SANGRADO UTERINO ANORMAL

EN LA ADOLESCENTE
Autoras:

Dra. Cecilia Zunana

Médica especialista en ginecología y Obstetricia.
Médica asistente de Ginecología Infanto Juvenil del Hospital
Garrahan.

Dra. Giselle Ponce

Médica especialista en ginecología y Obstetricia.
Médica asistente de Ginecología Infanto Juvenil del Hospital
Garrahan.

Dra. Patricia García Arrigoni

Médica Pediatra Especialista en Adolescencia, Directora
Médica Ejecutiva del Hospital Garrahan.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto 35

 ESQUEMA DE CONTENIDOS
SANGRADO UTERINO ANORMAL EN LA ADOLESCENTE

Introducción

Definiciones

Ciclo menstrual

Características del ciclo menstrual normal

Sangrado Uterino Anormal (SUA)

Etiología del sangrado uterino anormal

Abordaje inicial de adolescente con SUA

Triaje

Anamnesis

Examen físico

Exámenes complementarios

Tratamiento

Conclusiones

36 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto

 Sangrado Uterino Anormal en la Adolescente

Objetivos

• Describir el ciclo menstrual normal en la adolescente.

• Exponer las características sangrado uterino anormal y sus posibles

etiologías.

• Describir el abordaje inicial del sangrado uterino anormal.

• Explicar el tratamiento hormonal del sangrado uterino anormal según su

cuantía.

Introducción

La consulta por alteraciones del ciclo menstrual constituye un motivo

de consulta muy frecuente en la adolescencia y genera ansiedad en la
adolescente y su familia. La etiología más frecuente es la inmadurez del
eje ginecológico (hipotálamo-hipófiso-gonadal). Sin embargo, existen
múltiples causas que pueden alterar el ciclo menstrual y provocar sangrados
uterinos impredecibles, prolongados o excesivos que se conviertan en una
emergencia. Su identificación puede ser un desafío.

Los pediatras El abordaje de estas pacientes deberá ser integral, contemplando la

y hebiatras repercusión del trastorno menstrual en las esferas biológicas y psicosocial.
deberán Los pediatras y hebiatras deberán conocer las características del ciclo
conocer las menstrual normal y diferenciarlo del patológico.
características
del ciclo La identificación de los sangrados anormales y un abordaje inicial y
menstrual derivación oportuna al especialista permite evitar complicaciones de salud
normal y en el corto y largo plazo. Actualmente, tanto sociedades internacionales de
diferenciarlo ginecología como de pediatría recomiendan la inclusión en la anamnesis del
del patológico ciclo menstrual como signo vital -al igual que la temperatura, frecuencia
cardíaca y tensión arterial- a ser valorado en todas las consultas ya que
la menstruación es reflejo de la salud general de la mujer. Asimismo, se
aconseja brindar una guía orientativa sobre pautas de desarrollo puberal
y características de los ciclos menstruales en pacientes de entre 7 y 8
años.

Definiciones

Ciclo menstrual

Es el resultado de un coordinado conjunto de efectos

neuroendócrinos estimulatorios e inhibitorios que determinan la
liberación de un ovocito maduro a partir de un pool de ovocitos
primordiales. El mismo comprende una compleja interacción que
involucra el hipotálamo, hipófisis, ovario con el tracto genital.
Cuándo
suele La menarca o primera menstruación suele producirse a una edad
producirse promedio de 12,5 años (10,1- 14,9). Generalmente ocurre durante el
la estadio de Tanner mamario 3 o 4, es decir dos a tres años después de la
menarca aparición del botón mamario (estadio de Tanner mamario 2). Esto suele

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto 37

coincidir con la fase de desaceleración del pico de empuje de crecimiento
puberal.

A continuación, se ilustran los cambios hormonales cíclicos que se

producen durante el ciclo menstrual normal (Fig 1).

