióticos. Pero es necesa-
rio esperar hasta 8 semanas para los resultados. El empleo de
cultivos líquidos automatizados ha permitido reducir en una
semana la espera14. Actualmente, se recomienda la utilización
de ambos medios. El sistema Bactec es una técnica de cultivo
mediante métodos radiométricos que permite el aislamiento
de la bacteria en unos 15-20 días. Tiene un alto coste y no se
ha generalizado.
Métodos moleculares. Reacción en cadena de
la polimerasa
Permite el diagnóstico rápido en menos de 72 horas en
muestras con mínimo inóculo y detecta precozmente la pre-
sencia de mutaciones genéticas que codifican la resistencia a
fármacos. Está limitada por el coste y la falta de estandariza-
ción de las diferentes técnicas.
La histología es especialmente útil en los casos de TB
extrapulmonar cuando se dispone de biopsias o piezas qui-
rúrgicas, pudiendo observarse los característicos granulomas
con necrosis central. Con respecto a la TB que afecta a sero-
sas, la determinación más sensible es el aumento en las con-
centraciones de adenosina desaminasa (ADA), enzima pro-
ducida por monocitos y macrófagos que intervienen en el
metabolismo de las purinas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la enfermedad tuberculosa es
muy amplio, debido a las formas de presentación y a su curso
clínico progresivo. Los clásicos la denominaban “la gran si-
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TUBERCULOSIS
muladora”, por su inespecificidad a la hora de presentarse y
por su amplia variedad de sintomatología y manifestaciones
radiológicas10.
Presentación clínica
Recordemos que la sintomatología cardinal de la infección
tuberculosa estaba causada por tos (ocasionalmente hemop-
toica), fiebre y cuadro constitucional y, por lo tanto, el diag-
nóstico diferencial debe incluir: infecciones respiratorias,
neumonías, fiebre de origen desconocido (infecciones de
cualquier etiología, endocarditis, prostatitis, osteomielitis,
neoplasias de cualquier índole, enfermedades inflamatorias,
enfermedades granulomatosas, enfermedad inflamatoria in-
testinal, fibrosis retroperitoneal), causas de tos crónica (fár-
macos, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
[EPOC], etc.) causas de hemoptisis (cáncer de pulmón, en-
fermedad de Goodpasture, malformaciones vasculares pul-
monares, tromboembolismo pulmonar, etc.).
Manifestaciones radiológicas
Neumonías (sobre todo las que cursan con cavitación: nocar-
diosis, aspergilosis, abscesos pulmonares), infección por otras
micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium avium-intrace-
llulare [MAI]), neumonías fúngicas (histoplasmosis), asbesto-
sis con efusión pleural, tumores (cáncer de pulmón, linfoma)
y otras enfermedades inflamatorias (vasculitis).
Tratamiento de la infección tuberculosa.
Quimioprofilaxis
El tratamiento se instaurará una vez descartada la enferme-
dad, y en los casos en que mejor se ha demostrado su efecti-
vidad (infección reciente, infección por el VIH, lesiones ra-
diológicas residuales no tratadas, pacientes que tienen que
iniciar tratamiento con fármacos anti-TNF o candidatos a
trasplante (AIII)10,14,17.
La quimioprofilaxis primaria se indicará en niños, princi-
palmente en menores de cinco años, en adolescentes y en
personas con infección por el VIH e inmunodeprimidos
(AIII).
El tratamiento de mayor eficacia es la isoniacida. Se con-
siderará pauta estándar al tratamiento de 6 meses (AI). Pro-
longarlo hasta 9 o 12 meses pudiera aumentar la eficacia,
pero no se ha demostrado en la práctica clínica.
En los niños, en infectados por el VIH y en personas con
lesiones residuales de tuberculosis se recomienda prolongar
el tratamiento de 6 a 9 meses (AII).
Cuando no pueda utilizarse isoniacida o exista resis-
tencia, deberá emplearse rifampicina durante 4 meses (BII).
También existe la posibilidad de utilizar la asociación de
rifampicina e isoniacida durante 3 meses, con una eficacia
similar a la pauta de isoniacida y un mejor cumplimien-
to10,18,19.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

