Cancer de Esofago

Carcinoma escamoso mayor parte de los carcinomas de esofago en todo el mundo. Factores ambientales causantes y y y y y y y Aditivos anadidos a los alimentos locales (compuestos nitrosos en encrtidos y carnes ahumadas) Deficiencia de minerales (cinc y molibdeno) Consumo de tabaco y alcohol Acalasia Estenosis por lejia Tilosis VPH

Adenocarcinoma constituye mas del 50% en los paises occidentales. La prevalencia de carcinoma esofagico ha aumentado por: y y y RGE Esofago de Barrett Adenocarcinoma esofagico

Microscopicamente el adenocarcinoma se origina a partir de metaplasia en la mucosa de Barrett y se asemeja al cancer gastrico. y Factor etiologico mas importante: esofago recubierto de epitelio columnar metaplasico (esofago de Barrett) complicacion 10-15% por ERGE.

Manifestaciones Clinicas
y Por lo general se manifiesta por DISFAGIA. o Se presenta en una fase tardia o Intesidad suficiente como para buscar atencion media cuando mas del 60% de circunferecia esofagica presenta infiltracion. La extension del tumor al arbol traqueobronquial ESTRIDOR Formacion de fistula traqueoesofagica tos, ahogamiento, neumonia por aspiracion. Invade cuerdas vocales y las paraliza (invasion del nervio laringeo recurrente izq o metastasis a ganglios linfaticos) Metastasis sistemicas ictericia o dolor oseo Sintoma inical mas notorio dolor durante la deglucion.

y y y y y

Tumores del cardias la disfagia.

comun anorexia y perdida ponderal que anteceden

Estadificacion del carninoma esofagico

Al momento del dx se decide si el px es candidato a: 1. Tx quirurgico 2. Intervencion quirurgica paliativa 3. Paliacion conservadora La profundidad de la penetracion y la presencia de metastasis hacia 5 o mas ganglios se detectan mediante endoscopia con una precision del 80%. y Si la ultrasonografia endoscopica indica que el tumor no ha invadido la pared esofagica o existen menos de 5 ganglios linfaticos invadidos se debe la reseccion curativa. Torascopia y laparascopia permiten una estadificacion en un 90%

Caracteristicas del cancer esofagico con una sobrevida mayor y La metastasis a ganglios linfaticos y la penetracion tumoral tienen un efecto significativo sobre el pronostico. o Efectos beneficos de la ausencia de estos factores aun cuando el otro este presente. y Px con 5 o menos metastasis a ganglios tienen un major pronostico. Estadificacion del CA de esofago y cardias Estadificacion TUMOR-GANGLIOS-METASTASIS DE CARCINOMA DE ESOFAGO T: tumor primario Tx: No se puede evaluar el tumor T0: No hay indicios de tumor Tis: Displasia de grado alto T1: El tumor invade la lamina propia, la muscular de la la mucosa o la submucosa, no rompe la submucosa. T2: El tumor invade la muscular propia, pero no la sobrepasa T3: El tumor invade el tejido paraesofagico pero no las estructuras contiguas. T4: El tumor invade las estructuras contiguas. N: Ganglios linfaticos regionales Nx: no se pueden evaluar los ganglios linfaticos regionales N0: no hay metastasis en ganglios linfaticos regionales. N1: metastasis en ganglios linfaticos regionales. M: Metastasis distantes Mx: No se pueden evaluar la mestastasis distantes M1a: lesion esofagica toracica alta metastasica a ganglios linfaticos cervicales Lesion esofagica toracica media metastasica a ganglios linfaticos 2

mediastinicos. Lesion esofagica toracica baja metastasica a ganglios linfaticos celiacos. M1b: lesion esofagica toracica alta metastasica a ganglios linfaticos mediastinicos o celiacos. Lesion esofagica toracica media metastasica a ganglios linfaticos cervicales o celiacos. Lesion esofagica toracica baja metastasica a ganglios linfaticos cervicales o mediastinicos superiores. Grupos Estadificacion Estadio 0 Estadio I Estadio II A Estadio II B Estadio III Estadio IV A Estadio IV B de T Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T N N0 N0 NO NO N1 N1 N1 Cualquier N Cualquier N Cualquier N M M0 MO MO MO M0 M0 M0 M1A M1B