Figura 1: Ciclo Menstrual

FASE FOLICLUAR: OVULACIÓN MENSTRUACIÓN

Aumento de FSH con Los niveles de FASE LÚTEA: El descenso de
consiguiente aumento estrogenos producen ,
Aumento de estrógenos y
de estrogenos por retroalimentación
Progesteona y progesterona generan
Reclutamiento folicular positiva , aumento de la falta de soprte
estrogenos que
LH que desencadena la endometrial con
Proliferación generan endometrio
ovulación y posterior consiguiente
endometrial secretor.
formacion del cuerpo descamación
lúteo.

Fuente: Adaptación Arch. Argent Pediatr. 2010;108(4):363-369.

El ciclo suele dividirse en 2 fases: Las dos

fases
• folicular, que se extiende desde el primer día de la menstruación hasta del
el pico de LH que precede a la ovulación y ciclo
• lútea que comienza con el pico de LH y finaliza con la menstruación menstrual
siguiente.

Habitualmente el ciclo menstrual de la mujer adulta dura entre 28 y

35 días, con 14 a 21 días de fase folicular y 14 de fase lútea. El ciclo
menstrual en las adolescentes se considera normal entre los 21 y 45
días.

Figura 2: Esquema Ciclo Menstrual en los distintos niveles.

Referencia: Fox Stuart I. Reproducción humana. Fisiología humana. 2017

38 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto

 Los cambios en el intervalo intermenstrual se deben fundamentalmente
a cambios en la fase folicular.

En el primer año post-menarca entre 55 y 82% de los ciclos son

anovulatorios. Cuando más tardía es la menarca, mayor es el tiempo que
tardan en regularizarse los ciclos. Al tercer año, de edad ginecológica, 50%
de los ciclos son anovulatorios con entre un 60-80% de ciclos regulares.

A los cinco años post-menarca solo 10 a 20% son anovulatorios. En

estos casos, el folículo crece produciendo estrógenos que inducen la
proliferación endometrial, pero dado que no se produce ovulación y por
ende no aumentan los niveles de progesterona, el endometrio no sufre
la trasformación a fase secretora. Entonces cuando el folículo involuciona
y disminuyen los estrógenos, se disgrega el endometrio en forma
incompleta y ocasiona un sangrado irregular y eventualmente abundante,
con potencial riesgo para la adolescente.

Características del ciclo menstrual normal.

Se pueden Se deberán considerar 3 aspectos: DURACIÓN, INTERVALO Y VOLUMEN.

considerar
3 aspectos Tabla 1: Características del ciclo menstrual normal

Duración 3 a 7 días. Promedio: 4

Intervalo 21 a 45 días
Volumen 30 a 80 ml
3 a 6 toallitas o tampones por día
Wilkinson J P J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010 Dec;23(6 Suppl):S22-30

Es importante recalcar que los intervalos se cuentan desde primer día

de la menstruación a primer día del ciclo siguiente.

El volumen es el aspecto más difícil de valorar. Se considera

hemorragia aguda al cambio de más de 6 toallitas llenas por día, más
de 1 a 2 toallitas/tampón en una hora, manchar la sábana, la presencia de
coágulos de más de 1 cm o aquel que dure más de 7 días. Asimismo, se
describe como pérdida excesiva a aquella que interfiere con la calidad de
vida de la mujer. Sin embargo, la anamnesis no siempre permite estimar
si el sangrado es anómalo o no. Por tal motivo, a fin de tener un parámetro
objetivo, se recomienda realizar un hemograma para evaluar el nivel de
hemoglobina en cualquier paciente con posible sangrado. Deberemos
tener presente que el sangrado irregular y abundante puede afectar de
manera importante la calidad de vida, provocando ausentismo escolar,
falta en la participación de actividades sociales o deportivas, entre otros.

Es fundamental instruir a las adolescentes para la confección de un

calendario para valorar las alteraciones de este. En la actualidad existen
diversas aplicaciones disponibles para teléfonos celulares.