En contactos de tuberculosis multirresistente no existe
ningún esquema recomendado, por lo que deberá mantener-
se una vigilancia periódica (CIII).
Con respecto a los controles a realizar mientras recibe la
quimioprofilaxis, es aconsejable hacer un control analítico
antes de comenzar el tratamiento, al mes y posiblemente al
finalizar este. Hay que extremar la vigilancia en pacientes
con hepatopatía, etilismo, infección por el VIH y en los
3 meses siguientes al parto10,14.
Tratamiento de la enfermedad
tuberculosa
El tratamiento de la tuberculosis debe perseguir: asegurar
el cumplimiento, evitar la selección de mutantes resistentes,
destruir todos los bacilos existentes y conseguir la curación
de la enfermedad. Es necesario usar simultáneamente va-
rios fármacos durante un tiempo suficiente20,21 y siempre
que sea posible, en preparados que contengan todos los fár-
macos combinados. Si se cumplen estos objetivos se garan-
tizará, en los casos no complicados, una tasa de curación
superior al 95 %22.
La pauta estándar recomendada de tratamiento incluye
una primera fase de dos meses con isoniacida (INH), rifam-
picina (RFP), piracinamida (PZA) y etambutol (EMB), segui-
do de una segunda fase de cuatro meses con INH y RFP. La
dosificación de estos fármacos se ajustará siempre al peso del
paciente14. La administración de los fármacos se hará en una
única toma en ayunas. Se recomienda prolongar la pauta es-
tándar a nueve meses en pacientes con tuberculosis raquídea
y afectación neurológica, en la silicosis, en pacientes con in-
fección por el VIH con inmunosupresión avanzada y pacien-
tes con formas cavitadas que presenten cultivo positivo a los
dos meses de tratamiento. En pacientes con tuberculosis me-
níngea se recomienda prolongar el tratamiento durante 12
meses (tabla 2)14,22.
Efectos adversos de la medicación
La intolerancia digestiva es el efecto adverso más frecuente y
suele aparecer al inicio de la medicación. Entonces hay que
repartir la medicación en varias tomas durante unos días.
Otro efecto adverso frecuente es la toxicidad hepática que
puede estar causada por INH, RFP y PZA. Cuando se pre-
senta colestasis el fármaco causante suele ser la RFP. Si hay
citolisis los causantes pueden ser INH y/o PZA. En caso de
toxicidad hepática grave, con hepatitis clínica y alteración im-
portante de la analítica (elevación de transaminasas más de
cinco veces el valor normal y/o elevación de fosfatasa alcalina
más de 3 veces) se recomienda suspender toda la medicación
durante una semana o cambiar por fármacos no hepatotóxi-
cos. Tras la mejoría clínica y analítica, se reintroducirán pro-
gresivamente los fármacos de primera línea realizando con-
troles clínicos y analíticos para detectar el fármaco causante.
La neuropatía periférica por INH aparece principalmen-
te en pacientes alcohólicos, desnutridos, embarazadas, diabé-
ticos, insuficiencia renal y coinfectados por el VIH. En estos
pacientes se recomienda la administración concomitante de
piridoxina (10-50 mg/día) para prevenir su aparición14.
Peculiaridades del tratamiento en situaciones
especiales
Pacientes con infección por el VIH
La RFP es un potente inductor del citocromo P450 que ace-
lera el metabolismo de muchos fármacos antirretrovirales y
disminuye significativamente los valores plasmáticos de los
mismos, en especial de los inhibidores de la proteasa (IP). Se
recomienda que el tratamiento de la tuberculosis en este gru-
po de pacientes se realice con el esquema estándar durante
nueve meses, siempre que se administren dos análogos de
nucleósido en combinación con efavirenz o nevirapina23. En
caso de tener que utilizar un IP debe sustituirse RFP por
rifabutina24.
Pacientes con hepatopatía crónica
A pesar del potencial hepatotóxico de los principales fárma-
cos antituberculosos, se recomienda intentar tratar a los pa-
cientes con hepatopatía crónica con la pauta estándar. En
casos de hepatopatía avanzada se recomienda retirar uno de
los tres fármacos con potencial hepatotóxico, preferente-
mente PZA14.
Insuficiencia renal crónica
En pacientes en programa de hemodiálisis o con aclaramien-
to de creatinina inferior a 30 ml/minuto, se recomienda mo-