Atencion clinica del carcinoma de esofago y cardias

La seleccion de una intervencion quirurgica curativa o una paliativa para el cancer del esofago se basa en: y Localizacion del tumor: 8% de los TU malignos primarios del esofago se produce en el segmento distal cervical. Casi tosos son de tipo escamoso. En las lesiones cervicales bajas que se extienden hasta la entrada toracica casi siempre es imposible la reseccion debido a la invasion temprana de los grandes vasos y la traquea. Los TU que se originan en el tercio medio o superior del esofago toracico se encuentran muy cerca de la traquea y la aorta, lo que impide una reseccion en bloque por la possible afectacion de estas estructuras. En esta localizacion solo los tumores que no han penetrado en la pared ni se han diseminado a los ganglios linfaticos tienen posibilidad de curacion. Los tumores que se encuentran en el tercio inferior del esofago y en el cardias casi siempre son adenocarcinomas, tambien se produce carcinoma de celulas escamosas se prestan a la extirpacion mediante reseccion en bloque. Propension de los tumores gastrointestinales a diseminarse ampliamente a traves de la submucosa, es necesario resecar areas grandes de tejido con aspecto macroscopico normal.

Wong recurrencia local en el sitio de la nastomosis se previene si se consigue un margen de 10 cm de tejido normal por arriba del tumor. y Edad: es poco frecuente indicar la reseccion en bloque para curacion en un px >75a elevado riesgo quirurgico y menor esperanza de vida. Estos pacientes se someten a reseccion paliativa. Estado de salud del paciente: o Reserva cardiopulmonar: paciente que se someten a reseccion quirurgica esofagica deben tener una reserva cardiopulmonary suficiente. Major indicador de la funcion respiratoria Volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1) px con FEV1 <1.25L es mal candidato a la cx riesgo de morir por insuficiencia respiratoria de 40% a 4a la posibilidad de vida a largo plazo no justifica llevar a cabo una reseccion en bloque. Una fraccion de expulsion <40% es un signo fatal realizar una reseccion paliativa. Extension de la enfermedad o Estadio clinico: las manifestaciones clinicas que indican que el carcinoma se encuantra en fase avanzada y excluyen la intervencion quirurgica curativa son:  Paralisis del nervio recurrente  Sd. Horner  Dolor vertebral resistente  Paralisis del diafragma  Formacion de fistulas  Derrame pleural maligno. o Los hallazgos que senalan la posibilidad de que intervencion quirurgica no sea curativa incluyen :  tumor>8cm  desviaciones anormales del eje del esofago en un estudio baritado  existencia de ganglios linfaticos crecidos detectados mediante TAC.  Perdida ponderal >20%  Disminucion del apetito o El hallazgo de un tumor >8cm de longitud excluye una reseccion curativa, en tanto que el hallazgo de un tumor mas pequeno favorece a un tratamiento mas agresivo: cuanto mas pequeno sea el tumot, tanto mas agresivo debe ser el tratamiento. Estadificacion transoperatoria: permite seleccionar los candidatos mas apropiados para la reseccion curativa en bloque. La tasa de sobrevida es baja en pacientes con tumores que penetran la pared del esofago u originan metastasis multiples o distantes a ganglios linfaticos y requiere un procedimiento que permita cambiar la opcion de diseccion curativa en bloque

a la de reseccion paliativa, en caso de que en el curo de la intervencion quirugica aparezca uno de los siguientes elementos: o Tumor primrio no resecable o Diseminacion de TU en la cavidad o Metastasis a organos distantes o Extension del TU a traves de la pleura mediastinica o Metastasis multiples o macroscopicas a ganglios linfaticos o indicion microscopicos de que estos se hallan afectados en los brodes de la reseccion en bloque.

Cuidado de pacientes que no son candidatos a la reseccion curativa

Si durante la valoracion preoperatoria o transoperatoria se considera que la enfermedad del paciente es incurable se debe centrar la atencion en la intensidad de la disfagia y otros sintomas incapacitantes. La disfagia grado IV o mayor indicacion para la reseccion paliativa. Grado de disfagia segun la funcion Grado I II III IV V VI Definicion Alimentacion normal Requiere liquidos durante comidas Capaz de deglutir semisolidos pero no alimentos solidos Capaz de deglutir solo liquidos Incapaz de deglutir, excepto la saliva Incapaz de deglutir saliva

Entre las contraindicaciones frecuentes para la reseccion paliativa se encuentran: y Derrame pleural maligno y Indicios de diseminacion hacia mediastino y Metastasis a organos distantes En caso de que no sea possible la reseccion de un tumot obstructivo por efecto del grado de invasion a la traquea, la aorta, o el Corazon, o la condicion general del paciente impide realizar un procedimiento quirurgico, el alivio de la disfagia mediante la permeabilizacion de la luz esofagica se conierte en el objetivo del tratamiento. Se dispone de varias tecnicas como: y Dilatacion 5

y y y

Sondeo Ablacion con laser Electrocoagulacion.