Sangrado Uterino Anormal (SUA)

Se define como Sangrado Uterino Anormal a cualquier cambio en

el patrón de sangrado normal e incluye cambios que se describen a
continuación. La terminología actual fue acuñada en 2011 por la Federación
Internacional de Obstetricia y Ginecología. La misma sugiere el uso de
términos más simples y descriptivos.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto 39

 Tabla 2. Alteraciones del ciclo menstrual normal
VOLUMEN (ml) FRECUENCIA (días) DURACIÓN OTROS
Asociadas a Relacionada con la (días)
alteraciones en maduración del folículo, la
miometrio, ovulación, la función y Mismos factores que
endometrio o duración del cuerpo lúteo determinan la cantidad
hemostasia
Abundante Frecuente Prolongada Intermenstrual
(hipermenorrea) (polimenorrea) (menometrorragia)
>80 < 21 >8
Normal Normal Normal Postcoital
30-80 21-45 2-7
Escaso Infrecuente Acortada Otros
(hipomenorrea) (oligomenorrea) <2
<30 >45
SI es > a 90: ausente
(Amenorrea)
Referencia: Adaptación Best Pract Res Clin ObstetGynaecol. 2007 Dec;21(6):891-903

Etiología del sangrado uterino anormal

Las causas de sangrados anómalos en adolescentes pueden diferenciarse Causas de

en dos grandes grupos: sangrados
anómalos
• disfuncionales 80 a 90% y

• orgánicas 10 a 20%

La etiología más frecuente de SUA en las adolescentes durante los 2

a 3 primeros años post- menarca es la inmadurez del eje hipotálamo-
hipófiso-gonadal (disfuncional) que se asocia a un alto porcentaje de
ciclos anovulatorios. Es importante aclarar que no se requiere valoración
con laboratorio para confirmar la anovulación.

Sin embargo, deben considerarse otras causas como los desórdenes

hemorragíparos, el embarazo y otras patologías que cursan con
irregularidades menstruales como el síndrome metabólico, la poliquistosis
ovárica (PCO), trastornos de conducta alimentaria, cambios en el peso,
atletismo de competición, enfermedades crónicas, estrés y trastornos
endocrinológicos.

40 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto

 Tabla 3: Causas de SUA

Endocrinopatías: Anovulación, Poliquistosis ovárica (PCO), Sme.

Metabólico, Alt. Tiroidea, otras.

Desórdenes Hemorragíparos: Enf. Von Willebrand, Alt. Plaquetaria

hereditaria o adquirida, Alt. de otros factores de coagulación (fact.
Vit-K dependientes, Factor V, fibrinógeno).

Embarazo: Aborto, Ortotópico, Embarazo Ectópico, Enf.

Trofoblástica.

Infecciones: Cervicitis, Endometritis.

Uterino: Mioma, DIU, Pólipo, Cáncer.

Medicación: Ac. Inyectable trimestral, Anticoagulación,

Espironolactona, otras.

Otras: Traumatismo, Cuerpo extraño, Cáncer de vagina.

Referencia: Adaptación J Pediatr Adolesc Gynecol (2010) 23: S22eS30

En el caso de patología orgánica, puede tratarse de enfermedad

en el tracto genital o bien a patología sistémica. Existe una regla
mnemotécnica práctica descripta por la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) para recordar este grupo: PALM COEIN
(ver figura 2).

Otra etiología a tener en cuenta son los síndromes hemorragíparos,

cuya prevalencia varía entre 7 y 48% de las adolescentes con sangrado
menstrual abundante. En aquellas adolescentes con sangrados abundan-
tes desde la menarca, asociados a otras manifestaciones hemorrágicas
y/o a antecedentes familiares de sangrado o bien que presenten anemia
moderada/severa o que requieran hospitalización y/o que resulten refrac-
tarias al tratamiento, se debería realizar una evaluación hematológica.
Esto permitirá descartar: trombocitopenias adquiridas secundarias a
defectos inmunológicos o a fallo medular; trombocitopenias hereditarias;
trombocitopatías hereditarias o adquiridas (asociadas a drogas);
deficiencias de factores de la coagulación (ver TABLA 2).

Con una anamnesis completa, se puede descartar la causa iatrogénica

como anticonceptivos o anticoagulantes.

