Código: ITCA-F-626

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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
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INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CERRO AZUL

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

INSTRUCCIONES: Llenar con letra de molde y tinta negra la información que se pide.
Las áreas sombreadas serán llenadas por el Departamento de Servicios Escolares en
el momento de la inscripción

No. De Ficha: ____ FECHA: _____de ___ de____

No. De Control: __________________

CARRERA A CURSAR: _____________________________________________

NOMBRE: __________________________________________________________________________________
(apellido paterno, apellido materno, nombre (s))
EDAD: _____________ SEXO ( )FEMENINO ( ) MASCULINO

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________

RFC: ________________________________________CURP: _______________________________________
ESTADO CIVIL: ( )CASADO ( ) SOLTERO ( ) VIUDO ( ) DIVORCIADO
INSTITUCION DE LA CUAL RECIBE ATENCION MÉDICA: __________________________________________
CLAVE O NUMERO DE AFILIACION: __________________________________GRUPO SANGUINEO: _______
DIRECCIÓN PARTICULAR:
CALLE Y NUMERO: ____________________________ COLONIA: ___________________________________
CIUDAD: ____________________________________ESTADO: ______________________________________
CÓDIGO POSTAL: ___________________________TELÉFONO: _____________________________________
CORREO ELECTRONICO: _________________________

ESCUELA DE PROCEDENCIA CBTIS( ) CBTa( ) COBACH( ) Cecyte( ) Preparatoria( ) Sistema abierto( )

OTRO( ) Especifique:_________________________________
NOMBRE DE LA ESCUELA: _______________________________________________ PROMEDIO: ______
AREA DE BACHILLERATO: _____________________________________ AÑO QUE CONCLUYO: _______
LOCALIDAD: ___________________________ MUNICIPIO Y ESTADO: ____________________________
SECUNDARIA DONDE ESTUDIÓ: ___________________________________________PROMEDIO______
ESTADO: ________________________ HABLA ALGUNA LENGUA INDIGENA: _______________________
TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD: ___________________________________________________________

ITCA-F-626 Vigencia a partir del 07 de Agosto de 2017

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No.FICHA:___________________ NOMBRE DEL ESTUDIANTE:__________________________

No.CONTROL:_______________ CARRERA_______________________________________

NOMBRE DEL PADRE: _______________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

¿Vive? ( )SI ( )NO FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE _________/__________/_________

Año / Mes / Dia
DIRECCION: CALLE: : _____________________________________ NUMERO : _______
COLONIA: ___________________________ MUNICIPIO Y ESTADO: ____________________________
C.P:____________________ LADA :__________ TELEFONO:______________________
NOMBRE DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA EL PADRE:
_______________________________________________________________________________________
LADA:__________________ TELEFONO:_____________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

¿Vive? ( )SI ( )NO FECHA DE NACIMIENTO DE LA MADRE _______/__________/_________

Año / Mes / Dia
DIRECCION: CALLE: : _____________________________________ NUMERO : _______
COLONIA: ___________________________ MUNICIPIO Y ESTADO: ____________________________
C.P:____________________ LADA :__________ TELEFONO:______________________
NOMBRE DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA LA MADRE:
_______________________________________________________________________________________
LADA:__________________ TELEFONO:_____________________________________________

*EN CASO DE CONTAR CON UN TUTOR LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS:

NOMBRE DEL TUTOR:____________________________________________________________________
DIRECCION: CALLE:_____________________________________ NUMERO:_____________________
COLONIA :_________________________________ MUNICIPIO Y ESTADO:_________________________
C.P:_____________ LADA:___________ TELEFONO:_______________________
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA EL TUTOR:

LADA:_______________ TELEFONO DE LA EMPRESA:__________________________

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 Código: ITCA-F-626

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No.FICHA:___________________ NOMBRE DEL ESTUDIANTE:__________________________

No.CONTROL:_______________ CARRERA_______________________________________

PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES

Original
para cotejar DOCUMENTOS SOLICITADOS DOCUMENTOS ENTREGADOS
y copias

1 CERTIFICADO DE BACHILLERATO O EQUIVALENTE (copia por ambos lados) ( )

1 ACTA DE NACIMIENTO ( )

*1 CURP (descargar https://www.renapo.gob.mx/) ( )

*1 HOJA CON NUMERO DEL SEGURO SOCIAL (tramítalo: ( )
https://serviciosdigitales.imss.gob.mx/ )

*1 2 FOTOGRAFIAS RECIENTES TAMAÑO INFANTIL BLANCO Y NEGRO (CON ( )

EL NOMBRE ESCRITO CON LAPIZ EN LA PARTE DE ATRÁS EN CADA UNA ( )
DE ELLAS) ( )
*1 DICTAMEN DE REVALIDACIÓN O EQUIVALENCIA DE ESTUDIOS
COPIA DE FORMA FM 9 (EN CASO DE SER EXTRANJERO)

*1 COPIA DE COMPROBANTE DE CUOTA POR CONCEPTO DE INSCRIPCIÓN ( )

*1 CERTIFICADO MÉDICO DEL CENTRO DE SALUD (CON TIPO SANGUINEO) ( )
*1 CONTRATO DEL ESTUDIANTE DEL SGC ( )
*1 CARTA COMPROMISO (DEBERA ESTAR FIRMADA POR EL INTERESADO) ( )
*1 FORMATO DEL SERVICIO MEDICO ( )
*1 FORMATO DE INFORMACION ACADEMICA ( )

Nota: todos los documentos impresos y las copias de los originales deben de estar en hojas tamaño carta. El personal
del Depto. de Servicios Escolares será el encargado de verificará dentro de los paréntesis los documentos a recibir.
*Solamente original

RECIBIÓ Y REVISÓ

________________
____________________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE

FECHA:_______________________

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