Tratamiento quirurgico
La condicion nutricional del paciente antes de la intervencion quirurgica tiene un efecto profundo sobre los resultados de la reseccion esofagica. Una concentracion de albumina <3.4d/dl en el momento del ingreso es indicador de una ingesta calorica deficiente y un mayor riesgo de complicaciones quirurgicas, entre las que se encuentra la dehiscencia de la anastomosis. El metodo mas ocnfiable y seguro para mejorar el estado nutricional de los pacientes incapaces de alimentarse por la boca consiste en colocar una sonda de yeyunostomia para alimentacion. El control de la enfermedad local y regional es el obejetivo de la reseccion en bloque clasica. Cancer de esofago cervical y toracico proximal Para elegir el tipo de reseccion, es util dividir los tumores de esofago en: 1. Los que se ubican por arriba de la carina 2. Los que se localizan por debajo de la carina Collin sugiere que la reseccion quirurgica agresiva inical resulta en una sobrevida mas prolongada en comparacion con la radioterapia. Cuando se encuentran bodes quirurgicos positivos, invasion traqueal intractable mediante intervencion quirurgica y paralisis de las cuerdas vocales, la sobrevida tras la intervencion quirurgica es significativamente menor. Se deben de resecar la lesiones que no estan adheridas a la columna vertebral, no invaden los vasos sanguineos, ni la traquea y no presentan ganglios fijos por metastasis. Si existe metastasis a ganglios linfaticos o el tumor se encuntra muy cerca del musculo cricofaringeo es conveniente administrar un curso preoperatorio de quimio o radioterapia. El proposito de la terapia neoadyuvante es salvar la laribge, debido a que es frecuente que este organo este invadido por tumores microscopicos. Se realiza una diseccion simultanea en bloque del mediastino superior y los ganglios linfaticos cervicales, respetando la venas yugulares. El esofago toracico se extirpa a traves de toracotomia posterolateral derecha seguida de linfadenectomia en bloque. Tumores del esofago toracico y del cardias Los tumores que se originan por debajo de la carina se prefiere la reseccion en bloque para curacion o la extiracion transhiatal para paliacion. 6

El procedimiento curativo se lleva a cabo de acuerdo con los principios de una reseccion en bloque y extirpacion de los ganglios linfaticos regionales. La reseccion en bloque se realiza a traves de 3 incisiones: 1. Toracotomia posterolateral derecha, diseccion en bloque del esofago distal, movilizacion del esofago por arriba del cayado aortico, cierre de la toracotomia, reposicionamiento del paciente hacia decubito dorsal. 2. Incision en la linea media del hemiabdomen superior, diseccion en bloque del estomago y los ganglios lonfaticos relacionados 3. Incision inquierda en el cuello y la seccion proximal del esofago. Si durante la intervencion qx se identifica enfermedad incurable, se omite la reseccion en bloque y se practica solo reseccion paliativa. Si la estadificacion preoperatoria senala que el paciente es candidato para la reseccion paliativa se practica una esofagectomia transhiatal.

Terapias opcionales
y Radioterapia: no logra resultados comparables a los de la intervencion quirurgica, se aplica solo a pacientes que no son candidatos al tratamiento quirugico. Quimioterapia adyuyante: la mayoria de los pacientes se producen metastasis sistemicas posoperatorias aun cuando no exista recurrencia local. Esta observacion condujo a la hipotesis de la existencia de micrometastasis sistemicas que no se detectan en el momento del diagnostico, de manera que la adicion de una terapia sistemica efectiva a la terapia locorregional podria mejorar la sobrevida. La diseminacion hematogena de celulas malignas viables ocurre en una fase temprana de la enfermedad y la quimioterapia sistemica podria ser util si las celulas son sensibles al farmaco que se aplica.

Tratamiento qx recomendado para el carcinoma esofagico Lesion 1. displasia de alto grado en areas delimitadas.(cancer intraepidermico) 2. Displasia de alto grado con diseminacion amplia o en area circunferencial (cancer intraepidermico) 3. Tumor que invade atravesando la membrana basal pero no de la muscular de la mucosa (cancer intramucosos) 4. Tumor con profundidad mayor que la muscular de la mucosa pero que no penetra la pared del esofago (tumores intramurales) Reseccion Reseccion endoscopica de la mucosa (carcinoma escamoso) Esofagectomia transhiatal o para conservacion del vago. Esofagectomia transhiatal conservacion del vago. o para

Esofagectomia en bloque con lifadenectomia sistematica de los grupos ganglionares cervicales, mediastnicos superiores e inferiores y abdominals. 7