Otro diagnóstico diferencial son las infecciones de transmisión

sexual como la Chlamydia y tricomonas que vuelven el cuello friable y
suelen cursar con dispareunia y sangrado postcoital.

A pesar de su baja frecuencia deberá considerarse la posibilidad de

patología tumoral como sarcomas y carcinomas del tracto genital.

Es fundamental realizar en forma sistemática, un minucioso examen

físico. Mediante el mismo se podrán descartar traumatismos que pueden
deberse a caídas, abuso sexual o bien por cuerpos extraños.

La FIGO en 2011 propuso a modo de regla mnemotécnica el acrónimo

PALM COEIN para la clasificación etiológica de los sangrados uterinos
anormales. (Fig. 2)

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto 41

 Figura 2

Referencia: Obstet. Gynecol. 2012;120(1):197

Es decir que esta clasificación divide en 2 tipos de causas:

Tabla 4
ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES
Pólipos Coagulopatía
Adenomiosis Disfunción ovárica
Miomas Endometrial
Malignidad e hiperplasia Iatrogénica
Sin clasificar
Referencia: Obstet Gynecol. 2012;120(1):197

IMPORTANTE: se deberá recordar que no todo sangrado genital será

de origen uterino, por lo que es menester la valoración de todo el
tracto genital inferior (cérvix, vagina, vulva) así como también del
tracto gastrointestinal y urinario.

Abordaje inicial de adolescente con SUA

El abordaje debería ser integral, comenzando con un triaje en evaluar

la estabilidad hemodinámica de la paciente y descartar embarazo. Se
deberá realizar una anamnesis y un examen físico completos que incluya
la valoración de genitales externos. Para esto último es conveniente
preguntar a la paciente si prefiere que el mismo sea realizado en privado,
solicitando al familiar que aguarde fuera del consultorio.

Como se mencionó previamente la causa más frecuente de sangrados

anormales en la adolescente es de origen disfuncional, caracterizados por
sangrados irregulares y excesivos a las que no se puede atribuir etiología
específica.

42 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto

 1 ) Triage

Evaluar estabilidad hemodinámica y descartar embarazo

• Si estuviera INESTABLE, se deberá transferir a un centro de

emergencia para estabilizar y hospitalizar. Se recomienda realizar los
principios básicos de resucitación aguda con reposición de fluidos con
cristaloides y hemoderivados en caso de ser necesarios. Previo a la
administración de estrógenos, se sugiere obtención de muestra para
valorar desórdenes de la coagulación. (ver criterios de internación más
adelante)

• Si estuviera ESTABLE, el manejo puede ser ambulatorio.

Se sugiere realizar PRUEBA DE EMBARAZO en TODA ADOLESCENTE

con SUA a pesar de su historia sexual ya que las mismas pueden negarse a
discutir su actividad sexual por diversas razones entre ellas la anamnesis
frente al familiar o por profesionales que no son su médico de cabecera.

En caso de ser positiva (orina o sangre) se sugiere realizar subunidad

BHCG cuantitativa y ecografía obstétrica. El objetivo es determinar si se
trata de un embarazo ortotópico o ectópico y la viabilidad de este para
decidir conducta a seguir. En todos los casos se derivará a especialista en
ginecología u obstetricia.

IMPORTANTE: Si el valor de subunidad BHCG fuera inferior a 1500

UI aproximadamente, dependiendo del equipo y la destreza del
operador, es posible que la ecografía no evidencie la gestación, por
lo que se recomienda la realización de dosaje seriado a las 48 horas
y derivación al especialista.

2) Anamnesis.

Es fundamental recordar que, en caso de ser adolescente, parte de

la entrevista deberá obtenerse a solas con la paciente, asegurando
confidencialidad y privacidad.

