V1 22.Ago.

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Bogotá D.C., _____ de _____________de 20__

Ref. AUTORIZACIÓN AFILIACIÓN EPS Y AFP

Respetados Señores.

ACTIVOS S.A.S
Por medio de la presente autorizo a Empresa Usuaria ________________ Nit
860090915-9
______________________ para firmar en mi nombre y realizar todo lo relacionado
con las afiliaciones a la EPS _____________________. Y AFP
_______________________.

Agradezco su gestión para evitar demoras en el proceso de afiliación a la cual

tengo derecho como cotizante al Sistema General de Seguridad Social.

Cordialmente,

FIRMA:
________________________________________________

Nombre_________________________________________

C.C. ________________________________________

Cel. ________________________________________