5. Tumor que se extiende hasta la La misma de tumores intramurales muscular propia (tumores transmurales)
Variables que ESOFAGICO hay que considerar dentro del TX de CA

Tumor primario -Histologia Carinoma epidermoide Adenocarcinoma -Localizacion cervical toracica alta toracica media toracica distal/ cardias -Extension local/profundidad de invasion T1 A: intramucoso B: submucoso T2 Muscular propia T3 Adventicia T4 Estructuras adyacentes Estado del paciente -Bueno edad<75a comorbilidades<3 buenas pruebas de la funcion pulmonar reserva cardiaca perdida de peso <10% Nutricion: albumina serica >3.4g/dl Ausencia de disfagia -Aceptable edad>75a comorbilidades>3 malas pruebas de la funcion pulmonary sin reserva cardiaca perdida de peso >10% Nutricion: albumina serica <3.4 g/dl Disfagia Objetivos

Ganglios linfaticos -Locales Contiguos a TU primario

-Regionales A una Cuenca ganglionar de distancia del tumor primario

Metastasis distantes -Ganglios linfaticos A mas de una Cuenca ganglionar de distancia del TU primario -Organos pulmon higado otros - Sistemicas

-Curativo -Paliativo
Algoritmo de Tx de CA de esofago

Sarcoma del esofago

Los sarcomas y los carcinosarcomas son neoplasias raras que constituyen alrededor de 0.1-1.5% de todos los tumores esofagicos. Se manifiestan por disfagia.

Los tumores que se localizan en el esofago cervical o toracico alto causan sintomas de aspiracion pulmonar secundaria a obstruccion esofagica. Los tumores grandes que se forman a nivel de la bifurcacion de la traquea originan sintomas de obstruccion de vias respiratorias y sincope por compression directa del arbol traqueobronquial y el Corazon. Los sarcomas polipoides del esofago, a diferencia de los carcinomas infiltrativos, son superficiales a la muscular propia y tienen menos posibilidad de producir metastasis a los ganglios linfaticos regionales. Las leisones sarcomatosas del esofago se dividen en: y carcinomas espidermoides con celulas en huso carcinosarcoma y sarcomas reales que se originan en el tejido mesenquimatoso leiomiosarcoma, fibrosarcoma y rabdomiosarcoma. La reseccion qx es el tx de eleccion para el sarcoma polipoide. Al igual que en el caso del carcinoma, es necesario que no haya penetracion de la pared ni mestatasis a ganglios linfaticos para lograr un tx curativo.

Tumores benignos y quistes

Son relativamente raros. Los tumores benignos se dividen desde el punto de vista clinico y patologico, en: 1. aquellos que se ubican dentro de la pared muscular 2. los que se alojan en la luz del esofago. Las lesiones intramurales son tumores solidos o bien quistes y casi todas son leiomiomas consisten en mm. liso y tejido fibroso (fibromas, miomas, fibromiomas y lipomas) Las lesiones intraluminales son crecimientos polipoides o pedunculos que se originan en la submucosa y se proyectan hacia la luz cubiertos por espitelio escamoso estratificaco.Casi todos estan formados por tejido fibroso y cuentan con irrigacion abundante. y Algunos el tejido es laxo y de tipo mixoide mixoma y mixofibroma y Caontenido de colagena fibroma y Tejido adipose fibrolipoma Leiomioma y y y y y Constituyen mas de 50% de los tumores esofagicos benignos. Edad media de presentacion 38 a, 2 veces mas frecuente en hombres. 90% se localiza en los 2/3 inferiores del esofago. Tienen una forma oval caracteristica La disfagia y el dolor son las molestias mas comunes

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y y

Trago de barrio metodo mas util para demostrar la existencia de un leiomioma del esofago. Los leiomiomas se deben extirpar mediante enucleasion simple.

Quiste esofagico y y Pueden ser congenitos o adquiridos Congenitos cubiertos por epitelio columnar ciliado de tipo respiratorio, epitelio glandular de tipo gastrico, epitelio escamoso o epitelio transicional. Adquiridos se forman como resultado de la obstruccion de los conductos excretores de las glandulas esofagicas. Los quistes entericos y broncogenos son los mas comunes y se forman por anomalias y diferenciacion del tubo respiratorio inferior, el esofago y el estomago a partir del intestino anterior. Los quistes varian en cuanto a tamano de pequenos a muy grandes Son intramurales Se ubican en el tercio medio o inferior del esofago Los sintomas se asemejan al del leiomioma Extirpacion quirurgica por enucleacion es el tratamiento de eleccion.

y y

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