Proyecto:

Marca: Equipo: Código: Fecha:

Modelo:

BUENO: B MALO: M NO APLICA: N/A NO CORRESPONDE: N/C

Descripcion CONDICION OBSERVACIONES
ESTADO DEL MOTOR
NIVEL DE ACEITE MOTOR ESTANQUE DE
COMBUSTIBLE PROTECCION POLEA
BARRA DE MANDO

     L
      A MANDOS DIRECCIONALES
      R
      E MARCHA DE AVANCE
      N
      E
      G MARCHA DE RETROCESO
RUIDOS ANORMALES PINTURA GENERAL
CUBIERTA PROTECTORA ACELERADOR
PIOLA ACELERADOR

Observaciones :

Revisado po r: Aprobado po r:

Cargo : Cargo

Firma : Firma :