GESTION SEGURIDAD INDUSTRIAL

HIGIENE OCUPACIONAL

CODIGO: INSP-SIHO-003 INSPECCION DE BAÑOS PORTATILES EMISIÓN: Julio 21 REV.0 PÁGINA Nº 1 / 2

OBRA/PROYECTO: SEDE:

EMPRESA CONTRATANTE: RACDA NRO.:

RESPECTO AL
UBICACIÓN
ALEDAÑAS
LIMPIEZA
LIMPIEZA

EXTERNA
INTERNA

VIENTO
ÁREAS

CON
Nº UBICACIÓN
FECHA

B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A

FECHA DEL ULTIMO SERVICIO:

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________

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REALIZADO POR INSPECTOR SIHO REVISADO POR COORDINADOR SIHO NOTIFICADO A CLIENTE

FIRMA:_______________________________ FIRMA:______________________________ FIRMA:________________________________

 GESTION SEGURIDAD INDUSTRIAL
HIGIENE OCUPACIONAL

CODIGO: INSP-SIHO-003 INSPECCION DE BAÑOS PORTATILES EMISIÓN: Julio 21 REV.0 PÁGINA Nº 2 / 2

NOMBRE______________________________ NOMBRE:___________________________ NOMBRE:______________________________

FECHA:_______________________________ FECHA:_____________________________
FECHA:________________________________