ESTUDIO SOCIOECONOMICO

No. De Expediente: ____________

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente:
_____________________________________________________________________________________
Diagnóstico:
_____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________ Edad: _____ Meses: __________
Sexo: _____________ Estado Civil: _______________ Escolaridad: ________________________
Nombre del padre o tutor:
_____________________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________ Celular: ______________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________
Municipio: ____________________________ C.P: _________________
2. SALUD
El paciente toma medicamentos: Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ___________________________________
El paciente es derechohabiente de alguna institución de salud: IMSS ___ ISSSTE ___ DIF ____ ISSEMYM
____ OTRA (Especifique) ________________________________________
¿Ha padecido enfermedades graves, operaciones u hospitalizaciones? ______________________
¿Cuáles? ____________________________________________________________________________
El paciente padece alguna enfermedad crónica: _____ ¿Cuáles? ___________________________
3. ESTRUCTURA FAMILIAR
¿Cuántas personas viven dentro del domicilio? ___________________________________________
Nombre Parentesco Edad Ocupación Escolaridad Edo. Civil

4. CONDICIONES ECONÓMICAS

Trabajo Social
 Nombre Ingresos Egresos

TOTAL:
Además del ingreso mensual recibe otro tipo de ingreso económico: Si ( ) No ( )
¿Cuál? _____________________________________________________________________________
5. VIVIENDA, BIENES Y SERVICIOS
Tipo de vivienda: Propia _____________ Rentada ______________ Prestada ______________
Mobiliario

Computadora
Refrigerador

Videojuegos
microondas

Consola de

Automóvil
Radio y/o
Horno de
Comedor

Lavadora

Estéreo
Ropero
Closets
Camas
Estufa

DVD
Sala
TV

SI
NO

Servicios
Zonas recreativas

Supermercados
Recolección de
Pavimentación
Agua Potable

Alumbrado

Transporte

Vigilancia

Escuelas
Drenaje

Publico

basura
Luz

SI
NO

Fecha de aplicación: _________________________

____________________________ _______________________________

Nombre y firma del entrevistado Nombre y firma del Trabajador Social

Trabajo Social