Se sugiere recabar datos de:

• Patrón de sangrado, historia menstrual (edad de menarca,

síntomas asociados). Se sugiere preguntar en forma dirigida sobre
la cantidad de paños que se cambia por día y si los mismos están
llenos o no. Si expulsa coágulos y su tamaño. Muchas veces resulta
dificultosa la valoración por lo que se han confeccionado cuadros de
valoración pictórica cuyo uso no está validado para adolescentes. Se
deberá mantener presente que la historia de hemorragia coincidente
con la menarca es altamente sugestiva de trastornos de la hemostasia.
De cualquier modo, la valoración de cada paciente puede ser subjetiva
por lo que se sugiere dosaje de hemoglobina como parámetro objetivo

• Historia sexual: siempre a solas con la paciente. Inicio de relaciones

sexuales Se preguntará sobre el género de la pareja, método de
protección para infecciones de transmisión sexual (ITS), uso de método
anticonceptivo, número de parejas sexuales, cambio de pareja sexual
reciente, antecedente de ITS, embarazos, situaciones de abuso sexual.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto 43

• Antecedentes médicos personales: enfermedades sistémicas,
hematológicas, renales, etc.

• Uso de medicación: se recomienda preguntar específicamente por

anticonceptivos orales, ya que muchas veces las pacientes no lo
consideran medicación y omiten decirlo. Es importante preguntar sobre
uso de antiinflamatorios no esteroides, anticoagulantes, aspirina u otros
antiagregantes, espironolactona, etc.

• Hábitos: actividad física, consumo de sustancias como cigarrillo o

alcohol.

• Antecedentes familiares: trastornos hemorragíparos y/o trombóticos.

• Otros aspectos de la salud: cambios de peso (asociados a

hipotiroidismo trastornos de la conducta alimentaria), astenia (asociado
a anemia), hirsutismo, acné (frecuentemente presentes en el síndrome
de ovario poliquístico), cefalea, cambios visuales, galactorrea (asociados
a prolactinoma).

3) Examen físico

General

• Signos vitales, con presencia de ortostatismo.

• Antropometría.

• Es fundamental constatar el estadio de Tanner mamario y de vello

pubiano ya que estadios prepuberales deben alertar sobre otras causas
de sangrado genital como infecciones, traumatismo, abuso sexual
infantil y tumores entre otros. (ver capítulo correspondiente).

• Presencia de equimosis o sangrados anormales que sugieran trastornos

de la coagulación.

• Palpación abdominal, en busca de embarazos o masas anexiales o

uterinas.

Genitales externos

Permite descartar lesiones. Se sugiere realizar maniobra de Capraro o

de tracción lateral de labios con el fin de evidenciar la región interlabial,
introito y conformación himenal y cuantía de sangrado y descartar
traumatismos que sean o no postcoitales. Asimismo, se evalúa la uretra.
Se sugiere la valoración de la región perianal como potencial origen de
sangrados como diagnóstico diferencial.

• Si la adolescente hubiera iniciado la actividad coital se sugiere la

colocación de un espéculo para evaluar vagina y cérvix y presencia de
lesiones por ITS.

44 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto

 4) Exámenes complementarios

Laboratorio

• TEST DE EMBARAZO (se sugiere realizar, aunque niegue IRS).

• Hemograma con recuento plaquetario.

• Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activado

(TTPA)y fibrinógeno.

• TSH y T4 libre según clínica o sospecha por antecedentes.

• Grupo y factor por eventual requerimiento de transfusiones

Ecografía ginecológica

• No se recomienda de rutina en el abordaje inicial a menos que el examen

físico sea limitado o bien se encontrara al útero aumentado de tamaño.
Asimismo, cuando se sospechara causa anotómica o embarazo.

Se recomienda derivación a hematología a aquellas pacientes que

presenten alta sospecha de trastorno hematológico, o que continúen con
sangrado excesivo sin otras alteraciones del laboratorio o refractarias al
tratamiento.

En la siguiente tabla se listan indicadores de sospecha de trastornos

de coagulación que deberán ser evaluados en forma dirigida durante la
anamnesis.

Indicadores Tabla 5 Indicadores de sospecha de trastornos de coagulación

de sospecha
de trastornos • Menstruaciones abundantes con coágulos de más de 3 cm, cambio
de cada hora, más de 7 días de duración del sangrado o interferencia
coagulación con sus actividades.

