CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ……………………………………………………………………………………..
identificado(a) con DNI ……………………………………… acepto participar como voluntaria
para la aplicación de un Test para el tamizaje de posibles apraxias motoras efectuado por un
equipo de estudiantes de la Universidad Tecnológica del Perú, como parte de su desarrollo
profesional en el curso Bases Biológicas del Comportamiento Humano bajo el
seudónimo/iniciales ……………………………………….

Soy consciente que se me proporcionó la información necesaria para comprender el propósito

de la evaluación, así como la responsabilidad y confidencialidad del manejo de la información
que proporcionaré al igual del uso de las imágenes necesarias para la constatación de la
actividad.

Lima, ….., de junio del 2022

FIRMA Y DNI

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EQUIPO EVALUADOR
Yo, ROSALY BETSY SEGUIL SALINA identificado(a) con DNI
……………………………………… como representante del equipo de evaluación para la
aplicación de un Test para el tamizaje de posibles apraxias motoras, declaro haber informado
totalmente al voluntario (a) sobre las actividades a desarrollarse como parte de la actividad
mencionada.

Lima, ….., de junio del 2022

FIRMA Y DNI