SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONOMICO DE INCAPACIDADES Y

LICENCIAS

SOLICITUD DE PAGO DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS

DATOS GENERALES
Nombre persona de contacto Dirección empresa o usuario
MARIA ALEJANDRA PRADA ROCHA CALLE 1 N. 8A-27
Teléfono celular/ fijo de
Nombre de la empresa NIT de la empresa contacto

ECOGLOBAL SURVEYING LTDA 900406584-8 3123629896

Tipo de Registre el N° certificado de
documento de la incapacidad o licencia motivo del Número de documento de
empresa NIT de la empresa cobro identificación del usuario
NIT 900406584-8 57245936 1056800999

INFORMACIÓN IMPORTANTE
• Se deben relacionar únicamente los certificados que ya tengan un número de autorización emitido por la EPS Sanitas durante
el proceso de transcripción.
• Si la incapacidad o licencia aun no ha sido radicada para transcripción, dicho trámite debe realizarse antes de diligenciar ésta
planilla
• Remita esta planilla únicamente al correo electrónico reconocimientoeconomico@colsanitas.com
• Los certificados que correspondan a incapacidades iniciales de 1 a 2 días (a cargo del empleador) o aquellos cuyo origen
corresponda a un Riesgo Laboral NO deben relacionarse en esta Planilla
•Los certificados cuyo estado sea "Rechazado" NO deben relacionarse en esta Planilla ya que no son autorizados para pago.
TO ECONOMICO DE INCAPACIDADES Y
CENCIAS

Y/O LICENCIAS

Ciudad
CAJICA

Correo electrónico corporativo

ghumana.ecoglobal@gmail.com
Nombres y apellidos del usuario incapacitado
o en licencia
JHON JAIRO SANCHEZ SANCHEZ

de autorización emitido por la EPS Sanitas durante

ámite debe realizarse antes de diligenciar ésta

o@colsanitas.com
go del empleador) o aquellos cuyo origen

Planilla ya que no son autorizados para pago.