• Epistaxis bilateral que dure más de 10 minutos especialmente si

requiere cauterización, con frecuencia 1-2/mes.

• Presencia de hematomas fáciles (1-2/mes, 2cm en ausencia de

traumatismo o mayores a 5 cm).

• Gingivorragia frecuente.

• Historia de anemia ferropénica.

• Historia de sangrados prolongados ante cirugías, dentales u eventos

obstétricos.

• Antecedentes familiares de coagulopatía hemorrágica como:

enfermedad de Von Willebrand, déficit de factores de la coagulación,
alteración de la función plaquetaria o fibrinógeno.

Adaptado: Obstet Gynecol 2013; 121:891–6 y J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008

Feb;21(1):27-30.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto 45

 Tratamiento

El manejo del SUA en la adolescente debe ser individualizado y basado en El manejo del
las etiologías más prevalentes. No existe consenso sobre cuál es el mejor SUA en la
tratamiento. El abordaje deberá ser rápido, con los medios disponibles, adolescente
considerando las contraindicaciones estrógenos (ver cuadro) y previniendo debe ser
la aparición de recidivas. Asimismo, se deberá contemplar la repercusión individualizado
del trastorno en la vida de la paciente y su entorno. y basado en
las etiologías
Los objetivos del tratamiento serán: más
prevalentes
• Compensar su estado hemodinámico.

• Cohibir el sangrado: para lo cual se utilizan los estrógenos

generan una proliferación endometrial rápida y homogénea. Los
progestágenos inducen la estabilidad endometrial y su atrofia.

• Tratar la anemia.

• Mejorar el estado general.

• Restituir el ciclo bifásico para prevenir recidivas.

El tratamiento será fundamentalmente médico con medicación hormonal

y no hormonal y excepcionalmente quirúrgico para este grupo etario.

Para la elección del tipo de tratamiento a realizar, se podrá en forma

esquemática clasificar los sangrados en:

Tabla 6: Clasificación de los sangrados, Leve, Moderado y Grave

Clasificación Definición Clasificación

Grave Sangrado muy • Considerar transfusión sanguínea

abundante según estado hemodinámico.

Hb inferiores a 9 • Medidas de sostén hemodinámico.

g/dl
• Estrógenos y Progesterona no
Hto. inferior a anticonceptivos: Caproato de
27% hidroxiprogesterona 250 mg +
benzoato de estradiol 10 mg
(intramuscular) 1 dosis. Continuar
con terapia hormonal oral no
anticonceptiva o anticonceptivos
orales en dosis decrecientes por
mínimo de 21 días.

• Si presentara contraindicación a
estrógenos se sugiere realizar
balance de riesgos y beneficios ya
que los progestágenos solos pueden
demorar en actuar y se dispone a
este fin sólo medicación por vía oral.

46 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto

 Moderado Sangrado de • Terapia combinada con estrógenos y
>10 días progestágenos no anticonceptivos:
Cambio de 6 pa- en dosis decrecientes o bien como
ños llenos/día anticonceptivos orales
(estinilestradiol con levonorgestrel
Hb 9-11 g/dl o acetato de noretisterona) por un
mínimo de 21 días.
Hto. 27-33%
• Si tuviere CI a estrógenos, proges-
No compro- tágenos solos.
mete la vida de
la paciente

Leve Sangrado de • Expectante con control periódico,

menos de 10 volver a citar a la paciente, explican-
días de evolu- do pautas de alarma y tranquilizando
ción a la paciente y su familia.

hb mayor de 11 • Progestágenos Cíclicos en la segunda

G/dl mitad del ciclo.

