INFORME DE AFILIACIÓN

INFORME DE AFILIACIÓN
Resolución 310/04

(1) Tipo de trámite:

✔ Alta titular Baja titular Alta familiar Baja familiar Modificación

/ /
Mot i vo de baj a: Fecha sol i ci t ud:

Datos del titular:

N° Af i l i ado Domi ci l i o

Apel l i do( s) Local i dad

Nombr e( s) CP Pr ovi nci a

Ti po Doc. Númer o CUI L

Fecha de Naci mi ent o / / Tel éf ono

Est . Ci vi l Nac. Mai l

Or gani smo CUD

Fecha Document o
Est ado Par ent esco
Apel l i do y Nombr es Ci vi l ( 2) Sexo de Nac. Ti po Númer o Nac. CUD ( 3)

/ /

/ /

/ /

/ /

"Declaro que los datos arriba consignados son correctos. Cualquier cambio de los mismos
lo comunicaré a la brevedad ".

Observaciones

Firma del titular

Aclaración del titular

Firma por Unión Personal
(1) Se indicará el trámite que realiza. Se tomará por ALTA , el
ingreso de nuevos familiares solamente, acompañados por la
documentación que respalda el vínculo y fotocopia del último
recibo de haberes del titular. BAJA: Se debe indicar fecha y
Aclaración motivo de la misma, si es por fallecimiento adjuntar fotocopia
del Certificado de Defunción. MODIFICACIÓN: solo por cambio
de domicilio u Organismo.
(2) Estado civil: 01 Soltero, 02 Casado, 03 Separado, 04
Divorciado, 05 Viudo, 06 Unión de hecho.
Fecha
(3) Parentesco: Cónyuge/Hijo/Concubino/Padre/etc.