TABLA 2
Pautas de tratamiento inicial de la tuberculosis

Pauta
Situación Primera fase Segunda fase
Pauta estándar 2 m INH/RFP/PZA/EMB 4 m INH/RFP
Tuberculosis raquídea con afectación neurológica, silicosis, VIH < 200 CD4, formas cavitadas 2 m INH/RFP/PZA/EMB 7 m INH/RFP
con cultivo positivo
Meningitis tuberculosa 2 m INH/RFP/PZA/EMB 10 m INH/RFP
Régimen sin INH 2 m RFP/EMB/PZA 10 m RFP/EMB
Régimen sin RFP 2 m INH/EMB/PZA 16 m INH/EMB
Régimen sin PZA 2 m INH/RFP/EMB 7 m INH/RFP
EMB: etambutol; INH: isoniacida; PZA: piracinamida; RFP: rifampicina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

3060 Medicine. 2014;11(52):3054-62

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 TUBERCULOSIS

dificar la pauta estándar de tratamiento a tres veces por se-
mana, sin modificar la dosis ni la duración14.
Administración de corticoides
El tratamiento concomitante con corticoides está recomen-
dado en la pericarditis y meningitis tuberculosa, especial-
mente en los estadios II y III. La dosis aconsejada es de
0,5–1 mg/kg/día de metilprednisolona durante 1 mes, con
reducción progresiva hasta la retirarla a los 2 meses14.
en su domicilio o lugar de trabajo. En enfermos contagiosos
que rechacen el tratamiento, debe realizarse el TDO obliga-
torio en un centro cerrado, ordenado por la autoridad sani-
taria y ratificado por el juez27.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Pacientes con trasplante de órgano

La RFP puede reducir los niveles séricos de tacrolimus y ci- Bibliografía
closporina e incrementar el riesgo de rechazo en los pacien-
tes trasplantados, por lo que muchos expertos no recomien- r Importante rr Muy importante
dan pautas de tratamiento que incluyan RFP. Si se decide
usar una pauta con RFP, debe incrementarse la dosis de ci- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
closporina y tacrolimus entre tres y cinco veces y realizar ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
controles de niveles hasta conseguir la estabilidad de los mis- ✔ Epidemiología

mos24.
Alternativas en caso de no poder utilizar
alguno de los fármacos de primera línea
En aquellas situaciones (resistencia, efectos adversos) en las
que no se pueda utilizar alguno de los fármacos de primera
línea deben tenerse en cuenta las siguientes recomendacio-
nes basadas en la experiencia14,25 (tabla 2).
Tratamiento de la tuberculosis multirresistente
y extremadamente resistente
Hablamos de tuberculosis multirresistente (TB-MR) si la
cepa de M. tuberculosis es resistente al menos a INH y RFP;
y tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR) si la
cepa es resistente a INH, RFP, fluorquinolonas y al menos
un fármaco inyectable de segunda línea (amicacina, kanami-
cina, capreomicina).
El tratamiento farmacológico en estos casos debe ser in-
dividualizado y guiado por antibiograma. Como norma ge-
neral, el régimen empleado debe constar al menos de cuatro
fármacos eficaces y su duración debe prolongarse hasta cum-
plir 18 meses tras la negativización de los cultivos14,26.
Control y seguimiento del tratamiento
Es recomendable que el seguimiento y control del trata-
miento de la tuberculosis se realice por un médico experto o
por un centro especializado, especialmente en los casos de
TB-MR y TB-XDR.
En todos los casos en los que no se pueda garantizar el
cumplimiento del tratamiento (indigentes, presos, toxicóma-
nos), se recomienda aplicar un sistema de tratamiento direc-
tamente observado (TDO). El TDO consiste en la toma de
la medicación observada por un profesional entrenado, y
puede llevarse a cabo en el hospital, en un centro sanitario,
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