Hto. entre • Terapia combinada en forma de

33- 36% anticonceptivo o bien hormonal no
anticonceptivo 21 días al mes.
Más de 2 ciclos
acortados • AINES, especialmente en caso de
ciclos ovulatorios y regulares.
Referencias: Emans S. Fisiología de la Pubertad. Ginecología en la infancia y en la
adolescencia. 6 Ed. (2012). P 100-114. Giurgiovich A Ginecología Infanto Juvenil. Un
abordaje interdisciplinario. 1ª ed. (2015) p.155-164. Wilkinson JP. Management of abnormal
uterine bleeding in adolescents J Pediatr Adolesc Gynecol.2010 Dec;23(6 Suppl):S22-30.
Deligeoroglou E. Menstrual disturbances in puberty. Best Pract Res Clin ObstetGynaecol.
2010 Apr;24(2):157-71.

Los criterios Los criterios que determinarán la internación son:

que
determinarán • Presencia de hipotensión u ortostastismo.
la internación
• Sangrado muy abundante.

• Anemia severa son niveles de hematocrito inferiores a 25% o

hemoglobina menor a 8 gr/dl. Este punto a nuestro juicio es orientativo
ya que muchas veces dependerá del criterio clínico del equipo tratante.

• Trastornos de la coagulación severos o de difícil manejo o sin respuesta

a tratamiento inicial.

• Evaluar criterios sociales:

◦ Familia poco fiable, con poca pauta de alarma.

◦ Domicilio alejado del centro de salud o difícil acceso a centro de
salud.
◦ Antecedente o sospecha de mala adherencia a otros tratamientos
médicos.

• Ante el requerimiento, transfusiones.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto 47

 Contraindicación para uso de estrógenos

Historia personal de trombosis o accidente cerebrovascular

Enfermedad tromboembólica o factores de riesgo

(mutaciones trombogénicas)

Hipertensión no controlada

Migraña con aura

Enfermedad coronaria / vascular

Enfermedad Hepática severa

Antecedente personal de cáncer de mama

Cirugía mayor con inmovilización prolongada

Diabetes con neuropatía, retinopatías, nefropatía

Trasplante de órgano sólido complicado

CI. relativa: enfermedades autoinmunes: LES

Fuente: Métodos Anticonceptivos. Guía Práctica para profesionales de la salud. Ministerio

Salud Argentina 2014.

Es importante explicar que ante la suspensión de cualquier esquema

hormonal la paciente presentará sangrado por deprivación.

Si la paciente consultara por sangrado mientras se encuentra recibiendo

medicación hormonal, deberá interrogarse sobre olvido en las tomas o
suspensión de este y derivar a especialista para ajustar esquema.

Para los casos de sangrados moderado o severo, una vez superado el

episodio agudo se indicará tratamiento por especialista con anticonceptivos
o progestágenos cíclicos por 3 a 6 meses para regularizar los ciclos, prevenir
recidivas y la recuperación de la anemia. A su vez podrán utilizarse para
la prevención de recidivas los progestágenos en forma cíclica, en ciclos
de 10 a 21 días.

En caso de anemias importantes, suele sugerirse el uso de anticonceptivos

en rango extendido, es decir sin placebo o descanso por 3 ciclos.

En todos los casos en donde se constate anemia, y con el fin de mejorar

el estado general, se sugieren dietas ricas en hierro y proteínas y eventual
ferroterapia. Debe asegurarse mantener las reservas de hierro. Lo habitual
es que las pacientes requieran varios meses de suplemento para reponer
sus reservas.

En el caso de pacientes con déficit de factores de coagulación, el

hematólogo deberá valorar su reposición, así como el uso de desmopresina.

Otra estrategia de primera línea, solo para pacientes que ya han

48 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto

 Sistema iniciado la actividad sexual, es la utilización de un sistema de liberación
de intrauterino SIU (Mirena/Blusiri®).
liberación
intrauterino Es un dispositivo intrauterino (DIU) medicado con un progestágeno
SIU (levonorgestrel) que ejerce efectos anticonceptivos combinados, ya que
hace más espeso el moco cervical e inhibe la motilidad y función de
los espermatozoides dentro del útero y las trompas de Falopio, lo cual
previene el embarazo en forma reversible. En algunas mujeres se inhibe
la ovulación. Asimismo, evita que el endometrio responda al estradiol
circulante, independientemente de la función ovárica y es gracias a
esta supresión endometrial que logra una menor pérdida sanguínea
menstrual y previene la hiperplasia endometrial. Se trata de un método
anticonceptivo reversible de larga duración (LARCS). El Colegio Americano
de Ginecología y Obstetricia recomienda que el "SIU sea considerado
opción de primera línea en adolescentes tanto en nulíparas como
en mujeres con hijos".

Los análogos de GnRH para la inhibición de ciclos menstruales NO se

utilizan para el manejo AGUDO de sangrado abundante por su fase agonista
inicial. Su uso deberá reservarse para paciente en situaciones especiales,
por ejemplo, bajo tratamiento onco-hematológico o plaquetopenias severas
o en caso de anemias muy severas cuando se estudie la causa. Su función
es inhibir la producción de hormona liberadora de gonadotrofinas a nivel
hipotalámico por lo que produce un hipogonadismo hipogonadotrófico e
hipoestrógénico (similar a la mujer menopáusica) pero reversible. Se
deberá recordar que administrados solos, pueden exacerbar sangrado por
la liberación inicial de gonadotrofinas ya formadas por lo que se sugiere
terapia con progestágeno por 10 días subsiguientes a la primera.

Para las mujeres que reciben anticoagulación las opciones son

progestágenos, acetato de leuprolide o bien SIU si hubiera iniciado
relaciones sexuales.

Para el manejo de sangrados abundantes que se producen durante

la menstruación, con ciclos ovulatorios y regulares, puede aplicarse
AINES tratamiento no hormonal con AINES que además alivian la dismenorrea.
Estas medicaciones se contraindican en alteraciones plaquetarias.

Ácido Otra alternativa es uso de ácido tranexámico, agente antifibrinolítico

tranexámico que disminuye la pérdida menstrual sin reducir o regularizar el ciclo; el
mismo se contraindica en pacientes con antecedentes o riesgo elevado
de enfermedad tromboembólica. Estos esquemas pueden combinarse con
otros. Las ventajas son: la formulación oral, su administración únicamente
durante las menstruaciones y su efecto rápido.

Los esquemas sugeridos a utilizarse durante los primeros 5 días del

ciclo son:

• Ácido mefenámico 500 mg cada 8 horas.

• Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas.

• Naproxeno sódico 550 mg inicial, luego 275 mg cada 6 horas.

• Ácido Tranexámico 1 gr 2-3 veces/día por 5 días.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año quinto 49

 Conclusiones:

• La variabilidad de los trastornos menstruales es normal como parte del

proceso madurativo del eje femenino, pero puede eventualmente poner
en riesgo a la adolescente o ser el primer signo de alguna enfermedad.

• La/El pediatra que atiende pacientes adolescentes debe incluir siempre

en la anamnesis: la edad de menarca, características de los ciclos
menstruales, FUM, inicio de relaciones sexuales y método anticonceptivo.

• Se recomienda que el abordaje de la consulta de la adolescente sea

integral asegurando confidencialidad y privacidad en particular en lo
que respecta a la discusión de su sexualidad y el examen de genitales.

• Es fundamental que el pediatra conozca las variaciones de los ciclos

menstruales fisiológicos para poder detectar las patológicas, que deberán
ser abordadas rápidamente. El manejo inicial podrá ser indicado por el
pediatra con los medios disponibles y la derivación deberá ser pronta al
especialista.

• Se sugiere en forma sistemática descartar embarazo aun cuando niegue

inicio de relaciones sexuales.

• A pesar de que la mayoría son disfuncionales por inmadurez HHG,

deberemos considerar entre las posibles etiologías los desórdenes de
coagulación por su elevada prevalencia.

• El tratamiento del SUA AGUDO debe ser dirigido en el momento de la

consulta considerando contraindicaciones y riesgo tromboembolismo de
los estrógenos para lo cual, se utilizará de primera línea combinación de
Estrógenos y Progesterona en forma intramuscular u oral. Se recomienda
derivar al especialista para prevención de recidivas y seguimiento.

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